医保监管工作总结范文集聚【参考4篇】
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医保监管工作总结【第一篇】
为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：
一、工作落实情况
(一)成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。
(二)制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于20xx年4月27日印发了《20xx年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
(三)开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《20xx年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》;三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果;四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
(四)严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户;二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况
截至目前，阜南县医保局20xx年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金? 元，协议处理 元，合计追回金额 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
(一)自查自纠。20xx打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额元。
(二)对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。20xx年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。
(1)进驻式打击欺诈骗保检查。20xx年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额元。
(2)日常性打击欺诈骗保检查。20xx年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 元。
(3)病历评审专项检查。20xx年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 元。
(4)上半年度综合检查。县医保局于20xx年7月3日下发了关于开展20xx年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
(5)数据分析及指标性扣款。20xx年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额元。
(6)对2019年查处案件进行处理。20xx年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额元。
20xx年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额元。
20xx年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
(7)日常审核性扣款。20xx年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院元。累计追回金额。
(三)对参保居民打击欺诈骗保整治
20xx年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。
三、下一步工作计划
(一)加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。
(二)持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。
(三)严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
(四)巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
医保监管工作总结【第二篇】
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，审计署、省审计厅高度重视医保基金审计，不断加大审计力度。笔者结合医保基金审计实践，发现一些问题亟需解决，同时提出几点浅见。
一、医保基金审计取得显著成效
（一）国家重大政策进一步落实。审计机关重点关注了医保制度运行、医保改革政策落实情况，促进地方医疗机构严格执行零差率政策，促进了城乡居民医保整合政策、大病保险政策、意外伤害保险政策、药品耗材集中带量采购政策进一步落实到位。
（二）医保基金管理进一步规范。重点查处了定点医疗机构、定点药店和参保人员欺诈骗保行为，向地方纪委监委、医保、卫健委等部门移送了大量问题线索，依法追回骗取的医保基金，对欺诈骗保的定点医疗机构进行了处理处罚，多个欺诈骗取基金的典型案例在地方媒体曝光，促进了医疗机构规范服务，有效维护了基金安全。
（三）改善民生能力进一步增强。重点对困难群众参加医疗保险中存在的应保尽保、应救助未救助等问题进行了反映，推动出台和全面落实异地就医直接结算、大病保险、疾病应急救助制度、药品集中带量采购等政策，进一步减轻了群众就医负担，进一步方便了群众就医结算。
