2023医保基金监管工作范例4篇

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2022医保基金监管工作【第一篇】

辞去了2021年，即将迎来2022年，在党支部的正确领导下，在领导及同志们的关怀帮助与支持下，本人在本职工作中取得了一定的进步，对单位作出了一定的贡献，现对我的年终总结如下汇报：我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报如下：思想上，我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习，关心国家大事，认真学习“三个代表”的重要思想，自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时，重点加强了工作业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。

工作上，认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上，较好地完成了各项工作任务。在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，尊重领导，团结同志，谦虚谨慎，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作;坚持做到为参保患者提供优质服务，维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，在领导的带领下，我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.

在今后的工作中，我将发扬成绩，克服不足，进一步强化学习意识，强化职责意识，强化服务意识，以对工作高度负责的精神，脚踏实地，尽职尽责地做好各项工作，为树立医保机构的新形象努力。

2022医保基金监管工作【第二篇】

[提出观点]

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。

[综合分析]

近年来，在经济社会发展和财政加大投入的背景下，我国医保基金收支规模不断扩大，仅基本医疗保险基金一项，2019年收支就双双超过2万亿元。与此同时，人民群众对健康的重视与日俱增，个人医保缴费水平不断提升。所以，如何管好医保基金的“大池子”，将百姓的看病钱用在刀刃上，既关乎国家的经济安全，也关乎千家万户的幸福。

客观来说，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，违法使用情况、欺诈骗保现象时有发生。从虚假诊疗开药、提供虚假证明，到伪造、变造、藏匿、销毁医学文书，少数个人及机构的骗保行为侵蚀了国家医保基金，损害了全体参保人的利益。

医保基金立法，体现了坚持以人民健康为中心的价值取向。一是在立法目的方面体现了“为民”。着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益。二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”。要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。三是在提供医药服务方面体现了“利民”。定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务，维护公民健康权益。

[参考对策]

第一，规范医疗服务行为，防止过度医疗浪费医保基金。一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力;另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为，监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗。

第二，医保基金是人民群众的保命钱，更需要全社会共同维护基金安全。

从纵向看，国家、省、市、县等各级部门在医保资金经办监督中各司其职;

从横向看，医疗保障、市场监督、财政、公安等部门沟通协调。任何组织和个人有权对相关违法违规行为进行举报投诉，鼓励支持新闻媒体进行舆论监督。法律法规落到实处，离不开每一个人知法守法爱法护法。唯有将政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，才能让医保基金使用监督管理步入更加健康的轨道。

2022医保基金监管工作【第三篇】

2021年我院在市卫生局的正确领导下，在医院全体职工共同努力下，按照市卫生局年初卫生工作会议精神和医院年度规划，扎实地开展工作，一年来，医院在医疗安全、医疗质量管理、护理工作、药事管理等方面取得一定进步，现总结汇报如下：

一、综合管理。

1、严格依法、规范执业，建立健全医院各项规章管理制度；各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施；各科建立门诊日志，发现传染病患者或疑似患者按规定上报。

2、明确全院年度工作目标，分解任务，落实责任，落实考核体系。院领导班子结构与分工明确，职责清楚。

3、医护人员执业注册率达100%，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

4、加强继续医学教育，医院制定了人才培训计划、措施。卫技人员继续医学教育IC卡管理覆盖率达100%。建立健全了医技人员技术档案。目前已有xx人（xx、xx）取得全科医师规范化培训合格证，还有xx人（xx）在培训中。今年xx人xx）已完成在市人民医院务实进修中医。

5、对医疗设备实行科学管理。建立了医疗设备采购、登记、保养、维修与更新制度，医疗设备运行性能良好。

6、建立健全了医疗废物管理制度及应急预案，工作人员职责明确。医疗废物分类、收集、运送、暂存、处理及工作人员的防护符合规定。

7、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度，及时解答患者的费用查询，实行住院病人费用一日清单制。

