有关医院管理自查报告整理【精编8篇】

医院管理自查报告整理涵盖制度执行、资源配置、服务质量等方面，旨在发现问题、提升管理水平，确保医疗服务安全与高效。如何进一步优化管理措施？以下由阿拉网友整理分享的有关医院管理自查报告整理相关文章，便您学习参考，喜欢就分享给朋友吧！

有关医院管理自查报告 篇1：

根据《河南省卫生厅关于印发20__年河南省民营医疗机构行风建设和依法执业情况自查、督查工作方案的通知》和上级卫生主管部门的要求，我院于8月底成立自查领导小组，组织相关科室、管理部门进行行风建设和依法执业情况自查，现将*社区卫生服务中心自查结果汇报如下：

一、行风建设情况

1、整顿药品和医疗服务价格秩序，规范医疗服务收费。*社区卫生服务中心属非营利性的医疗服务，在收费方面实行政府指导价，并与省发展改革委、卫生厅核定的现行县级医疗机构服务价格保持合理差价。为保持服务价格的稳定，加强价格监管，重点治理自行提价、擅自增加项目、分解项目收费等乱加价乱收费现象，规范价格收费行为；药品价格和医疗收费，采取价目表的形式进行公示。经查，*社区卫生服务中心没有自立项目收费、分解项目重复收费、无医嘱检查收费、不合理打包检查收费、套用项目标准收费、不提供服务收费、低档次服务高收费、诱导过度消费等相关不良行为。为加强价格管理，中心医务科、财务科、总护办等职能科室严格按照“医疗质量万里行”相关管理要求，定期督查，杜绝大处方、重复检查等不合理的医疗行为。

2、加强医疗质量管理，落实医疗安全责任制。

近年来，*社区卫生服务中心按照上级卫生主管部门的要求，组织开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的管理年活动和医疗质量万里行活动，同时，坚持每季度对中心各科室开展一次医疗质量督查活动，以此来强化*社区卫生服务中心职工医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量。在管理年活动中，实施了“病人选择医生”、“规范合理用药”、“费用一日清单制”等措施。为进一步贯彻落实科学发展观，加强医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，从而有效的减少医疗纠纷。在此次自查活动中，以滥用抗生素及不必要的辅助治疗药品、使用不必要的'辅助治疗手段为检查重点；对药品、耗材、医疗设备采购流程进行进一规范，保证许可证、合格证、准入证齐全。实施药品收入动态监控制度，控制药品收入占中心业务收入比例在%。

3、完善制度，加强落实，强化医德医风建设。深入开展行风和反腐倡廉建设，完善医疗服务行为管理制度和规范，全面推进医德考评制度，提高服务意识，优化服务流程，改善服务态度，增强执业技能，巩固和完善新型农村合作医疗保障制度，做好城镇职工和居民基本医疗保障制度建设。对此，*社区卫生服务中心建立了医德医风监督约束和激励机制：一是建立监督制度，接受人民群众监督。*社区卫生服务中心设立举报箱、举报电话，对违纪的人和事，按情节轻重作出处理；二是建立自查自纠制度，及时改进工作。三是建立医德医风考评制度，奖优罚劣。*社区卫生服务中心成立考评小组，制度有考评内容及标准，定期对全体职工进行考评，并将结果与职称晋升、调整工资、表彰先进挂钩。有效缓解了“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”等问题，为维护稳定、保障安全、凝聚民心、团结民众和构建和谐社会做出积极贡献。

4、规范公示制度，扩大监督范围，接受群众和社会的广泛监督。*社区卫生服务中心制定了群众满意度调查相关制度，不定期地对服务对象进行调查，通过问卷调查、上门服务、电话咨询等方式，保证调查结果的真实性。历次的调查结果显示，患者对*社区卫生服务中心的服务满意度都达到98%以上。

二、依法执业情况

1、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告、无对外出租或承包科室等现象。所有工作人员均经上级主管部门审批，无非卫生人员从事诊疗活动现象。依法取得《放射诊疗许可证》、在许可的范围内开展工作、从事放射工作人员做到有证执业，杜绝非法行医，确保医疗安全。加强工作人员个人防护、健康检查及佩戴个人剂量管理。

2、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平。对“麻（ma）醉”类药品储存实行双人双锁，开具处方必须有处方权，处方审核调配药师严格按照资格准入制度，实行妊娠药品专人管理，严禁无批准文号的药品进入临床使用。

