常用护理诊断及措施精选4篇

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常用护理诊断及措施【第一篇】

营养失调：

一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施：

1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；

1、准备好有效的吸引装置；

2、使病员处于正确的体位；

3、对病人进行健康教育和指导。

二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关

护理措施：

1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。

2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；

3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；

4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。

体液不足：

一、体液不足：与摄入减少有关

护理措施：

1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口；

2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、

3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。

二、体液不足：与体液丢失过多有关

护理措施：

1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；

2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；

3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；

4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。

体液过多：

一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关

二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关

护理措施：

1、了解水肿原因，给予对症治疗；

2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染

3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；

4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；

5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；

6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；

7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；

8、进行健康教育，用药指导。

清理呼吸道无效：

清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。护理措施：

1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；

2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；

3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度；

4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。

气体交换受损：

气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关

护理措施：

1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习；

2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；

3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。

活动无耐力

活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关

护理措施：

1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；

2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；

3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。

知识缺乏

缺乏特定内容知识

护理措施：

1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；

2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；

3、在对病人的护理过程中，，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；

4、必要时重新给予口头介绍；

5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理。

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常用护理诊断及措施【第二篇】

1.疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；

措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。

2.知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；

措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，

3.焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关；

措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。

4.生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关；

措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。

5.躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；

6.有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；

7.有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；

措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。

8.睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关；

措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。

9.体温升高：与手术创伤、感染有关；

措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。

10.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：

1预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。

2预防消化系统疾病：患者患病后由于长时间卧床，个别病人因生活不能自理，怕给他人增添麻烦，为减少大小便次数，而控制饮食。这样的病人应向其说明营养的重要性。因为胃肠蠕动慢，排空慢，易引起腹胀，便秘，应鼓励患者多进行顺时针按摩腹部，增强肠蠕动，从而预防并减轻腹胀、便秘。另外督促患者多饮水，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜及粗粮等，饮食有规律、定时定量，并养成定时排便的习惯，必要时给予缓泻剂。

3预防呼吸系统疾病：老年人骨折后，呼吸功能相对减弱，长期卧床及术后病人易发生肺部并发症。因此病人入院，要求不吸烟，讲清吸烟对术后身体的危害性。鼓励病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活动的作扩胸运动，增加肺活量。在协助病人翻身时，给予叩背，使积痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓励病人尽量把痰咳出，若痰液粘稠可给予雾化吸入。病房应经常开窗通气，保持空气新鲜，注意保暖，预防感冒。

4预防泌尿系统疾病：患者因卧床时间长，加之骨折处疼痛，怕多饮水排尿不方便，易发生泌尿系感染。要鼓励患者多饮水，定时改变体位，有利于尿沉渣的排出，保持会阴部清洁，对留置尿管患者每日会阴护理2次，每周更换集尿袋并保持引流通畅。

5预防压疮：长期卧床患者皮肤耐受性降低，皮肤弹性差，易受损，加之疼痛，不愿意活动，易造成压疮，应指导患者床上活动，并定时改变体位，减轻局部皮肤受压，长期卧床，截瘫或需牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，尤其是骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮，因此病人入院后给予气垫床，不能自行翻身的隔1h—2h协助翻身，保持皮肤清洁干燥，必要时涂油保护，按摩受压部位，促进血液循环。指导家属正确使用便盆，预防压疮和擦伤发生。

6预防深静脉血栓：很多老年患者由于血管弹性降低，血液粘稠度增高，血液流动缓慢，极易形成静脉血栓。指导患者对肢体主动或被动活动，患肢抬高，并经常按摩患肢增加血流。严密观察患肢血液、感觉、运动等情况，重视患者的疼痛主诉，及时发现，早期治疗。