8、制定了突发重大医疗救护、突发公共卫生事件防护、自然灾害救治等重大突发事件应急预案，认真完成卫生行政部门指令性任务。

二、医疗管理。

（一）医疗质量。

1、建立健全了医疗质量管理组织，制定了日常医疗质量监管制度，完善医疗质量管理方案，落实质量持续改进措施。特别是坚持落实医疗核心制度。坚持定期进行医疗质量、医疗安全检查，及时消除医疗安全隐患，减少医疗争议，杜绝医疗事故发生。今年xx月——xx月人份未发生一起医疗事故。

2、定期进行医疗质量、医疗安全、临床医师“三基”技能培训，严格执行医疗技术操作规范和常规。今年进行了基药培训、2021病案质量评审标准培训、心肺复苏培训、埃博拉出血热防控知识学习等。

3、完善医疗质量管理，坚持业务院长每天查房，对医疗护理质量进行不定期抽查。

4、积极开展临床合理应用抗生素专项整治活动，门诊处方抗菌药物使用率下降至xx%，住院病人抗菌药物使用率下降至xx%，均取得明显改观。全院药占比已下降至xx%。

5、实行手术分级管理制度，超范围手术报告、审批制度，坚决做到现审批后手术，严格执行会诊手术、疑难手术、超范围手术术前讨论制度。

6、掌握输血适应证，科学合理用血，落实临床用血告知制度并签定输血同意书。临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度。

7、贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等制度。为提高病历书写内涵质量。通过学习培训，病历质量比往年有所提高，自查未发现丙级病历。建立了病案管理制度，住院病历及时归档并有专人管理病案室。

8、急诊室的急救器材、药品、物品有专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，随时处于应急状态。完善首诊负责制和会诊制度，院内急会诊确保5分钟到场。

9、认真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加强学习培训，对H7N9人感染禽流感相关知识培训，及时开设发热门诊。

10、院感防控落实到位，一次性医疗用品索证齐全。医疗废弃物暂存处双人双锁，登记齐全，交接手续完善。

11、20xx年xx月——xx月份，医院本部完成门诊人次xx万人次，比去年同期增长xx%。出院xx人次，比去年xx%，手术xx人次，比去年增长xx%。床位使用率xx%，平均住院日xx天。完成业务总收入xx万元，比去年同期增长xx%，完成医疗收入xx万元，比去年同期增长xx%，门诊均次费用xx元，比去年下降xx%。

门诊均次药费xx元，比去年下降xx%。住院均次费用xx元，比去年增长xx%，住院均次药费xx元，比去年增长xx%。xx月——xx月份药占比xx%，比去年下降xx%。门诊处方合格率xx%。

（二）药事管理。

1、成立了医院药事管理小组，分工明确，定期召开药事管理工作会议。

2、新规划药房、药库按上级行政主管部门要求建设。

3、开展药品不良反应监测与报告，共报告药品不良反应xx例。

4、加强临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《国家基本临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应，及时报告和处置药品不良反应。做到合理检查、合理用药、规范收费、杜绝滥用药、滥检查等现象的发生。

5、全部配备使用基本药物并实行药品零差价销售，按照基本药物临床应用指南、基本药物处方集、《处方管理办法》的要求使用基本药物。

（三）护理管理。

1、业务院长分管护理工作，护士长具体负责全院护理人员的管理，职责明确。

2、成立了护理质量管理小组，对护理质量进行质控，每季度对护理质量进行检查、评价，提出整改措施，并及时将信息在护士会议上反馈。

3、学习护理工作核心制度，认真落实护理分级管理和优质护理工作，加强护理实践工作中查对制度的落实。全年护理工作未发生差错事故。

4、护士大专以上学历比例为100%，有全院护士培训计划，每月组织业务学习一次。

5、建立医院感染管理组织，制定医院感染管理方案，由专门兼职人员负责院感工作，并取得相应资格证书。定期开展医院感染管理质量检查工作，监管到位。加强医疗废物管理工作，医疗废物存放点双人双锁管理，对重点部门、重点环节（如：注射室、输液室、供应室、手术室、人流室、口腔科等）按医院感染管理要求严格管理。