3、院内感染管理。一是成立了服务中心感染管理委员会及服务中心感染监控管理办公室，由专职人员负责全中心的院内感染监控管理工作，完善了院内感染监控管理组织（即各科室内部）建设。二是院内感染监控办公室切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的业务培训。不定期是组织工作人员到省级医疗机构进行业务学习，以提高*社区卫生服务中心的院内感染管理水平。六是按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

4、传染病报告管理。一是由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作，*社区卫生服务中心制定了并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《*社区卫生服务中心法定传染病疫情报告制度》《*社区卫生服务中心传染病病例登记和、

转诊制度》《、*社区卫生服务中心传染病法规知识培训制度》、《*社区卫生服务中心传染病疫情自查制度》、《*社区卫生服务中心传染病预检分诊制度》、《*社区卫生服务中心门诊医生传染病疫情报告制度》、《*社区卫生服务中心留观病人传染病疫情报告制度》等。三是20__年及20__年1-8月我院法定传染病漏报率为“0”。

经过此次行风建设和依法执业情况自查，*社区卫生服务中心将进一步完善医疗服务水平和管理规范、提高服务意识、优化服务流程、改善服务态度、增强服务技能。为进一步贯彻落实科学发展、加强医疗安全管理、确保医疗安全质量提供了坚实的基础。

有关医院管理自查报告 篇2：

为深入贯彻落实党的'精神，按照深化医药卫生体制改革和卫生事业发展“十二五”规划的部署，根据卫生部及省卫生厅的工作要求，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院的主要工作。围绕以上工作，医务科本着“求稳定、谋发展”的思路，着重强化医政管理，着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率。努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。

一、自查情况

(一)我院领导高度重视。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

(二)自查和得分情况

1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。

2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。

3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，认真履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷。同时，对每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规定，严格落实责任追究。

4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。

二、存在的问题

1、制度建设需加强。

2、内三科、放射线科、检验科、外科交班本发现有个别空页。

3、个别科室记录本有缺项。

4、门诊各别诊室门诊日志患者住址档没有明确到门牌号，有少量空项现象。

5、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。

6、发布医疗信息需要规范，保证及时、全面，正确。

三、改进措施

1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。

2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。

3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。

有关医院管理自查报告 篇3：

按照县委关于万名干部下基层的文件要求，我院以"关注基层，惠及民生"为主题，树立"真诚服务人民，真心帮助群众"的理念，坚持"领导带动，全员行动，左右互动，上下齐动"的工作原则，精心安排，周密部署，扎扎实实推进万名干部下基层活动，活动开展以来初见成效。

主要成绩和做法：

一、统一思想，提高对干部下基层工作重要性认识。

3月27日，我院组织召开了动员会。院长杨怀武作了动员报告，对活动开展进行了周密部署，并提出具体要求：一是要全面掌握所在村的基本情况，尽快熟悉当地民情，认真调研，认真撰写《民情日记》，对帮扶工作及时进行梳理、总结，找准优势，制定具体帮扶计划；二是要在基层锻炼自己，历练作风，磨练意志，要和群众打成一片、同吃同住同劳动，认真做成一批好事、实事；三是要遵守驻村工作纪律，不得随意离开帮扶村，不准增加当地群众的负担，不能影响群众的生产生活；四是要带着办法下去，带着问题回来，切实做到工作在一线落实、作用在一线发挥、困难问题在一线解决。五名下基层的同志统一了思想，提高了认识，明确了任务，为推动该项工作奠定了坚实的思想基础。

二、深入基层，务求实效。

3月28日，动员大会后，院领导就带领工作小组的相关人员深入加榜乡，并和乡党委政府召开座谈会，形成初步相应的工作意见。五名干部也迅速进驻各自联系的村开展工作，进行调研，掌握基本情况。

目前，通过努力，已为平妹村联系落实了4套广播，为污页村送去水泥20吨，水管20xx米；为加榜乡学生捐赠校服850套正在制订中；为部分村的.人畜饮水困难，为孤寡老人联系安装电表，免电费的问题正在觖决当中。立博希望小学的水目前没有安装到校，需要水管500米，操场没有水泥平整，没有公厕，需要水泥20吨。平妹村存在的困难是：需要扶贫资金发展养殖业，需要20xx米消防水管。