另：石膏固定病人：

1自理缺陷：与石膏固定肢体，医疗限制有关；

2有压疮的危险：与石膏压迫肢体有关；措施：经常检查并石膏的松紧度，询问患者感觉，倾听患者主诉，查看石膏边缘有无擦伤，观察患肢的皮温、颜色、血液循环情况。

3潜在并发症：石膏综合征、肢体血循环障碍、肌肉萎缩；

措施：讲解石膏固定的患肢功能锻炼的意义和方法，做肌肉收缩活动及邻近关节的屈伸活动，并注意未被固定的肢体的活动，防止肌肉废用性萎缩。石膏综合征的表现：腹胀腹痛、恶心呕吐等，头颈胸、躯干、髋人字石膏患者可能会发生。

骨盆骨折：

1便秘：与骨盆骨折刺激腹膜造成植物神经紊乱级长时间卧床有关；

2潜在并发症：出血性休克，膀胱、尿道、直肠损伤；

股骨颈骨折：

1有牵引效能降低或失效的可能：与病人不合作和缺乏相关知识有关；

胫腓骨骨折：

1潜在并发症：神经血管功能障碍；

脊柱骨折：

1自理缺陷：与卧床及神经功能受损有关；

2自我形象紊乱：与肢体瘫痪有关；

3排泄形态改变：尿潴留、便秘、尿失禁，与神经系统损伤有关；

4舒适的改变：腹胀与胃肠功能紊乱有关；

5有废用综合症的危险：与脊髓损伤有关；

手外伤：

1自理障碍：与手部功能障碍有关；

2自我形象紊乱：与手功能改变有关；

腰椎间盘突出症：

1疼痛：与神经根受压和被动体位有关；

2舒适的改变：与神经根受压，腰肌痉挛有关；

3排泄形态改变：与马尾神经受压级卧床时间长有关；

4自理缺陷：与疾病所致，治疗限制有关；

5有压疮的可能：与皮肤感觉减退和局部长期受压有关；

6有废用综合症的危险：与神经受压时间长有关；

颈椎病：

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4躯体移动障碍：与颈椎病变刺激或压迫神经有关；自理缺陷：与疾病致肢体功能障碍有关；有排泄形态的改变：与马尾神经受压有关；舒适的改变：与神经根受压、刺激交感神经和椎动脉痉挛有关；

常用护理诊断及措施【第三篇】

1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关

目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。

(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。

(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。

(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。

(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。

2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。

目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。

(1)给病人讲解清洁护理的重要性。

(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。

(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。

(4)保持床单元清洁、干燥。

(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。

3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。

目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。

(1)向病人解释疼痛的原因。

(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。

(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应

(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。

(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。

4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。

目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。

(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。

(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。

(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。

(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。

(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。

(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。

(9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。

(10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。

5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。

目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。

(1)给病人解释不能说话的原因。

(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。

(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。

(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应

(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。

(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。

(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等

(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。

(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。

(10)鼓励家属与病人交流。

6．躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。

目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。

(1)给病人讲解活动的重要性。

(2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。

(3)每2h～4h改变一次体位。

(4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。

(5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。

(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。

(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动：

①协助病人在床上慢慢坐起。

②坐在床沿摆动腿部数分钟。

③下床时，使用辅助器具或由人搀扶。

④活动时间要逐渐延长。

(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。

(9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。

7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。

目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。

措施：1评估吞咽障碍的程度。

2饮食护理：选择软饭，糊状或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分进食时间，进食后保持坐立位30-60min。必要时给予鼻饲。