三、本年度医医疗工作存在的主要缺陷。

1、医疗文件书写质量有待进一步提高。主要表现在病史的采集、鉴别诊断以及阳性检查项目的讨论和分析上。

2、抗菌药物的应用，严格掌握抗菌药物指征上不严，存在滥用情况。门诊使用抗菌药物比率较上级标准仍有差距。

3、门诊病历书写不规范，物别是现病史书写过分简单。

4、分级护理和重点科室和管理与上级要求仍有差距。

四、2022年度工作思路。

1、加强各类质量管理制度的学习，特别是医疗核心制度的学习。提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

2、对抗菌药物使用和管理进一步加大考核力度和三合理考核力度。

3、加强各类医疗文书的书写和考评考核工作，提高病案质量。

4、进一步加强对护理工作的管理工作，特别是查对制度的落实和分级护理的工作，重点科室如手术室、口腔科、人流室的院感防治工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，进一步加强医患沟通，构建和谐的新型医患关系。

6、针对我院特点，加大对乡村医生的转诊病人和辅助检查的考核力度，使其对病人不截留，提高医院病人住院人次，床位周转率以及医疗收入，降低药占比。

7、发挥好我院xx优势，各xx中发现病人，服务病人。

2022医保基金监管工作【第四篇】

基本医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，事关国民健康保障，是构建和谐社会、实现“中国梦”的重要支柱。医保基金作为广大人民群众的“救命钱”和医保体系的核心构件，能否有效监管和安全运行是基本医疗保险事业可持续健康发展的根本基础。我市历来非常重视医保基金的监管工作，为进一步完善医保监管体系，提升我市医保基金监管水平，落实2013年各级纠风工作关于加强医保基金监管的实施意见，市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）成立了以局纪检组长丁力妍为组长的医保监管课题调研组，抽调系统内相关部门负责人，并邀请市纠风办有关人员参加，以“善己有、学人长、探新路、求提升”的思想，对我市医保基金监管工作进行深入调研和全面评估；同时考察学习国内医保监管工作中走在前列的上海和苏州两市同行业部门，吸取其先进经验和优秀做法，进而探索我市医保基金更加安全运行的健康路径。

一、我市医保建设情况分析

厦门市基本医疗保险体系于1997年7月启动城镇职工医疗保险制度改革以来至今，已建成了辖区内全民覆盖、保障水平国内前列、基金运行安全平稳、体系建设特色显著，被国家人社部肯定推广的“厦杭医保建设模式”。

我市基本医疗保险的市级统筹、门诊统筹、城乡一体化及大病保险等特色，凸显了厦门基本医疗保险制度建设的优势亮点,市级统筹实现了全市所有人群的医保全覆盖，基金管理一体化，医保待遇均衡化；门诊住院统筹使参保人小病无忧，大病不愁，全面兼顾了基本医疗保障的需求；城乡一体化统筹打破了城乡二元结构界限，消除了城乡医保板块间的壁垒，实现了城乡居民“同城同权同待遇”；大病医疗保险为避免参保人重症致贫、重症返贫提供了有效的防范。

1、不断健全医保制度，实现了所有人群的全覆盖。从制度和机制上为在厦门居住生活、工作和学习的每个境内外公民进入基本医疗保险范围提供保障，全市医保参保人数从1997年医保改革启始的20余万人发展到目前的286万余人。伴随参保人数剧增，医保事务日渐繁多，所需医保服务量大增，医保服务和监管工作人手不足等问题越来越严重。

2、基本医疗保障水平不断提高。(1)医疗费用报销比例不断提高.(2)支付封顶线不断提高：2012医保年度职工医保综合保障水平从26万元提高到50万元、城乡居民医保达到45万元。(3)逐步降低医疗费起付标准：城乡居民医保门诊起付标准从1000元降为700元；在职职工门诊起付标准从元降为1500元，退休人员门诊起付标准从元降为600元。(4)在全国首创“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元政策”(5)在全省率先建立了医疗保险健康综合子账户，从原先只“保个人”向“保家庭”的综合保障功能延伸。

