机械伤害事故反思总结精编5篇

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一般机械伤害事故调查报告定稿1

上海天拓废弃物运输服务有限公司 “10•12”一般机械伤害事故调查报告

2015年10月12日，静安枫景苑（武定路801号）北门分类垃圾箱房，发生一起机械伤害事故，致使一名从业人员死亡。

事故发生后，区领导高度重视，区委常委、副区长孙萍和副区长周海鹰对事故救援、调查处理提出了明确要求，区安监局在第一时间赶赴事故现场了解情况。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），区政府成立事故调查组。事故调查组由区安监局、公安静安分局、区监察局、区绿化市容局、区总工会等部门（单位）人员组成，并邀请区检察院派员参加，区安监局局长陈凌任组长。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

上海天拓废弃物运输服务有限公司（以下简称“天拓公司”），注册地址：上海市静安区海防路41号201室，法定代表人：于学涛，经营范围：道路货物运输（普通货物）、环卫设备租赁、环卫设施工程及维修、环卫信息咨询等。上海市绿化市容经营性服务许可证书编号：沪绿容许第2014-029号，有效期：2014年8月20日至2017年8月19日。 总经理于学涛，党支部书记韩金良（分管安全生产），安全员魏鸣，清运作业队队长戴辉，清运作业队班长马振，车队队长吴金祥，驾驶员沈蔚（持有机动车驾驶证编号：3101131979******18，准驾车型：A1、A2，有效期：2013年5月14日至2023年5月14日）。

天拓公司上级公司为上海静安环境建设有限公司（以下简称“静安环建公司”）。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2015年10月12日晚，天拓公司驾驶员沈蔚与垃圾清运工方子田同车搭班到静安枫景苑北门分类垃圾箱房从事垃圾清运作业，沈蔚负责车厢可卸式垃圾车驾驶及装卸垃圾箱体，方子田配合作业。19时10分左右，沈蔚操作车辆吊装垃圾箱体，方子田在垃圾箱体吊装过程中于车辆后方悬挂垃圾车厢遮挡油布，此时车辆挂钩突然脱落，致使垃圾箱体整体向下向后滑落，撞击到车辆后方的垃圾压缩机。沈蔚重新操作，将垃圾箱体吊装、拉离垃圾压缩机后，发现方子田受伤躺倒在垃圾压缩机下方的沟槽处。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即展开救援，沈蔚拨打“120”急救电话，并同时向公司值班领导汇报。19时30分左右，于学涛和魏鸣赶到现场，魏鸣拨打“110”报警电话，于学涛安排公司车辆将方子田送至静安区中心医院抢救，20时20分宣布方子田死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况 本起事故造成1人死亡。

死者：方子田，男，安徽省阜阳市人，身份证号：34120219******551X，2014年4月21日与天拓公司签订劳务协议，有三级安全教育记录卡。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币166万元整。

四、现场勘查及鉴定情况

（一）现场勘查情况

2015年10月13日9时，事故调查组对救援后的事故现场进行了勘查。

事故发生地点为静安枫景苑北门分类垃圾箱房。垃圾箱房内有一台HCI-12型垃圾压缩机（2300mm×3135mm×3205mm），距北面门口垃圾箱体（3400mm×2300mm×1690mm）约2米，距东面墙壁约米。压缩机与垃圾箱体之间，在压缩机沟槽处有一块长约2米顶部有木条固定的蓝色油布；压缩机垃圾出口框架上有多处血迹，下方沟槽内留有血迹。压缩机与垃圾箱体间有两根轨道，之间铺设瓷砖的地面上有污水、血迹和少量垃圾。分类垃圾箱房门口停有一辆牌照号为沪B07113的东风天锦SQN5121ZXX型车厢可卸式垃圾车，两侧车门有“天拓废弃物汽车运输服务有限公司，静环-170”标识。可卸式垃圾车车头向北，停放在分类垃圾箱房门口，地面有缓坡（长约米，坡度约11°），两只后轮紧贴于门口高约米的台阶，车后部液压支撑未放下。可卸式垃圾车垃圾箱体处于起吊状态，箱体后部有少量垃圾露出。