（四）成果运用水平进一步提升。针对审计发现的典型性问题，多篇要情专报、综合分析报告被地方党政主要领导批示，推动出台了《城乡居民基本医疗保险实施办法》《城乡居民意外伤害医疗保险实施办法》《职工生育保险实施办法》等基本医疗保险制度。审计质量不断提高，医保审计项目在全省评选中获得优异成绩。
二、当前基层医保审计中存在的问题
（一）基础数据质量差。基本医疗保险报销涉及的数据均由各定点医院、药店、诊所记录、上传，数据表格未统一，造成列数、列名不一致，数据填报方式不统一，加上部分从业人员责任心不强、管理不规范，导致记录、上传的进销存数据不完整、不及时、不准确，不利于医保部门的日常管理，大大降低了大数据审计的质量和效率，加大了查深查透部分问题的难度。
（二）质量防控不严格。当前，没有对医保基金审计范围、内容、重点、操作流程、审计方法、组织方式、审计实务、风险防控、法律法规、政策制定的前瞻性等进行系统研究和全面总结。部分地区开展医保基金审计，没有系统规范的操作流程对审计质量进行防控。
（三）组织方式待改进。当前医保基金审计虽然由审计署计划和省审计厅统一组织，在部分地区采取上下审、交叉审、同级审的组织方式，未安排医保基金审计的地区只负责核实审计署和省审计厅下发的疑点。在只负责核实疑点的地区，疑点准确率不高，导致汇总的审计报告所反映的情况不全、质量不高，造成审计监督盲区。
（四）共享机制未建立。一是部门之间信息不共享。由于人社、医保、公安、卫健、民政、法院、殡葬、监狱等部门之间信息孤立，医保经办机构不能及时获取死亡人员信息，导致继续给死亡人员发放医保待遇，未及时清退已死亡人员账户余额。二是各区域信息不共享。由于全国全省医保系统相互独立，信息不共享，无法全面查实重复报销、“一票多报”等问题。三是各险种之间信息不共享，在户籍地参加城乡居民医疗保险的同时参加务工所在地的职工医疗保险，导致出现重复享受医疗保险待遇的可能。
（五）核算制度未更新。医保部门与定点医药机构履行年初签订的服务协议中约定的结算额度时，由于医保部门采用的是收付实现制，而医疗机构采用的是权责发生制，出现医保部门未反映与定点医药机构之间的非现金收支的债权债务而定点医药机构却反映而导致出现双方债权债务不相符等情况。这些情况已不能直观地反映当期损益的全貌，不利于相关报表使用者准确了解医保基金收支状况和资产负债真实情况。
（六）监管机制未形成。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，基金监管工作任务繁重、矛盾突出。而在基层只靠医保部门的几个稽核人员进行日常监督，医保和卫健部门通过审计部门出具的审计报告和移送处理书对违规违法行为进行处理处罚，基金监管能力不足、监管方式单一、监管机制未系统形成等问题较为突出，部门监管合力未形成。
（七）审计力量较薄弱。医保基金服务的对象涉及各类人群，涉及医保、财政、民政、卫健等多个部门，任务繁重、业务复杂，对审计人员的专业能力、专业精神要求很高。而基层审计机关力量较薄弱，某市审计系统来看，长期固定从事社保基金审计的专业人员，市级审计机关3人，某县2人，其他县市区没有专门的社保审计机构。长期以来开展医保审计，基本上都是临时组织审计组，业务上缺少连续性、专业性。
三、解决当前现实问题的对策建议
（一）夯实基础数据。医保部门应会同卫健部门，加强对医院、药店、诊所药品耗材进销存的统一规范管理，制作统一表格，规范列名列数，完善进销存数据统一规范填报制度；定期组织从业人员培训，确保各环节业务统一规范、精准填报，提高医保报销基础数据的准确性、真实性，为大数据审计打牢基础。
（二）强化质量防控。开展研究型审计，探索医保基金审计的目标、原则、范围、内容、重点、组织方式、审计方法、审计程序、评价指标、技术手段等。组织业务骨干完善医保基金审计质量防控，构建标准明确、结构合理、内容齐全、功能完备的医保基金审计质量系统防控体系。
（三）创新组织方式。一是开展医保基金全覆盖审计。积极推进医保基金全覆盖审计，由审计署部署、省审计厅组织，采取交叉审、上下审的组织方式，横向到边纵向到底，减小和消除同级审带来的人为干预和其他障碍，提高工作质效和层次水平。二是开展融合审计。建议将医保基金专项审计、医保基金预算审计、公立医院经济责任审计等进行融合审计，提高医保、医院行业审计的精准性。
（四）实行统一管理。一是加强医保基金管理顶层设计。建议由国家对医保基金管理进行统一顶层设计，出台指导性强的法律法规和政策措施，确保全国医保基金管理政策统一、信息统一、制度统一。实行城乡居民医保基金信息系统、职工居民医疗基金信息系统全国联网，统一参保政策、报销政策，杜绝跨险种参保、重复报销、“一票多报”。二是全国范围内统一医保基金财务软件、管理系统、信息系统等各类软件，便于全覆盖审计采集数据、分析数据。
（五）强化信息共享。市县内应实行统一管理，构建医保、卫健、医疗、疾控、公安、民政、殡葬、监狱等部门之间信息沟通共享机制，建立村（社区）和殡葬部门向公安部门月报机制，及时掌握各类死亡人员、服刑人员信息，定期比对参保人员信息与公安户籍信息、动态掌握参保人员的存亡状况，堵塞死亡人员继续享受医疗保险基金待遇的漏洞。
（六）创新技术手段。一是建全全国统一标准的医保基金审计数据库，搭建全国医保审计大数据分析平台，精准发现跨省跨地区骗保、虚假参保、虚开医药增值税发票等问题。二是开发大数据分析模型，集成医保大数据分析系统，更好地分析非结构化数据，充分对数据进行多维度多空间的分析利用，解决当前业务数据分散、数据分析效率地下等问题。三是以“区块链+人工智能”将医保部门、各参保单位、医疗机构、药店、药品耗材供应企业等数据上传至区块链，确保数据一经上传就不可篡改、并可追溯，运用人工智能认证识别技术，将欺诈骗保等隐患消除在萌芽状态，实现医保基金实时监测和预警。