随着医保支付比例和最高限额不断提高，个人自付比例不断减少，一些别有用心的人通过医保基金获利的空间也在增大。

3、不断提升医保服务的便捷性。为了充分提高医保服务的可及性，建成了城乡兼顾、纵横交错、方便参保人就近就诊的基本医疗保险服务网络。纳入医保定点服务的医保定点服务机构，从1997年的29家，发展到现在的178家,其中包括14家三级医院、18家二级医院、144家一级及以下医疗机构、定点零售药店554家；从只有公立医院，到目前有89家民营医疗机构纳入到医保定点网络中来。2013年9月，海沧、同安等岛外四个区的45家乡村卫生所纳入医保网络接入，边远农村居民参保人也实现了在家门口即可享受医保服务。所有参保人可以在任意的时间内，自由选择全市任何级别的定点机构看病就医。

医保网点的数量的剧增，带来的不仅仅是参保人的方便，同时带来医保监管工作时效性和可及性的压力。一方面，提供医保服务的单位数量的增加和布局的广泛，意味着需要监管的对象的增加和工作量的增加；另一方面，医保网点的密集和不限点、不限时、不限次的刷卡使用，也给违规者流窜作案提供了机会。

4、医保信息化服务建设理念不断创新。建设统一、高标准的医保信息系统，实现参保人员一卡通即时结算基本医疗保险费和大病保险即时赔付，参保人员不再需要先行垫付医疗费用，看病结算更加便捷。实行即时结算的付费方式以来，一些利益熏心的定点服务机构利用这一便利作为牟利空间，集中收卡、串刷套刷侵蚀医保基金。

5、各司其职、各负其责的医保基金运行模式安全有效。我市医疗保险基金运作模式为地税部门申报征缴、人社部门使用管理、财政部门监督管理。三个部门各司其职、各负其责，同心协力做好基金安全运行环节中的各项工作。目前的模式由于三方分开运作，缺乏一个集中整合、全面及时监控基金运行情况的管理体系。

二、我市医保监管工作情况评估

在医疗保障水平越来越高的同时，医保基金的安全问题也日益凸显。个人自付比例小、报销比例高、报销金额大，给了许多心术不正的人从中牟利的巨大空间；医保网点密集、使用社会保障卡即时结算毋需垫付费用的方式，本意是提供方便快捷的医保服务，但却给了利益熏心的人大肆违规套取医保基金的机会。近年来在查处医保违规案件的过程中，发现医保基金受到了侵蚀，基金安全受到了严重的威胁。

（一）医保监管工作的主要措施

从医保事业发展伊始，我市就非常重视医保基金的安全监管工作，并采取以下措施来保障基金安全。

1、制定医保法规和管理性文件

1999年制定的《厦门市城镇职工医疗保险暂行规定》是我市最早的医保规范性文件。目前我市医保制度主要由《社会保险法》、《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府108号令）等法律法规，以及《定点医疗机构医保服务协议》、《关于医疗保险违规行为行政处罚自由裁量权执行标准》（厦劳社【2009】284号）等规范性法律文件组成，对医疗机构和零售药店的医保定点资格准入管理、医保费用结算、参保人医保待遇、社会保障卡使用等方面都有相应规定，构建了医保工作正常开展运行的制度基础。

2、医保行政监督管理

(1)实行“网上申报、专家评审、社会监督”的定点准入制度，保证评审过程的透明性和结果的公正性，确保了准入的医保定点服务机构的水平和质量。

(2)联动开展明察暗访。市人社局纪检监察部门联合市纠风办、市社保中心、市劳动监察支队等部门不定期对医保定点机构进行暗明察访，发现医保违规行为立即查处，最大程度震慑不法医保机构及参保人员，保障基金安全。