（二）鉴定情况 1.尸表检验

2015年10月12日，事故组委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对方子田尸体进行法医学尸表检验和死因分析。该鉴定中心按照中华人民共和国公共安全行业《法医学尸表检验》标准GA/T149-1996，于2015年11月9日出具了《法医病理鉴定意见书》（司鉴中心〔2015〕病鉴字第377号）。尸体检验发现: 死者双侧眼睑皮肤青紫，口、鼻腔积血，额面部多处皮肤青紫、擦挫伤及浅表挫裂创，左侧额颞顶部颅骨粉碎性骨折，右侧颞枕部头皮开放性挫裂创，创腔内颅骨骨折伴脑组织外溢。左小腿中段胫前皮肤擦伤。上述头部损伤严重，构成致命伤，遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压可以形成。根据尸体检验所见并结合案情分析：方子田的死亡原因符合遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压致头部损伤。鉴定意见：方子田系遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压致头部损伤死亡。

2、可卸式垃圾车检测

2015年10月16日，事故组委托上海市特种设备监督检验技术研究院对涉事可卸式垃圾车进行检测。该研究所进行了拉臂钩位置模拟运行、空箱及满箱装卸、液压系统泄漏等三项模拟试验。试验结果表明：自装卸装置液压系统工作正常，运行平稳，载荷试验后未出现异常现象，液压系统泄漏试验结果合格。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

天拓公司车厢可卸式垃圾车驾驶员违规操作，在垃圾装运作业过程中，未按照要求检查危险工作空间，未放下后滚 轮支撑，致使车辆后轮下沉，车辆翘头，挂钩脱落，垃圾箱体滑落，将违规站立在车辆后方危险区域内作业的垃圾清运工方子田撞击并挤压至垃圾箱体与垃圾压缩机之间致死。

（二）间接原因

天拓公司未认真履行企业安全生产主体责任，安全教育不到位，从业人员安全意识差；安全管理制度不健全，安全隐患排查治理不力。

（三）事故性质

经调查认定，天拓公司“10•12”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）单位责任

天拓公司未认真履行安全生产管理职责，安全生产教育培训不到位，安全管理制度不健全，安全隐患排查治理不力，从业人员违反操作规程作业，对这起事故负有责任。

建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对该单位处罚款人民币贰拾伍万元的行政处罚。

建议区安监局责成天拓公司主要负责人代表单位作出书面检查，深刻吸取教训。

建议区安监局、区绿化市容局对事故责任单位主要负责人约谈警示，责令其整改。

（二）个人责任

1、天拓公司法定代表人、总经理于学涛，全面负责公司日常运行管理，对公司安全生产工作教育管理督促检查不力，事故隐患排查治理不彻底，对这起事故负有责任。 建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对上述1名责任人员，处上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

2、天拓公司驾驶员沈蔚，违反操作规程，未按照要求检查危险工作空间，未放下后滚轮支撑，致使车厢可卸式垃圾车挂钩脱落，导致事故发生，对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令天拓公司依照有关规章制度对上述1名责任人员给予处分，处分结果报区安监局。

3、天拓公司党支部书记韩金良，分管公司安全生产工作，对从业人员安全生产教育管理不严格，对这起事故负有责任。

4、天拓公司安全员魏鸣，为事发当晚公司值班管理人员，安全生产管理不严格，对这起事故负有责任。

5、天拓公司清运作业队班长马振，对作业人员的安全生产日常管理不严格，对这起事故负有责任。

6、天拓公司清运作业队队长戴辉，对作业人员安全生产教育管理不严格，对这起事故负有责任。

7、天拓公司车队队长吴金祥，对驾驶员安全生产教育不深入，日常管理不到位，未能及时排查和治理事故隐患，对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令天拓公司依照有关规章制度对上述5名责任人员给予严肃处理，处理结果报区安监局。

8、天拓公司垃圾清运工方子田安全意识差，违规作业，对这起事故负有责任。因其本人已死亡，不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）对天拓公司的整改要求 1.依法履行企业安全生产主体责任，认真组织安全教育和培训，不断提高作业人员的安全意识，杜绝违规操作。