（七）完善核算制度。针对医保基金运行特点，在实行收付实现制的核算基础上，根据实际情况，以备查账、辅助账等形式弥补收付实现制的不足，全面、客观、准确反映医保基金隐性信息、债权债务和风险隐患，有利于更全面、更真实地反映医保基金管理、使用、运营情况。
（八）健全监管机制。推动医保基金反欺诈立法，对违规套取医保基金的行为加大处罚力度，提高违法成本。地方政府应细化《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定更加具体的制度办法，构建系统完备、快速反应、方式多样的监管机制。建立健全地方医保基金监管联席会议制度，不定期组织医保、卫健、市场监督、财政、审计、公安、纪检监察等部门，对医保定点机构依法查处违规违法行为，形成联合监管合力。加强职业诚信建设，对涉嫌违规违法的医疗从业人员吊销从业资格，并纳入社会征信系统和黑名单。
（九）提高综合素质。医保基金审计涉及到财务、计算机、医疗等多个专业的知识，对审计人员的专业能力、协调能力要求更高。一是培育医保基金审计专家团队。优选一批精通财务、通晓大数据审计、熟悉医疗行业、善于综合分析的人员组建专家团队，长期参加医保基金审计，着力提高专业水平、专业精神。二是培养医保基金审计新兵。采取师带徒、老带新、强带弱的方式，引导年轻审计人员在学中干、干中学。
医保监管工作总结【第三篇】
20xx年以加大打击欺诈骗保为重点，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，以保障参保人员的医疗费用报销为目标，促进医疗保障事业的全面、协调、快速发展。现结合医保基金监管工作职责，制定20xx年基金监管工作方案如下：
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督，进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，持之以恒强化医保基金监管，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。
二、主要任务
坚持“预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒”，强化评估考核，优化经办流程，完善内控机制，严打欺诈骗保，有效遏制欺诈骗保违规违法行为，始终保持高压态势，切实维护医疗保障基金安全。
三、重点内容及工作措施
(一)强化协议管理。
1.严把审核关。严格按照省医保局印发的定点医药机构服务协议范本和签约条件标准，重新排查评估并严格审核各定点医药机构协议，完善续签和退出机制，并将结果备案。规范申请新增定点医药机构的经办程序和办法，促进新增定点工作有序进行。(完成时限：20xx年6月30日前完成并持续推进)
2.加强协议管理。加强对医药机构服务协议的监督检查，建立督导医药机构诚信档案，采取数据筛查、投诉举报、第三方审查、专项督查、日常检查等方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，建立“违规约谈制度”。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。(完成时限：20xx年6月30日前完成并持续推进)
(二)强化基金监管。
1.建立长效机制。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制，监管医院费用控制，强化协议履约管理，形成常态化监管，保持高压态势，保障医保基金安全。充分利用医保大数据分析，实行日常医疗监管和网上动态监管，加大现场监管力度，逐一排查辖区内定点医药机构，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保居民、职工的利益;对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。(完成时限：长期推进)
2.形成监管合力。实行多部门联动机制，加强部门信息交流共享，与区卫健委、区市场监管局、公安部门建立定期沟通协作机制，开展联合监督检查，不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展定期和不定期相结合的检查工作，及时研究工作中发现的问题，坚决打击违规套取医保基金行为，确保欺诈骗保行为得到有效治理。(完成时限：长期推进)
3.专项治理常态化.采取网络监管和现场监管相结合的方式,对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。突出打击重点，加强对“两定”机构的监管，通过全面普查、重点抽查等形式，检查“两定”机构违法违规和欺诈骗保行为，建立分析预警机制，对指标增长多、总额进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查，抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理，从检查医院的病历及费用清单入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面，对定点医药机构进行监督检查，不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,坚决打击违规套取医保基金行为。及时总结有益经验，进一步创新监管方式，使专项治理行动常态化，防止问题反弹，遏制欺诈骗保势头。(完成时限：20xx年11月30日并长期推进)
