医院委托书

医院委托书用于授权特定人员处理相关事务，确保信息传递和决策的顺利进行，是否能有效提升工作效率呢？下面由阿拉题库网友分享的“医院委托书”，供大家学习参考，希望大家喜欢。

医院委托书 篇1：

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码：住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于___年___月___日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由___作为我的'代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印）

___年___月___日

受托人签名： （手印）

___年___月___日

医院委托书 篇2：

委托人（患者本人）：x性别x年龄

有效证件号码：住址：

受托人：x性别x年龄x联系电话：

有效证件号码：住址：x与患者关系：x□配偶x□子女x□父母□其他近亲属x□同事x□朋友x□

其他

本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由x作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的'签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：x（手印）x年xx月xx日

受托人签名：x（手印）年xx月xx日

医院委托书 篇3：

姓名：xxx

性别：xxx

年龄：xxx

住院号：xxx

委托人(患者本人)：xxx

性别：xxx

年龄：xxxx

有效证件号码：xxxxxxxxxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxx

被委托人：xxx

性别：xxx

年龄：xxx

联系电话：xxxxxxxxxxxxxx

有效证件号码：xxxxxxxxxxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxxx

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由xxx作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的.签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：xxx(或手印)

xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

受托人签名：xxx(或手印)

xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

医师签名：xxxx

谈话地点：xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

医院委托书 篇4：

xxx药业有限公司：

现委托我院，身份证号xxxxxx：，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。

法人身份证复印件代理人身份证复印件

企业签章：

法人签章：

签发日期：xxx年xx月xx日

医院委托书 篇5：

委托人：

性别：

年龄：

联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的.签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：(或手印)xxxx年xx月xx日

受托人签名：(或手印)xxxx年xx月xx日

医师签名：xxxx

xxxx年xx月xx日

医院委托书 篇6：

现委托我院x，身份证号：x，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：x年xx月xx日起至x年xx月xx日止。

法人身份证复印件x代理人身份证复印件

xxxx医院

20xx年xxx月xxx日

医院委托书 篇7：

现委托我院 ，身份证号： ，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。

法人身份证复印件 代理人身份证复印件

xxxx医院

20xx年xx 月 xx日

医院委托书 篇8：

姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

客户(患者本人)：______性别：______年龄：________

有效证件号：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性别：______年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号：______________________

住址：_______________________________

与病人的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______因病住院。在住院期间，我郑重委托所有关于疾病的通知和诊断和治疗过程中需要签署的知情同意书______作为我的代理人，在住院期间行使知情同意权，并履行相应的.签字程序，全权代表我签字，被委托人的签字视为我的签字。

受托人签署同意书后的后果由患者自行承担。

患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书 篇9：

患者姓名：XXX

性别：X

年龄：X

病历号：

委托人（患者本人）：

性别：

年龄：

有效证件号码：

住址：

受托人：

性别：

年龄：

联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于20xx年X月X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）

20xx年X月X日

受托人签名：（手印）

20xx年X月X日

医院委托书 篇10：

患者姓名：______；

性别：__；

年龄：__；

病历号：______

委托人(患者本人)： 年龄

受托人： 年龄 联系电话： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属

□同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的`签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

委托人姓名(新生儿母亲)：

有效身份证件类别： 有效身份证号码：

联系电话：

受委托人姓名：

有效身份证件类别： 有效身份证号码：

联系电话：

委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地)分娩，特授权委托 (受理人姓名)办理

(新生儿姓名)的《出生医学证明》 。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人签： 受委托人签：

年 月 日 年 月 日