2、根据作业特点，加强作业区域现场安全管理，认真组织开展安全巡查，督促从业人员严格按照操作规程作业。

3、要认真做好车辆的维护保养，深入开展事故隐患排查治理工作，在车队内开展驾驶员专题安全教育培训，确保行车安全和规范作业。

（二）对行业管理部门和上级公司的整改要求

1、行业管理部门要加强对本行业领域相关单位的监督管理，深入开展专项行动，认真排查和治理安全隐患，重点打击和整治各种违规违章行为。

2、上级公司要依法履行企业安全生产主体责任，全面提高安全生产责任意识，加强对下属公司的业务指导和监督管理，不断提高安全管理的质量。

3、上级公司要结合行业特点，深入开展事故隐患排查治理工作，在公司内组织开展安全隐患自查自纠，堵塞安全漏洞。

4、上级公司要根据下属公司的业务特点，认真组织开展安全巡查，进一步完善管理人员值班制度，督促从业人员严格按照操作规程作业。

各单位要认真吸取事故教训，举一反三，切实履行各自管理职责，采取各种安全防范措施，消除事故隐患，确保安全。

“10·12”一般机械伤害事故调查组

2015年12月9日

以上就是差异网为大家整理的5篇《机械伤害事故反思总结》，希望对您的写作有所帮助。

一般机械伤害事故调查报告2

青岛邯钢彩涂板有限责任公司“”一般机械伤害事故调查报告

2014年5月27日21时30分许，青岛邯钢彩涂板有限责任公司彩涂车间在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区监察局、开发区公安分局、区总工会、区工信局和辛安街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）事故发生单位基本情况

青岛邯钢彩涂板有限责任公司（以下简称邯钢彩涂板公司）是由邯郸钢铁公司和衡水薄板有限公司共同出资兴建的，公司于2003年7月注册成立，注册资金4148万元，法定代表人：李文斌，总经理：刘连民。公司位于青岛经济技术开发区前湾港路107号，占地126亩，是专业从事家电彩色涂层钢板、装饰装潢用彩色铝板、大型建筑工程用彩色钢结构板及深加工产品工艺研制开发和生产销售的高新技术企业。

邯钢彩涂板公司虽然建立了安全生产管理制度和操作规程，对从业人员进行了安全教育培训，开展了隐患排查治理工作，但缺少在设备出现产品质量问题时的检修排查制度或操作规程。

（二）公司产品工艺流程

发生事故的彩涂车间生产线，是邯钢彩涂板公司于2005年从日本引进全套自动化生产线。生产过程中，公司将外购的卷状钢板、铝板进行表面清洗、钝化、烘干固化、彩涂等工艺后形成彩涂卷板对外销售。具体的工艺流程是：开卷机（两台）-双切剪-缝合机-张力辊-入口活套-纠偏装置-张力辊-脱脂、清洗、钝化设施-化涂机-化涂烘干炉-纠偏装置-初涂机-初涂烘干炉-冷却烘干装置-精涂机-精涂烘干炉-覆膜装置-冷却烘干装置-张力辊-出口活套-纠偏装置-检查平台-保护膜装置-出口剪-卷取机等工艺，发生事故的设备为5号张力辊。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故的经过和救援情况

2014年5月27日15时45分，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳组织13名工人召集开班前会，15时55分开始上岗工作。21时30分许，丙班质检员赵振国发现生产线上的钢板在传动侧有间距188cm向下的硌伤，随即将该情况向班长赵瑞阳进行了报告，然后回到工作岗位继续工作。赵瑞阳随即独自从流水线的始端向后排查，当他排查到5号张力辊时，就从设备传动侧钻到5号张力辊支架下面去摸张力辊（据研究分析，可能是到张力辊下清理杂物），高速运转的张力辊和彩涂板将赵瑞阳卷进两辊之间。赵振国发现后赶紧叫人用手工剪剪断5号张力辊上的彩涂板，准备将赵瑞阳从设备中拽出，但没有成功。接着赵振国拨打了120急救电话，现场工人立即用车间行车将5号张力辊的一个对辊吊住卸下固定螺丝，移开对辊将赵瑞阳救出。这时120急救人员赶到了事故现场，经医务人员现场检查确认赵瑞阳已不治身亡。