下一阶段，我院将抓好下基层干部的管理工作，督促他们认真履行好工作职责，积极为村制订经济发展规划，为农民脱贫致富寻找切实可行的路子。

有关医院管理自查报告 篇4：

为深入贯彻市委、市政府优化营商环境的工作部署，落实省委优化营商环境“30条”和xx市委“32条”，主动营造良好的营商氛围，市优化营商环境领导小组办公室以深化改革为动力，坚持问题导向和需求导向，统筹协调各相关部门形成齐抓共管合力，强化任务落实。现将我市优化营商环境工作情况汇报如下：

一、工作进展情况

（一）打造标准化体系，建设政务服务“新高地”。一是“四办”服务“优”先实现。积极推进网上办、就近办、一次办、马上办的“四办”服务，促进政务服务线上线下集成融合，实现“多门”变“一门”。二是推进政务服务标准化建设。政务服务事项全部实行清单管理，1364个依申请事项按照标准化要求进行了唯一固化。设立8个综合受理窗口，对审批服务事项进行流程再造。三是大力推行“一网通办”。坚持“网办是原则，不网办是例外”，目前市直部门“最多跑一次”340个事项、“零跑动”1000个事项和乡镇村4383个事项均可通过省政务服务网进行办理，网上可办率达98%。

（二）打造宽松市场环境，助力企业发展。一是实行企业开办“5210”标准。设立企业开办专区、企业办照自助服务区、企业导办帮办综合窗口，已将企业设立登记、公章刻制、银行开户、申领发票、社保登记5个事项合并为“一件事”一日办结。设立登记环节只要材料齐全、网络平台运行正常，天可办结，公章刻制、银行开户、申领发票三个环节实现同步审批天办结，推出免费复印、免费双向快递等服务。二是实现不动产登记321标准。不动产一般登记控制在3个工作日以内，抵押登记控制在2个工作日以内，手续齐全的小微企业登记即来即办，对抵押注销、查封、更正、异议、换证等登记即时办结。三是落实市场准入负面清单，“非禁即入”。拟定了《全面实施市场准入负面清单制度》的工作指引，强调严格规范市场准入负面清单制度、“全国一张清单”管理模式、负面清单公开、清单动态调整等机制。

（三）打造工改加速度，提高服务效能。住建局组织召开住建系统优化营商环境工作推进会，积极探索建立与工程建设项目审批制度改革和优化营商环境工作相适应的审批监管体系，推进落实联合图审（平台搭建已完成）、数字化图审工作机制。推进工程建设项目806040标准，运用工程建设项目“864”审批平台，重塑审批流程，促进跨部门、跨层级、全过程审批服务和监督管理协调统一、深度融合。

（四）打造简易高效程序，提升获得水电气便利度。一是进一步提升办电服务效能。推行极简客户报装服务，充分利用拍照录像、条码扫描、电子签名等功能，实现客户资料电子化采录收集、现场勘察信息自动上传、供电方案线上审核确认。二是用水报装环节，一般用水用户报装可直接通过自来水微信公众号进行网上报装，报装后自来水公司工作人员通过电话联系用户后进行上门踏勘做施工方案，进行接水报装。三是燃气报装环节，中燃公司派专人到政务中心燃气窗口安装了收费系统，“中燃慧生活”网上报装程序基本完成，已对窗口工作人员进行网上报装业务培训。

（五）打造“减负升级”模式，大力推进惠企政策落地落实。全市金融机构共争取专项再贷款向5家防疫重点企业发放优惠贷款4650万元。农商银行、xx银行、村镇银行等共向我市278家企业发放支农支小贷款利率%，优惠贷款亿元，完成率达到%。农商银行发放贷款利率%，优惠贷款近亿元。今年元—7月全市累计实现减税降费11392万元，其中：20__年新出台支持疫情防控和经济社会发展的税收优惠政策新增减税降费5867万元、20__年更大规模减税降费政策在20__年继续实施形成的减税降费5525万元。

（六）打造数字政府建设，提高数字化服务水平。建立完善全市政务数据共享交换机制，推进各类业务专网与政务服务网对接连通，确保“应进必进”、“宜统尽统”。加快大数据运营中心建设步伐，目前数据建设已完成人口、法人、宏观经济基础库框架搭建。加快电子身份应用。提高电子证照、电子印章、电子档案在办理政务服务事项中的应用度。