(3)建立会计师事务所专项审计医保服务定点机构医保费用的长效机制。每年末公开招标专业会计师事务所，借助专业审计力量有效监督定点机构对医保基金的使用。

4不断完善年度考核机制。每社保年度末对全市医保定点机构进行年度考核，考核指标统一、操作过程透明、评分标准量化、考核结果公开并与医疗费结算支付相挂钩。有效地促进了定点机构自觉加强内部管理，规范自身服务行为。

3、医保协议管理

1建立医保网上现场预警稽核工作机制。利用我市社保信息系统建设优势，以医保刷卡数据库为基础、医保业务工作系统为平台，开发专用的医保定点机构医保费用预警稽核软件，对定点服务机构的医保服务行为进行网上监管，对全市医保医疗费用的宏观运行态势进行监控，预警异常现象；同时开展常态化的现场巡查，对疑点明显的医保定点服务机构进行和现场稽核和联合稽查，及时查处医保服务违规行为。由于我市定点机构数量多、医保违规行为复杂，排查分析专业要求高，而目前的人手不足，现有人员身兼多职，专业监管工作的连续性和专注性难以保证，制约了预警和稽核查处工作的有效开展。

2实行医保定点机构服务人员实名信用制管理。将监管工作着眼点由定点机构向定点机构向其科室及其医保服务人员延伸，在全市各定点机构开展科室、人员实名申报及医保服务人员，尤其是医生、收费人员的实名信用记分制管理，把提供医保服务的关键人员的信用与其行为挂钩，进行有效约束。

实名信用记分制的实施一方面需要完善全市的医保服务人员信息数据库，另一方面也有赖于监管部门的日常巡查工作。只有两者相结合，实名信用记分制工作才能起到真正的监管效果。但目前监管工作人员的缺乏，日常巡查工作无法定期开展，使得实名信用制管理的实施面临不小的困难。

（二）目前我市医保监管工作存在的问题和不足

目前，虽然我市医保监管体系建设基本保证了医保基金安全的需要，但面对医保违规行为日益复杂化、专业化、集团化升级，已显现出体系自身和运行机制的问题和不足。

1、无专业化专职监管队伍、与医保规模相比监管力量严重不足

与近年来迅速发展的医保事业相比，医保工作人员数量严重不足，工作中常常忙头不顾脚，造成了不利的影响。虽然很多监管措施在全国来看也是非常先进的，但由于人手严重不足，先进的措施也难以取得好的监管效果。同时，我市至今仍没有形成一支专职医保监管队伍，难以适应目前医保违规行为的复杂化趋势。并且极其缺乏具有医疗知识背景的专业监管人员，无法应对越来越专业复杂化的医保违规行为。

2、存在“调查取证难”的问题、末端监管弱化不足

由于追求不当利益的定点机构同参保人合谋串通，医保违规行为具有隐匿的复杂性，而现有的医保监管手段缺乏强制力，始终存在“调查取证难”的问题，医保服务末端监控弱化不足，影响了对医保服务行为进行实时监管的工作开展。

三、考察地监管工作经验鉴析

他山之石、可以攻玉。为了吸取其他城市医保监管的先进工作经验，提升我市医保监管工作水平和能力，课题调研组赴上海和苏州两地进行了为期5天的考察，对两地医保监管工作进行了调研。通过梳理调研材料，总结考察学习的经验，课题组认为有以下几个方面的做法值得我们借鉴学习。

1、创新思想理念

上海与苏州两地都树立了“大社保”理念和风险防范意识，提出“制度加科技”模式，建立多部门联动和责任机制，着力打造抓两头（收、支）与抓中间（存、流）并举的“立体化、全过程、无缝隙”的基金监管体系。

