人身安全保护令申请书实用3篇

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人身安全保护令申请书1

申请人：王某，女，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。联系电话：××××，××××。

被申请人：李某，男，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。联系电话：××××，××××。

请求事项

1、禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；

2、禁止被申请人骚扰、跟踪、殴打、威胁申请人；

3、禁止被申请人进入和接近申请人住所。

事实与理由

申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经由贵院立案受理，案号为（××××）京××民初××号。

申请人与被申请人于×年×月×日在南京市XX区民政局登记结婚，婚后因家庭琐事，被申请人经常殴打申请人，但碍于夫妻情面和出自于个人隐私考虑，申请人并未报警。

×年×月×日，双方因生活琐事产生争执，被申请人对申请人实施了家庭暴力，并导致申请人受伤，后经医院诊断为“头顶部皮肤挫裂伤，伤口长约4厘米，较深，伤口不规则”。×年×月×日，被申请人再次殴打申请人，申请人向××派出所报警，经过法医伤残鉴定后确定为轻伤。

为了防止被申请人继续殴打申请人，自×年×月×日起，申请人搬离原住所南京市××区××小区，但被申请人并没有因此而停止对申请人的骚扰、威胁，甚至在申请人现居住小区门口拉起条幅声称要与申请人同归于尽。

申请人认为，被申请人存在对申请人实施家庭暴力及未来继续实施家庭暴力的'现实危险，为了保证申请人的人身安全，现申请人依法向贵院申请人身保护令，请求贵院依法审查并予以批准。

此致

南京市XX区人民法院

申请人：

×年×月×日

人身安全保护令申请书2

申请人：___，男/女，____年__月__日出生，______族，_______________，住__________。联系方式：__________。

法定代理人/指定代理人：_______________。

委托诉讼代理人：_______________。

被申请人：__________。

请求事项：

_________________________

事实和理由：

_________________________

此致

____人民法院

申请人：__________（签名或者盖章）

____年__月__日

人身安全保护令申请书3

申请人：某某，女，某年某月某日生，汉族，身份证号码XXX，户籍XXX，暂住XXX，联系方式XXX（写清基本信息，包括户籍地址和暂住地址）。

被申请人：同申请人信息的`格式

申请事项：

请求人民法院依法签发人身保护令

1、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；

2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

3、禁止被申请人XXX。

事实与理由：

申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。后，申请人和被申请人开始分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及父母的正常生活。上次开庭后，被申请人依然五行我素，对于法院的警告不予理睬，继续发短信威胁及恐吓申请人。

（其他理由可以罗列XXX）

申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准！

此致

XXX人民法院

申请人：

XXXX年XX月XX日

附：病历、出警记录、证人证言一份或者多份。