3防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。

8．有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。

(1)平卧位，头偏向一侧，每2～4h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压、心率。

(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。

(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。

(4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。

(5)观察病人体温，高热时给予降温措施。

(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。

(7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。

(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。

9．有误吸的危险与吞咽障碍有关。

目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。

(1)进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。

(2)喂饭动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。

(3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。

(4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。

(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。

(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。

(7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。

10．便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。

目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。

(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。

(2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天>1500ml。

(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。

(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。

(5)不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。

(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。

(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

11．有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。

目标：患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。

(1)进食时协助病人采取舒适的体位。

(2)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。

(3)注意口腔、会阴部卫生。

(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。

(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。

(6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训

练膀胱机能。

(7)维持足够的营养、水分和维生素。

(8)保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。

12．有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。

目标：患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。

(1)避免局部长期受压，定时翻身。

(2)保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。

(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。

(4)长期卧床的病人使用气垫床。

13．体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。

目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围。

(1)监测体温变化，观察热型。

(2)卧床休息，减少机体消耗。

(3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化，并做好记录。

(4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。

(5)降温处理30min后测量体温。

(6)补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。

(7)做好口腔护理。（修订2011-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理）

14．排尿异常：尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。

目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。

(1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。

(2)病情应许鼓励病人多饮水，每天>2000ml。

(3)更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。

(4)制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。

(5)尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。

(6)提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。

15．清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。

目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。

(1)密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。

(2)及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。

(3)定时翻身、叩背。

(4)嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。

(5)限制探视，减少交叉感染。

(6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。

16．焦虑与担心预后有关。

目标：患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。

(1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

(2)主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。

(3)耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

(4)使病人感到安全，必要时陪伴病人。

(5)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。

(6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

(7)说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。

(8)保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触

(9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。

17．知识缺乏缺乏与疾病相关知识

目标：患者能描述疾病相关知识

(1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。

(2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。

(3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。

(4)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

18.有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。

(1)早起康复干预：脑梗死只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展48

小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。（重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。

(2)恢复期康复训练

(3)综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。

常用护理诊断及措施【第四篇】

睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)

【定义】

由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

【依据】

主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

【相关因素】

1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。)

2.与焦虑或恐惧有关;

3.与环境改变有关;

4.与治疗有关;

5.与持续输液有关。

【预期目标】

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。

【护理措施】

1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：

⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。

⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供促进睡眠的措施，如：

⑴睡前减少活动量。

⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。

⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。

⑷给予止痛措施和舒适的体位。

⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。

8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。

躯体移动障碍

【定义】

个体独立移动躯体的能力受限。

【依据】

1.不能有目的的移动躯体;

2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。

【相关因素】

1.与体力和耐力降低有关。

2.与疼痛和不是有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。

【预期目标】

1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。

3.病人在帮助下可进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

【护理措施】

1.评估病人躯体移动障碍的程度。

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

5.在移动病人时保证病人安全。

6.预防不活动的并发症，如：

⑴保持肢体功能位。

⑵协助病人经常翻身，更换体位。

⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。

⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。

⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

⑹采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。

7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

自理缺陷

【定义】

个体处于不能独立完成自理活动的状态。

【依据】

不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。

【相关因素】

1.与体力或耐力下降有关。

2.与意识障碍有关。

3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。

4.与骨折有关。

5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。

6.与卧床有关。

7.与精神障碍有关。

【预期目标】

1.病人能够安全地进行自理活动。

2.病人能恢复到原来的生活自理水平。

3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为___。

【护理措施】

1.评估病人的自理能力。

2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。

4.提供病人适合就餐的体位。

5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。

皮肤受损(_度压疮)

【定义】

个体的皮肤已有损伤。

【依据】

1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

【相关因素】

1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。

2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。

3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。

4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。

5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。

6.与皮肤水肿有关。

7.与恶液质有关。

8.与放射治疗有关。

9.与皮肤感觉障碍有关。

10.与瘙痒有关。

【预期目标】

1.破损皮肤不出现继发感染。

2.不出现新的皮肤损伤。

3.破损皮肤愈合。

4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。

【护理措施】

1.评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。

2.讲解皮损处护理要点：

⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;

⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士;

⑶关节处皮损需严格限制局部活动。

3.预防发生皮损的护理措施：

⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出;

⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;

⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫;

⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;

⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：

①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;

②增减衣被及时、适宜;

③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;

④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。

⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓;

⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。

有皮肤受损的危险(有压疮的危险)