2、建设完善的医保监管制度

上海市于2010年5月1日起以政府规章形式发布实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》及《实施细则》，此举在医保监管制度建设方面有了新突破，填补了我国在这一领域的法规空白，医保监管法律体系得到了进一步的发展和完善。苏州市对定点医院、定点门诊医疗机构、定点零售药店分类型制定管理办法，针对性更强，对监管工作的指导作用更大。

完善的医保监管制度，是医保监管工作的基础，有了这个基础，医保监管工作才可做到有章可循，对医保违规行为起到预防和震慑作用。

3、制定科学的医保规划

上海市有人口2000万，市区面积平方公里，各级定点医疗机构和定点零售药店分别为526家和490家（全市药店计3000余家）。上海专门请复旦大学的规划设计院进行全市医保定点规划设计，统筹分布全市定点医药机构，对一个区域范围内的定点医药机构数量有具体的规定，杜绝了医保机构药店“扎堆”的现象；对设置定点医药机构的条件做了明确的规定，坚持宁缺勿滥、优胜劣汰、有序发展。

科学的规划布局，即是医保事业健康发展的必要条件，也是根绝定点单位恶性竟争，违规膨胀的约束器。科学的规划和合理布局，可以使定点单位有充分正当作为的空间，减少其因生存发展需求获取非法利益的恶性冲动，进而提升医保基金的安全性。

4、建立专业化专职医保监管机构

上海市人社局涉及医保业务的处室主要为医保支付处和定点医疗监管处（负责全市的医保监管工作）。同时人社局下设医保事务管理中心承担经办服务和结算支付管理；医保监督检查所受局定点医药机构监管处委托（非授权），负责承担基本医疗保险监督检查的具体实施工作，是专门设立的医保监管专业化专职机构。

专业化专职化监管队伍的建立，是医保监管工作顺利开展的有力保证。专业化专职队伍可以极大增强医保监管尤其是专业性方面的力量，打击医保违规行为特别是针对复杂的专业性强的违规行为更有力度，从而有效的保障了医保基金的安全。

5、制度与科技相结合建设基金监管体系

2007年以来，上海市吸取“社保案”的教训，积极探索运用“制度加科技”的预防腐败新机制，结合工作实际，建立了社会保险基金网上实时监管系统，实现将人社局涉及管理的11项社保基金和4项相关公共资金全部纳入网上实时监管系统的工作目标，确保社保基金的运行安全。至2012年底，纳入“监管系统”的社保基金和相关公共性资金专户81个，年均基金收入2150亿元、支出1730亿元、累计基金结余1840亿元。

社保基金网上实时监管系统的建立，实现了将所有关于社保基金的收、支、存账户信息纳于一个平台内的目标，对基金的运行状态进行无死角、即时、真实的反映，流动的每一分钱都暴露在监管的阳光下，极大的保障了基金的安全。

6、建设末端监控系统、防范违规行为的发生

苏州在全市的所有定点医保药店安装了实时摄像头监控系统。自安装了这套监控系统之后，苏州市当年的药店医保费用就下降了4000万元，取得了立竿见影的的成效，而该套系统安装费用投入总计仅80万元，医保监管收益极其可观。

实时监控系统的安装，可以对定点单位发生的医保服务行为进行即时的监控，提高了监管的时效性，震慑了违规的不法分子；同时也提供了查处医保违规行为的有力证据，有效解决了“调查取证难”的问题。

7、利用精细化管控系统控制医疗费用

苏州市立医院的医疗费用精细管控系统用多个详细的数据库和对应的管理模块来对医生个人的医保服务行为进行全程监控，防止滥收费和重复收费现象，有效地控制了医疗费用。

鼓励和支持定点医疗机构安装使用医疗费用精细管控系统，可以使定点医疗机构从被动监管的角色转变为主动监管，增加其控制医保费用的积极性；同时，还可以管好医生手中“处方一支笔”，杜绝重复检查、重复治疗、重复开药，避免不必要的浪费，防止医保基金的流失。

