整形美容外科手术协议书【实用3篇】

整形美容外科手术协议书明确手术目的、风险、术后护理及费用，确保患者知情同意，维护双方权益。下面是阿拉网友整理编辑的整形美容外科手术协议书相关范文，供大家学习参考，喜欢就分享给朋友吧！

整形美容外科手术协议书 篇1

姓名：性别：年龄：

电话：住址：

手术名称：日期：

（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）

（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：

医生签字

整形美容外科手术协议书 篇2

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

籍贯______________________ 住址_________________________

1.有无拔牙史（有 无）

2.有无药物及麻醉过敏史（有 无）

3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）

5.是否处于月经期或妊 娠期（是 否）

6.是否空腹（是 否）

7.是否急性炎症期（是 否）

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，

4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2－3月需镶假牙。

__________口腔科

整形美容外科手术协议书 篇3

一、我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

二、医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、_____、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。

三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

2.心脏病

3.高血压：高于180/100mmhg

4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

四、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1.牙折断

2.牙槽骨折断

3.上颌结节折断

4.邻牙或对合牙折断或损伤

5.下颌骨折断

6.颞下颌关节脱位

7.牙根进入上颌窦

8.出血

9.牙龈损伤

10.下唇损伤

11.下颌管损伤

12.颏神经损伤

13.舌神经损伤

14.舌及口底损伤

15.上颌窦底穿孔

16.拔牙术后疼痛

17.拔牙术后感染

18.干槽症

19.颞下颌关节炎

20.张口受限

21.皮下气肿

五、同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

六、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1.所咬棉卷在30分钟后取出。

2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________。

七、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

八、有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从_____或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

九、对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、_________线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

十、我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

十一、拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

病人(签字)：_________证人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________