【定义】

个体处于皮肤易受损伤的危险状态。

【预期目标】

1.病人(家属)能是被可造成皮肤损伤的危险因素。

2.病人(家属)能复述皮肤自护的方法。

3.病人不发生皮肤损伤。

【相关因素】与【护理措施】

请参考“皮肤受损”的相关内容。

清理呼吸道低效

【定义】

个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。

【依据】

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。

【相关因素】

1.与痰液粘稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体虚弱或疲乏有关。

4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。

5.与限制咳嗽有关。

6.与昏迷有关。

【预期目标】

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。

3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。

4.没有因痰液阻塞而发生窒息。

【护理措施】

1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。

2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。

3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。

4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。

6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。

7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。

9.对于痰液粘稠的患者：

⑴应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。

⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。

疼痛

【定义】

个体经受或叙述有严重不适的感觉。

【依据】

病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

【相关因素】

1.与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关。

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关。

7.与化学物质刺激有关。

8.与晚期癌症有关。

【预期目标】

1.主诉疼痛消除或减轻。

2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。

【护理措施】

1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。

3.调整好舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏导。

7.指导病人应用松弛疗法。

体温升高

【定义】

机体体温高于正常范围。

【依据】

体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。

【相关因素】

1.与感染有关。

2.与无菌性组织损伤有关。

3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。

4.与体温调节中枢功能失调有关。

注;某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理(清洁、沐浴入厕)障碍确定出护理诊断名称，“体温升高”作为相关因素陈述。

【预期目标】

1.体温不超过℃。

2.病人自述舒适感增加。

【护理措施】

1.卧床休息。

2.定时测量并记录体温。

3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。

4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。

5.鼓励病人多饮水或饮料。

6.体温超过℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。

7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。

8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。

9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。

11.高热患者给予吸氧。

便秘

【定义】

个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。

【依据】

1.大便次数少。

2.粪便干、硬。

3.左下腹部可触及包块。

4.排便时费力、疼痛。

【相关因素】

1.与液体摄入不足有关。

2.与摄入纤维不足有关。

3.与长期卧床有关。

4.与排便环境有关。

5.与直肠附近疼痛性疾病有关。

6.与长期使用缓泻剂有关。

【预期目标】

1.主诉便秘症状减轻或消失。

2.建立定时排便习惯。

【护理措施】

1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。

2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。

3.为卧床病人创造良好的排便环境。

4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。

7.指导病人养成定时排便的好习惯。

8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。

9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。

营养不足

【定义】

个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。

【依据】

1.体重低于标准体重的20%以上。(男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105)。

2.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。

3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。

5.吸收存在障碍。

【相关因素】

1.与机体代谢率有关。(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等)。根据个体情况可直接写为与高热(与感染)有关。