4.突出打击重点。按照《省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套项目收费、不合理诊疗，降低标准入院、挂床住院、串换项目等违规行为;诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等欺诈行为;定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品和生活用品等欺诈行为;参保人员，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等欺诈行为;医保经办机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。(完成时限：长期推进)
5.开展宣传教育。统筹利用微信群、QQ群、医保微信公众号等推送医保政策、法规、住院和门诊报销比例，要求各医疗机构在医保结算窗口等醒目位置张贴标语、医保相关政策宣传画、医保报销流程图、悬挂横幅，深入各医疗机构、药店、社区发放宣传单等形式，提升广大市民对医保政策的知晓率，加强舆论引导和正面宣传。引导公民依法依规享受国家医保的惠民政策、引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。(完成时限：长期推进)
6.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，坚决堵塞风险漏洞，开展经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。
医保监管工作总结【第四篇】
为认真贯彻落实市纪委办、监委办《关于监督推进全市医保基金监管工作的实施方案》（以下简称《实施方案》）精神，压实医保基金监管责任，进一步推进医保基金监管方式创新试点，完善医疗保障体系，持续保持打击欺诈骗保高压态势，现将有关事项通知如下：
一、提高认识，认真学习领会《实施方案》精神
加强医保基金监管是党中央、国务院和中央纪委作出的重大决策部署，是医保部门的首要政治任务，也是确保基金安全高效、合理使用，医保事业健康可持续发展的重要举措。各地、各处室和市医保中心要高度重视医保基金监管工作，迅速组织学习宣传《实施方案》精神，准确把握《实施方案》明确的目标任务、监督重点、监督措施、工作要求等内容，查找自身存在的问题和不足，制定切实可行措施加以推进。
二、细化分解，全面落实《实施方案》任务
目前，市医保局根据各处室和市医保中心职责，对《实施方案》中涉及医保部门的目标任务进行了细化分解（贯彻落实《实施方案》任务分解表附后），明确了牵头领导、责任处室和单位、完成时限等内容。各处室和市医保中心要层层压实责任，按照职责分工，对任务进行再分解、再细化，落实到季度和月，落实到具体责任人，做到分工明确、责任清晰、推进有力，确保《实施方案》各项任务落实到位。各地要参照市医保局模式，结合本地实际，对《实施方案》任务进行分解落实。
三、突出重点，扎实推进《实施方案》相关工作
（一）落实医保制度改革相关政策。积极推进待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药供给、医保管理服务等关键领域改革政策落实，主动回应社会关切。落实新冠肺炎疫情医保政策，开展贫困人口基本医保等方面专项督查，确保政相关策落实到位。
（二）加快推进基金监管方式创新试点。根据国家、省市部署，加速推进基金监管方式创新试点，在全市范围内推广“共管联办”模式。加强部门协作共管，定期召开医保工作联席会议，建立要情通报、联合检查、线索移交、联合惩戒等工作机制。引入第三方联办机制，有效发挥信息技术公司、商业保险机构等第三方力量，建立健全数据筛查、病历审核等合作机制，不断提升案件查处效率和行业监管水平。积极探索形成总额控制下按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，优化医保结算流程，提供高效便捷服务。
（三）开展打击欺诈骗保专项行动。严格按照省医保局工作部署安排和时间节点，开展定点医疗机构自查自纠，组织抽查、复查；针对二级及以上医疗机构、基层及民办医疗机构、定点零售药店、参保人员欺诈骗保的不同特点，开展突击检查、交叉互查、专项检查等，重点查处利用政策“搭便车”、冒名顶替、超标收费、擅自扩大医保范围等违纪违法行为。强化风险排查，加强源头防范，着力推进监管体制改革，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，确保基金安全高效、合理使用。
（四）严查医保基金监管领域违纪违法问题。加大对医保经办机构和监管人员日常履职行为的监督，重点围绕医保系统内部审批、基金稽核、履约检查、招采支付等环节开展廉政风险排查，严肃查处违规审批支付、履职监管不力、执法明显失当、优亲厚友、吃拿卡要以及贪污、挪用医保基金等问题，并严格执行到位。建立线索移送机制，完善行政执法与刑事司法、纪检监察的有效衔接，对涉及欺诈骗保犯罪线索、违规违纪违法人员及时移送公安机关与纪检监察机关查处。
（五）加强医保智能监控系统应用。从3月份起推广使用“市医疗保险数据挖掘分析系统”，实现全市智能监控系统、数据、规则、维护、流程的“五统一”。结合市“金保系统”中住院率、人均住院费用、基金使用率超序时进度等关键指标，设计监控预警规则。围绕审核结算、稽核检查、行政处罚、日常监管等关键环节强化数据筛查比对，嵌入纪委监委监督模块，分类处置预警事项，加强动态监督、跟踪督办。对照全省基金智能监管平台部署推进和序时进度要求，抓好复制应用，实时动态运行。
四、加强组织，确保基金监管工作质效
各地、各处室和市医保中心要周密安排，精心组织，采取有力措施推进《实施方案》相关工作；要及时掌握工作进展情况，分析遇到情况和问题，提出解决办法，确保相关工作按序时进度进行；要推进信用管理，建立严重违规医保信用主体“黑名单”制度，将其失信信息推送至市公共信用信息平台公布，实施失信联合惩戒；要加大典型案例曝光力度。市医保局将实行动态管理，定期通报基金监管综合排名，对基金监管综合排名靠后、基金使用率超过序时进度较多、违规处理执行不到位的县区进行提醒约谈；加强上下沟通协调，确保圆满完成工作任务。