（七）打造司法公平保障，着力构建完善监管体系。一是关于“执行合同”。截止7月底，市法院受理执行案件480件，旧存43件，结案351件，执结率%，在法院系统总执结率排名第二。其中有财产可供执行案件法定审限内结案率%；无财产可供执行案件终结本次执行程序合格率达100%。二是推进互联网+监管。依托国家“互联网+监管”系统，全市涉及到的29个职权部门共梳理监管事项893大项（含子项3411项），填报检查实施清单924条，认领率和填报率均达到100%；归集各类监管数据60000余条，涉及28个，数据覆盖面与归集量居第一。

二、存在的主要问题

（一）思想认识不足，重视不够。优化营商环境是一场刀刃向内的自我革命，但少数部门和部分干部对此没有清醒认识，还存在不愿为、不敢为、不善为的问题。一些职能部门没有真正树立起用户思维、“店小二”意识，为企业和群众办事设置门槛过多，增加了办事难度。容错纠错机制运用不够，有的干部固守法律条款，对企业“清”而不“亲”怕犯错，怕担责。有的不敢较真碰硬，特别是在处理一些难点堵点问题和历史遗留问题上，底气不足，能力不强，办法不多，存在畏难情绪。

（二）政务服务效率还不够高。虽然“一网通办”平台已经建立，但由于省级平台与市级平台对接不够，市级各部门之间大数据标准不统一，连通不到位、整合不彻底，在人员、法人信息等关键基础要素数据上仍然存在“信息壁垒”“信息孤岛”，无法实现全标准、全归集、全贯通、全在线的共享，政务服务效率不够高，企业和群众办事网办率不高，获得感不强。

（三）数据整合、信息共享难。一是房产数据整合难。我市中心城区共有万宗土地、8万户房产数据，通过不动产登记中心四年来的日常登记数据整合，完成了约30%的房地数据的整合，但还有70%的土地和房屋未进行挂接整合。二是不动产登记中心与相关部门的信息不能共享。目前虽有税务、民政部门婚姻登记信息共享，但不能满足不动产登记的需要，离上级要求的信息全覆盖还有很大的距离。

（四）联审机制未形成、工改系统未真正完善和运行。联合图审因宣传和告知环节还未真正完善，很多施工企业仍然依照按惯例将施工图与消防、人防设计图纸分别设计，分时段、分机构审核，导致消防、人防设计审查备案环节受阻，人防设计与施工、消防设计阶段脱离，影响施工许可审批时效。

（五）银行难贷款，企业贷款难。一方面辖内企业普遍存在科技含量不高、财务报表不透明现象，并且与金融部门审核口径不统一，银行采信度较低，很难正确判断企业的真实财务状况，导致银行不敢轻易放贷。另一方面企业缺乏规范化管理、财务状况不透明，抵押物数量不足、质量不高，导致新增信贷融资难度加大。

（六）“双随机一公开”工作推进迟缓。一是各成员单位重视不够，认识不高，没有把“双随机一公开”工作作为优化营商环境的重要举措来抓。二是联席会议成员各单位对此工作不熟悉、不主动，部分成员单位对监管平台的操作流程还不熟练，有的甚至不会运用。

（七）法治环境有待提升。企业法治意识淡薄，企业诚信意识、契约意识、规则意识不强。对于一些没有明文法律依据予以取消的事项，没有大胆突破，减轻企业负担。

三、解决我市推进优化营商环境工作中问题的建议

（一）进一步提供规范高效的政务服务。深入推进“一网通办、一事联办”，推进线上线下深度融合。加强政务服务“一张网”建设，巩固“三集中三到位”改革成效。提升“一站式”服务功能，加快推进“一窗受理”全覆盖。拓展服务方式，实行集约服务、套餐服务，在事项标准化、颗粒化的基础上，推行场景化、引导式政务服务，改善企业群众网上办事的体验感。

（二）加快大数据运营中心建设步伐。一是统筹指导协调全市政务数据资源的整合应用和共享开放，同时承担对电子证照和数据共享日常考核工作。督办市直部门及时、准确上传电子证照信息和数据。二是加快大数据运营中心建设，并督促城管、卫健、人社、民政、公安等数据并入大数据运营中心，实现统一调度。

（三）深入推进“互联网+不动产登记”改革。加快实现公安、市场监管、住建、税务、司法、民政等部门信息与不动产登记信息共享集成，通过信息化手段整合集成业务流程，整合房屋交易、税务、不动产登记部门窗口，设立“一窗办理综合服务窗口”，进一步压缩办理时限。建立不动产登记工作督办调度机制，重点解决阻碍改革推进的堵点难点问题。