2.与营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。

3.与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感(可具体写为与咀嚼困难有关;与吞咽困难有关)。

4.与缺乏正确营养知识有关。

5.与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时

6.与偏食有关。

7.与节食或神经性厌食有关。

8.机体对营养物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与哺乳有关)。

【预期目标】

1.能说出导致营养不足发生的原因。

2.能摄入足够的营养素。

3.营养状态有所恢复，表现在__。

【护理措施】

1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。

2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。

3.了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。

4.尽量选择适合病人口味的食物。

5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。

6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。

7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位

8.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。

9.进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。

10.必要时鼓励病人少量多餐。

11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量。

12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。

13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。

14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。

15.向病人及家属推荐食物营养成份表。

有外伤的危险

【定义】

个体适应好和(或)防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。

【相关因素】

1.与头晕/眩晕有关。

2.与疲乏、无力有关。

3.与意识改变有关。

4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。

5.与平衡障碍有关。

6.与肢体活动障碍有关。

7.与缺乏防护知识有关。

8.与癫痫有关。

9.与精神障碍有关。

【预期目标】

1.病人及家属能描述潜在的危险因素。

2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。

3.病人不发生意外。

【护理措施】

1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。

2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。

3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。

5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。

7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。

8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。

9.给病人加床档、防止坠床。

10.给病人运用保护性约束带。

11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。

12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。

13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。

14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。

15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。

有废用综合征的危险

【定义】

由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

【相关因素】

1.与重度营养不良有关。

2.与无力活动有关。

3.与长期卧床有关。

4.与活动减少有关。

5.与缺乏正确训练有关。

6.与瘫痪有关。

7.与剧痛有关。

8.与限制活动有关。

9.与大范围烧伤(创伤、瘢痕)有关。

【预期目标】

1.病人能说出废用后果。

2.病人能正确使用康复训练器具。

3.病人显示主动进行康复训练。

4.病人不出现废用综合征。

【护理措施】

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。

3.计划病知道病人主动活动。

4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。

5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。

6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。

7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。

8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。

口腔黏膜改变

【定义】

指个体口腔黏膜/组织已发生破损。

【依据】

1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。

2.主诉口腔内疼痛不适。

【相关因素】

1.与机械性损伤(胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器)有关。

2.与禁食有关。

3.与感染(发烧)有关。

4.与唾液分泌减少有关。

5.与张口呼吸有关。

6.与化学损伤有关(服毒、刺激性药品)。

7.与头颈部放射治疗有关。

【预期目标】

1.病人主诉疼痛(不适)感减轻(消失)。

2.口腔内溃疡(糜烂、炎症)愈合。

3.口腔黏膜/组织水肿(出血、结痂、干裂)消除。

4.病人(家属)能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。

【护理措施】

1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。

2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生(根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式)。

3.黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。

4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。

6.向病人介绍口腔卫生保健知识。

有口腔黏膜改变的危险

【定义】

个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。

【预期目标】

1.病人能积极配合口腔清洁护理。

2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。

3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。

【护理措施】

1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。

2.具体介绍消除危险因素的有效措施。

注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。

活动无耐力

【定义】

个体无足够的能量耐受或完成日常活动。

【依据】

1.自诉疲乏或软弱无力。

2.活动后有异常的心率或血压反应;用力后不适或呼吸困难。

3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

【相关因素】

1.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。

2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。

3.与长期卧床有关。

4.与营养不良有关。

5.与过度肥胖有关。

6.与身体虚弱有关。

注：在陈述该护理诊断时，第两种因素需具体化，例如：活动无耐力：与贫血有关(活动无耐力：与重度感染有关)。

【预期目标】

活动耐力提高。

【护理措施】

1.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。

2.合理安排活动计划。

3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术：

⑴测量休息时脉搏。

⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。

⑶活动后3分钟测脉搏。

⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员：

活动中脉搏减慢：脉率>112次/分钟，脉搏不规律;

活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难;胸痛;心悸;感到活动后疲劳。

语言沟通障碍

【定义】

个体不能与他人进行正常的言语交流。

【依据】

1.说话或发音困难。

2.严重口吃。

3.听力下降或丧失。

4.不会使用、不理解通用语言。

【相关因素】

1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。

2.与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。

3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。

4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。

5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。

6.与听力障碍有关。

【预期目标】

建立一种有效的交流方式。

【护理措施】

1.评估语言沟通障碍的程度。

2.确认可以使用的交流方式：

⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。

⑵对于有精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能相互理解的交流方式。

焦虑

【定义】

病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

【依据】

1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏自信，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒，哭泣，退缩，缺乏动机，自责或谴责他人等。

2.认知方面：可表现为健忘，沉思，注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。

3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手脚湿冷，疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立不安等表现。

【相关因素】

1.与预感到个体健康受到威胁有关。

2.与手术/检查有关。

3.与诊断不明(预后不清)有关。

4.与不适应环境有关。

5.与已经预感到将要失去亲人(离婚)有关。

6.与担心社会地位改变(担心事业受到影响)有关。

7.与经济困难有关。

8.与受到他人焦虑情绪感染有关。

注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。

【预期目标】

1.能说出应对焦虑的原因及自我具体表现。

2.能运用应对焦虑的有效方法。

3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。

【护理措施】

1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度作出评价。

2.理解病人，耐心倾听病人的诉说。

3.允许病人来回踱步或哭泣。

4.当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。

5.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。

6.创造安静、无刺激的环境。

7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。

8.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。

9.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。

10.帮助病人总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方式。

11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

恐惧

【定义】

使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

【依据】

1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。

3.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。

4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。

【相关因素】

1.病人能说出引起恐惧的原因。

2.病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。

3.病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。

【护理措施】

1.对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。

2.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。

3.充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的情况。

4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人

5.家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，适当的按摩等。

6.儿童患者可请父母适当陪伴。

7.根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可以增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。