（二）事故善后处置情况

事故发生后，邯郸彩涂板公司按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员、区安全监管局局长刘元玉同志带领区安全监管局、开发区公安分局及辛安街道办事处的相关人员赶赴现场进行事故处置、勘查和证据收集工作，责成邯钢彩涂板公司妥善安抚死者家属。受害者家属的接待、安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年6月16日，死者善后及赔偿工作顺利完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成赵瑞阳1人死亡，事故的直接经济损失约100万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料后，事故调查组对事故原因作出如下分析：

（一）事故发生的原因

1、直接原因

邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳在处置产品缺陷过程中，违反公司《安全操作规程》第二条第(三)款关于“生产中不准触碰转动的辊子”和《青彩公司安全管理办法》第三条“安全联保对子”及第四条“严格按照公司《安全操作规程》操作，杜绝违章”的规定，在设备未停机的情况下，独自一人钻入5号张力辊间隙检查设备，致使其被卷入设备中死亡，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

邯钢彩涂板公司缺少设备出现故障时的报检审批制度，没有明确故障排除程序和安全要求，在5号张力辊出现产品质量问题时，班长赵瑞阳在没有其他协助和停机的情况下独自进行故障排查，是导致事故发生的间接原因。 (二)事故性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一)邯钢彩涂板公司未根据彩涂车间的生产工艺特点和潜在的危险因素制定完善的安全管理制度或操作规程，缺少设备在出现质量问题时的排查处置规定，致使带班班长盲目排查处置设备故障。所以，邯钢彩涂板公司对该事故的发生负有主要责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一）项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

（二）赵瑞阳，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长，违反公司规定盲目进行设备排查，致使其被卷入设备死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。

（三) 邯钢彩涂板公司总经理刘连民，作为公司安全生产第一责任人未认真履行法定职责，对公司存在安全管理制度不完善，职工安全教育培训不到位的隐患没有及时发现整改，致使事故发生。所以，刘连民应对事故负有领导责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一）项的规定，对其刘连民作出处上年收入30%的行政处罚。

六、今后防范和整改措施建议

邯钢彩涂板公司、辛安街道办事处要认真吸取这次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，加大安全生产管理力度，促进企业主体责任和属地监管责任落实，切实把安全生产工作抓紧抓实，防止各类事故的发生。

（一）严格落实企业安全生产主体责任

邯钢彩涂板公司要进一步完善企业安全生产条件，严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准，经常组织开展反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）活动和安全生产检查，彻底排查、整治各类事故隐患，及时制定和落实相关应急、防控措施，加强安全管理，完善安全生产管理制度和操作规程，夯实安全工作基础。

（二）严格落实“属地”监管主体责任

辛安街道办事处要以此为戒，认真查找在安全生产监管方面存在的漏洞和薄弱环节，经常开展安全生产检查，形成“横向到边、纵向到底”安全监管网络，严格落实属地监管责任。近期要组织执法人员到邯钢彩涂板公司开展全面的安全生产检查，指导和督促其抓好主体责任落实、彻底排查整治事故隐患和完善安全生产条件。

青岛邯钢彩涂板有限责任公司“5·27” 一般机械伤害事故调查组

2014年7月4日

机械伤害事故反思第2篇：事故反思心得3

这世上总有些事在预料之外，结合近期发生的三起安全事故，我车间从多个角度进行了深刻的自我反思。每一起事故的发生，也督促我们反思在工作中安全管理、设备管理、制度管理上存在的不足。为此，我们要从中吸取教训，查找不足，确保工作安全顺利进行。

为什么会连续出现安全事故，这些安全事故是否可以避免？事故发生后，我们应该怎么想？出了事故我们应该如何应对？从发生的三起事故我们可以看出，事故之所以发生，它与违章作业、责任不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞，规章制度执行不到位，监管不到位，工作放任自流都有直接或间接关系；我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。

一是要将“安全就是生命命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名职工“违章就是事故”的意识，做到工作、谨慎，时刻如履薄冰。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名职工的思想中，真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；

二是要提高我们每名职工的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。

三是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有。排查隐患很重要的是要细致，、慎之又慎，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的'，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，去解决问题。