（四）持续深化银企对接机制。建立担保体系的资本金补充机制和风险补偿机制，增强融资担保实力，加快推进与省政府融资担保、xx大正担保公司战略合作进程，构建多元化担保体系，切实解决“不敢贷”的问题。积极推动企业加快建立现代化企业管理制度，牢固树立诚信经营发展理念，帮助中小企业更大限度地发挥资金使用效率，改善财务状况，提高信用等级；加大“银税互动”“银电互动”等信用信贷产品投放力度，切实解决“贷不到”的问题。

（五）实现联合图审。建立“事前介入”管理制度，实行窗口“一次性告知”。确定联审的单位和部门，明确联审的内容及规模分类，拟定会审机制，明确各单位审查时限，定期通报结果。人防工程建设监管纳入日常监管、全程监管，有效杜绝“未批先建”“逾期不建”“批建不符”等顽症，确保在建工程达标，验收时效缩短。

（六）提供司法服务保障，改善法治环境。坚持把营造法治化营商环境工作作为“一把手”工程来抓，抓准点、定好位，制定《关于深化法治化营商环境建设的实施方案》和工作清单，以提高合同执行效率和提升破产办理质效为重点，把推进法治化营商环境建设贯彻到司法办案的各个领域。下一步，及时梳理企业法律风险防控和生产经营中遇到的疑点难点问题，用活用好司法建设手段，帮助相关企业强化管理、改善经营。发挥司法审判工作职能，开庭涉企案件立审执快速通道，最大限度缩短办案周期，降低企业诉讼成本。

有关医院管理自查报告 篇5：

厦门市思明区卫生监督所：

我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于20__年1月26日至20__年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。

2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

原因分析：医院规模较小，人员紧凑。

3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

厦门天济医院

20xx年1月30日

有关医院管理自查报告 篇6：

一.切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。

具体措施:

1.护理人员必须坚持每周一例会制度，参加每周的医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。

2.结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。

3.通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。

二.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。

具体措施:

1.要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则(试行)》、《住院患者基础护理服务项目(试行)》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。

2.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。

2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。

3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。

4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

3.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

4.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。

三.加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。

具体措施:

1.开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则(试行)》、《住院患者基础护理服务项目(试行)》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，每月至少一次，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。

2.建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。

3.加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。

4.反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。

四.加强护理“三基”“三严”的学习考核，

具体措施:

1.每有一次理论考试，一次技术操作考核。

2.鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。

3.制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。

4.采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。

五.加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。

具体措施:加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，立即取消当班护士护理执业资格。

六.加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作;做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。

具体措施:合力分工，加强护理人员的责任心。

七.加强值班交接班制度。

具体措施:

1.一周一次核心制度的学习。

2.一周一次至少护理人员集体交接班。

3.加大行政查房的检查督促力度。

八.加强护患沟通。

具体措施:

1.认真学习卫号文件《加强医患沟通工作的实施意见》。

2.切实转变思想，提倡以病人为中心的主动服务。

3.结合创建优质护理服务示范病房做好护患沟通。

4.把入院宣教、健康教育、疾病指导、出院指导、出院病人调查等工作科学的结合在一起，做好护患沟通工作。

九.做好抢救药品、物品的管理与保管工作。

具体措施:

1.制订抢救器械的修养与维修制度。

2.积极引进新型的抢救器械。

3.做好抢救药品、物品的处备用状态的检查工作

4.加强值班交接班的责任心。

十.严格掌握特殊药物的滴速，严格履行特殊用药的告知。

具体措施:

1.加强提示，凡医生特殊要求的药物滴速，一定要在输液瓶签上用红笔注明滴速。

2.加强责任心，严格履告知制度。

有关医院管理自查报告 篇7：

为全面了解全县医院管理年活动第一阶段工作情况，督促、指导和帮助各单位医院管理年活动扎实有效开展，发现、树立和推介好的做法、先进典型和成功经验，根据自治区卫生厅文件精神和《xx县卫生局关于开展以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动实施方案》的'要求，县卫生局要求各医疗单位于x年xx月下旬，采取自查的方式，对医院管理年活动第一阶段工作情况进行了自查。