8.鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。

9.对患者的进步及时给予肯定和鼓励。

注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物、黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了;而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感。恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退。从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕性增高，，可采取逃避或进攻开奖的威胁的危险性;但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感，和对情景的模糊感，并且不容易躲避和主动出击。

潜在并发症(PotentialComplication，简称PC)

【定义】

是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过检测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。

【各系统常见的并发症】

1.心血管系统常见的并发症：

心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心脏骤停、出血、栓塞、高血压危象。

2.呼吸系统常见并发症：

呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血/再咯血、窒息、感染。

3.消化系统常见并发症：

消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，电解质紊乱。

4.神经系统常见并发症：

颅内高压、脑出血、惊厥发作、脑水肿、窒息、感染。

5.泌尿系统常见并发症：

急性肾衰、尿潴留、水电解质酸碱平衡失调、感染、出血/再出血。

6.生殖系统常见并发症：

产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊娠合并高血压综合征、产褥感染。

7.血液系统常见并发症：

出血、感染、贫血。

8.肌肉骨骼系统常见并发症：

病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓形成、微循环障碍。

9.内分泌及免疫系统常见并发症：

甲亢危象、低血糖反应、酮症酸中毒、电解质紊乱、低钙血染、过敏反应。

10.药物治疗常见并发症：

抗凝血治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药物副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒。

注：此合作性问题的陈述方式可以写明相关因素，如出血与抗凝治疗有关。

11.与手术有关的常见并发症：

切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克。

【举例说明】

一、潜在并发症：心律失常

【护理措施】

1.采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律;心悸、胸痛、晕厥;低血压。

2.及时发现与识别常见心律失常的心电图。

3.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。

4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。

5.必要时给予氧气吸入。

6.监测电解质及氧饱和度的情况。

7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。

二、潜在并发症：消化道出血/再出血

【护理措施】

1.严密观察呕血与黑便的发生(变化)，并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10—15分钟测量一次。

2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。

3.合理饮食：

⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。

⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。

4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。

5.维持静脉通道通畅。

6.遵医嘱应用止血剂或输血。

7.给予患者舒适体位。

8.准备好一切急救药物。

三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征

【护理措施】

1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。2.每日监测体重，检测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。

3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。

4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。

5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。

6.保持休养环境安静、空气流通。

7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。

8.注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等情况。

9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。

10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松弛的活动，如听音乐、看电视、读书报等。

四、潜在并发症：洋地黄中毒

【护理措施】

1.给药时间、剂量准确。

2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR<60次/分，禁止给药。

3.观察病人饮食情况，有无恶心、色觉异常。

4.监测血钾、血药浓度。

5.避免与钙同时应用(可引起洋地黄中毒的因素)。

6.了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱;心肌严重损伤;低钾低镁;缺氧(这些情况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒)。

7.如发现各种快速和缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。

8.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。

有感染的危险

【定义】

个体处于易受病原体侵犯的危险状态。

【相关因素】

1.与皮肤破损有关。

2.与静脉留置有关。

3.与分泌物排出不畅有关。

4.与长期卧床有关。

5.与留置导尿有关。

注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染发生。

【预期目标】

1.病人能复述感染的危险因素。

2.病人无感染发生。

【护理措施】

1.严格执行无菌操作技术。

2.严格观察与感染相关的早期征象。

3.按需要进行保护性隔离。

4.限制探视人数。

5.鼓励病人进食营养丰富的饮食。

6.检测体温每四小时1次。

7.加强静脉通道及各种引流管的护理。

8.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。

9.按医嘱使用抗生素。