四是要重点部位重点抓。车间、班组、各职场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点部位管控到位。

五是要职能岗位职能抓。在技术业务岗位很，要做执行标准、带头遵守规程、规矩。查隐患、抓规范、不断揭示问题；做好事故的应急防范、应急处置；保证各种设备的运行率、完好率，动态地保证生产过程中的安全。

最后，事故的发生总会让人心痛，痛定思痛，找出根源，对症下药，才会避免这样的事故发生，因此，深刻吸取此次安全事故的惨痛教训，唤起每名职工安全想意识，做到每名职工不违章，不图侥幸、不怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在

机械伤害事故救援演练总结4

机械伤害事故应急演练总结

一、演练时间：

2013年8月28日上午10:00

二、演练地点：

xx车间101胶带输送机岗位

三、应急救援指挥小组成员 总 指 挥： 厂长

副 指 挥： 安全机电厂长

指挥小组成员：各科室、各车间负责人 救援电话： xxxxxxx

四、参与人员及所需器材

所有指挥小组成员、xx车间部分员工

参演道具及救援器材：担架一付，急救箱一个，绷带若干，救援车辆一辆

五、演练具体过程： 1.演练启动

2013年8月28日上午10时整，机械伤害事故应急救援指挥小组总指挥宣布演练开始。

2、演练背景

2013年8月28日上午10时15分，101皮带工在101胶带输送机运行的过程中，打扫卫生时，因注意力不集中造成手臂和扫把一起卷入滚筒，导致手臂受伤。

3、演练步骤经过 （1）2013年8月28日上午10时15分，临近的员工发现发生事故后，立即紧急关闭本人所操作的设备并跑到事故现场，一边安慰伤者，同时大声呼喊周围人员，班组长听到呼喊后，也快步跑到事故现场，同时拨打救援电话（调度室电话），汇报具体情况。

（2）厂长了解情况后，立即通过电话命令机械伤害事故应急救援指挥小组副指挥立即启动应急救援预案，并赶往事故现场。

（3）副指挥和救援小组成员听到命令后于2013年8月28日上午10时17分到达事故现场，并组织、指挥救援工作。

（4）xx车间组长立即停止设备运转，电工去配电室切断设备电源，保证救援安全。车间专职安全员进行事故现场保护、维持应急救援现场秩序，确保伤者在第一时间得到救治。办公室按要求迅速派车辆前来参与救援。救援人员给伤者止血、包扎、急救后送上救援车，运送至xxxx医院。

（5）2013年8月28日上午10时35分，全体人员集中广场，总指挥对这次演练进行总结讲话。

六、演练效果评价

（1）参与人员的安全意识有所增强，对机械伤害安全常识有了进一步的了解，取得了应对类似事故的应急救援经验。

（2）对抗击突发事件的应变能力有所提高，现场演练人员能有效组织、迅速地对事故做出相应反映，对今后应对突发事件很有益处。 （3）演练过程中，参与人员都能遵守纪律，“一切行动听指挥”，团队凝聚力得到了升华。

（4）演练过程中同样存在着不足之处，如参与人员表演不真实，呼喊人员声音过小，止血包扎过程过于简单等等。

七、小结

这次演练活动，安排周密，全体员工高度重视，各工作人员各就各位，各司其职，认真负责，演练过程顺利。通过演练活动进一步增强了大家范意识和应急救援的能力，对以后应急演练的开展有很好的经验借鉴。需不断加大演练宣传力度，提高广大员工应参与的积极性和主动性。

Xxxxxxxxxxxxxxx 2013年8月28日

机械伤害事故反思5

2、操作工疏忽大意 维修工痛失四指

[ 详细情况及分析 ]

[ 事故经过 ]

1998年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。

[ 事故原因 ]

1、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。

2、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，视若罔闻，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。

3、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。

4、维修工严重违反设备安全检修规程，操作人员严重违反操作法，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。

[ 事故预防措施和应吸取的教训 ]

1、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。

2、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。

3、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接-班制度；严格执行操作法；严格进行巡回检查；严格控制工艺指标；严格遵守劳动纪律；严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。

4、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，述对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用