四、完善医保监管体系、创新监管举措

通过对我市医保监管现状的分析，结合上海苏州两地的考察学习情况，课题组认为，要应对日渐复杂医保违规行为，保障我市医保基金的安全，就必须对目前医保监管体系中存在的不足进行完善和加强，大胆借鉴别的城市的先进工作经验，创新医保监管举措。“善己有、学人长、探新路、求提升”，更好地提升监管能力，适应新的工作环境要求，应对医保管理形式的新变化。

1、完善法律法规政策、打造医保监管的制度支撑

鉴于目前国家无《社会保险法》相关配套执行条例的现状，结合我市现在也只有针对城镇职工的《厦门市城镇职工医疗保险规定》，因此，建议借鉴上海、苏州两地的做法，尽快制定出台《医保基金监督管理办法》、《医保稽核工作规程》、《关于医保违法违规行为处理的若干意见》、《医保定点零售药店管理办法》、《医保定点医疗机构管理办法》等医保监管工作规范性法律文件，明确规定医保监管部门职责、定点医疗机构和药店提供医保服务的基本要求、界定医保违规行为的类别和法律责任以及处罚措施等，为医保监督管理提供有力的政策法规支撑。

同时，鉴于我市已经基本实现全民医保，但由于立法的滞后性，我市现有法规和规章并未对医保定点服务机构为城乡居民和学生提供基本医保服务进行立法规范，导致当前对这一领域违规行为的处理处于无法可依状态，因此应尽早修订《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》，使之与《社会保险法》相配套，实现我市医保管理行为法制化与规范化。此外，还应充分利用我市特区立法优势，根据我市现有医保监管存在的法律空白，及时修订《厦门经济特区劳动管理规定》，在《规定》中增加有关我市医保管理规定与违反法规的责任追究设定。

2、完善内部控制制度、强化纪检监察监管

上海自从社保基金案发生后，强化了对社保基金的安全监管，利用“制度+科技”的模式，有效保障社保基金系统平稳运行，在这个模式中，纪检监察的全程监管是非常重要的。正因为有了纪检监察的监管，基金监管的各个部门才能各司其职、遵纪守法、强化联动，取得成效。

因此，建议我市着重完善内部控制制度，强化对医保基金的监管，制定《医保基金网上实时监管系统运行管理暂行办法》和《社保基金网上实时综合监管系统运行管理暂行办法》，从不同的监督层面和不同的监管职责赋予不同的监管权限。在上级监管方面，市委、市人大、市政府以及国家人社部等层面可通过接入系统了解社保基金和相关公共资金总体收支结余状况，在专门监督方面，如市纪委、监察局、审计局等部门可以根据监督需要，设置相应的查看内容，适时、详细地了解基金管理信息，实施对基金监管部门的监督，凸显“监督的监督”的职能等，不断加大监察机关的监督力度，对国家有关部门及其工作人员履行医保基金监督管理职责依法实施监察。

3、开展符合本市实际情况的医保定点规划工作、完善定点准入制度、建立合理退出机制

我市岛内外一体化、城市化建设的趋势要求医保定点规划工作更加具有科学性和前瞻性。因此，建议借鉴和学习上海苏州的经验方法，聘请具有规划工作资质的部门，对我市目前医保市场进行评估，根据城市发展情况对未来数年内的医保事业发展做一个全面科学的规划，达到总量匹配、布局合理的发展目标，避免因“扎堆”而引起的恶性竞争，保证医保事业朝更加良性的方向发展。

同时，我市已形成规范的定点机构准入制度，利用专家评审等方式，严格把控定点进口，将不合格的机构拒之门外，取得了较好的成效，进入医保定点名单的单位基本都能提供合格的医保服务，满足广大参保人的医保需求。但是，定点机构准入制度也存在不足。如“终身制”问题，医疗机构、药店一旦获得定点资格，除非发生严重的医保违规行为，否则定点资格就很可能永不消除。长远来看，这种情况不利于定点单位的发展。因此，应当在现有的准入制度基础上，建立定点机构的正常淘汰机制，如可以采用“三年一审、有进有出、专家评分、末位淘汰”的方式，使全市定点机构总量保持一个动态平衡，净化医保环境。

4、成立专职专业化队伍、形成医保监管的强有力执行力量

目前，我市医保违规行为逐渐呈现出专业化、集团化、规模化的趋势，违规金额越来越大，违规手段日渐高明，查处难度大大增加；同时，医疗服务的特殊性给医保部门带来技术上的障碍，我市医保管理与执法监督人员严重不足。因此，完善社会保险基金监管机制，维护基金的安全已经刻不容缓。而加强监管机构建设，打造一支业务精、能力强的监管队伍是保证医保监管的前提条件，否则监管工作只能忙于应付，难以适应现状。

为切实加强基金监管工作力量，加大对医保违规行为的查处和打击力度，确保基金安全，借鉴上海、苏州的成功经验，建议将我市的所有医保基金监管队伍进行资源整合和壮大，增加医保监管工作人员的数量，并设立专职医保监管机构，同时制定专业化人才引进方案，加强监管队伍的专业化能力。多管齐下，建设更加有力的医保监管队伍。

5、建设医疗费用精细化管控系统、变被动监管为主动协同监管

定点医疗机构是医疗服务行为的发生地，拥有处方权的医生在医疗行为中起着主导性的作用，他们直接决定了医疗行为的合理性及医疗费用的高低。在过去的医保基金监管行为中，我市主要以监管队伍的监管行为为主，而忽视了医生具有的与生俱来的监管功能。如果能与定点医疗机构达成共识，建设合理的医疗费用精细化管控系统，充分调动医生的积极性，变被动监管为主动监管，那么医保基金的监管工作将达到事半功倍的成效。

建议由市纠风办协调市卫生与计划生育委员会，在我市医疗机构中大力推广医疗费用精细化管控系统，在计算机软件、操作执行流程方面给予指导，切实推进主动自觉监管工作，管好医生的“一支笔”（处方权），达到有效控制和降低医疗费用的目的。

6、推进末端监控系统建设、建立调查取证的一条有效途径

目前，我市在对定点医疗机构、定点零售药店的末端监控方面比较落后，对医保服务行为的实时监管较为弱化不足，需推进建设。(1)由软件部门负责开发药店管理系统软件，完善药品进销存上传及进货发票认证等功能，对药店经营行为实时存档；(2)参考借鉴苏州同行的做法，在定点药店安装远程摄像头，摄录药店经营行为，影像资料驻店保存2年；并部署专线网络，在监管部门设立监控室，连线药店摄像头，对药店进行实时监控，发现的违规违法行为，社保部门将分别给予督促限期改正、考核扣分等处理，并根据情况报社会保险行政部门予以处罚，直至取消定点资格。

同时，建设末端监控系统，尤其是安装摄像头，可以采集医保违规行为的图像资料，是调查取证的一条有效途径。

7、建立统一的社保信息平台、推进基金监督信息化建设

充分利用现代科技手段，加强社会保障基金的信息化管理，是当今世界各国的普遍选择。加快建立全市统一的社会保障信息平台，是当前社会保障基金监管工作的重点和核心。通过社会保障信息平台可以定期收集、核对基金监管数据，对社会保障基金的征收和利用进行全程的监督与管理，并对基金监管的运行状况进行实时合理的分析与评价，及时发现问题，并且积极地预防、化解潜在的危机。因此，应以“金保工程”建设为契机，建立和完善科学的社会保障信息化管理体系，对社会保障基金的发放、稽核、账户管理以及各项数据进行信息化管理，建立一个拥有科学监管方式、覆盖面广、分析方法先进的信息化网络管理平台，逐步实现社保信息系统与相关部门信息系统的共享，实现纵向贯通、横向互联，加强对资金流向的实时监控，从根本上改变社会保障传统管理方式和管理手段，有效杜绝重复支出社保基金、非法套取社保基金等现象，保证社保基金使用的合理性和有效性。