全县x家医疗机构均进行自查、总结汇报，现将自查情况通报如下：

一、主要成绩

总体上来看，各医院结合自身实际，在开展医院管理年活动中，创造性地开展了工作，各有特色，成效显著。

（一）领导重视，机构健全。各医院、卫生院均成立了医院管理年活动领导小组，一把手为第一责任人。县人民医院班子成员在医院管理年活动中起到了表率作用，将医院管理年活动作为医院工作的重中之重，以开展医院管理年活动为契机和切入点，全面加强医院内涵建设；县人民医院、县第二人民医院、县中医院、县妇幼保健院都专门抽调了一名办公室主任负责医院管理年工作，为医院管理年活动的有效开展提供了充分的组织保障。

（二）全员动员，精心部署。多数医院对医院管理年活动高度重视，按照卫生部和卫生厅、市、县卫生局的要求，进行了层层动员和部署，结合实际制定医院和科室管理年活动实施方案，目标明确，任务具体。

（三）大力宣传，强化教育。各医院均不同程度地开展了院内和社会宣传，都利用固定式横幅、标语、宣传橱窗等进行院内宣传，大部分医院创办了医院管理年活动简报，及时传达上级卫生行政部门有关精神和报道本单位管理年活动开展情况。部分医院还利用身边的先进人物和典型事迹，加强了对医务人员的职业道德教育，开展了假如我是病人等主题讨论。通过这些活动，促使医务人员换位思考，改变服务观念，增强以病人为中心的主动性和自觉性。

（四）改善服务，降低费用。部分医院把改善医疗服务、降低医疗费用等工作融入到了医院管理年活动第一阶段的工作中，起步早、行动快，并初见成效，赢得了社会的好评。县人民医院开通绿色通道，对残疾人、70岁以上老人实行优先就诊及优惠就诊，免费为病人提供轮椅、推车等，医技科室、药房、收费室的上下班时间实行弹性管理，优化了服务流程、疏通了服务环节等措施为患者就医提供便捷服务；县第二人民医院为使医疗服务更贴近患者、贴近群众，实现以病人为中心优质服务，医院在精神科住院部宣传栏上编印了《办理住院手续须知》、《医院便民服务就诊流程图》等，极大地方便了病人。

县妇幼保健院实施惠民政策，合理检查，开展优质诚信服务活动，实施入院有人接，手续有人办，检查有人陪、出院有人送等服务，提升了服务质量，促进了医院文明建设全面协调发展。县中医院围绕医院管理年活动主题，制定了活动细化措施，制订了操作性强的量化管理指标，落实了便民措施，设立导医咨询，提供人性化服务。

（五）认真总结，及时转段。大部分医院、卫生院的管理年活动办公室工作到位，材料详实，档案管理完善，并按照根据自治区卫生厅文件精神对第一阶段工作进行了认真的自查、总结。

二、问题与不足

由于检查的形式是自查，对各个医院取得的成绩，肯定了解不全面、不深入，还有许多好的做法、经验没有发现。

希望大家以后通过简讯等方式加强交流，互相借鉴、学习。从这次自查的总结汇报情况来看，成绩是主要的，但也还存在一些问题与不足。

医院管理年活动第一阶段的工作主要是宣传发动与组织部署，检查方式和内容相对简单，自查的目的一是要发现、树立和推介各医院开展管理年活动的好的做法、先进典型和成功经验，二是要引起医院全体干部职工对医院管理年活动的高度重视，为下一步工作打下基础，全面推进医院管理年活动。针对本次抽查的情况，就医院管理年活动下一阶段工作提出如下要求：

各医院、卫生院要切实加强组织领导，端正思想，明确目标。医院管理年活动与医院整体工作密切相关，涉及到医院的各个科室、各个部门与各个环节，其内容、要求、指标丰富而具体。做好医院管理年活动工作，是促进医院内部管理，提高医院服务水平和管理水平的良好契机，各医院要本着求真务实的精神，把不断提高广大医务人员的思想认识贯穿始终，宣传动员不够的单位要补课，要充分运用横幅、宣传橱窗、宣传手册等媒体，大力宣传开展医院管理年活动的重大意义，宣传典型、经验和成效，为医院管理年活动营造良好的舆论氛围，形成人人重视、人人参与、人人争做贡献的良好氛围，把医院管理年活动不断推向深入。各医院要建立自己的专家督导组，进行自身工作的督导检查与工作改进情况的纵向比较，把抓落实、求实效贯穿医院管理年活动始终，坚决避免走过场。

各医院要结合本单位实际，积极探索，创新性地开展工作。要运用行之有效的活动方式和载体，丰富活动内容，强化活动效果，使医院管理年活动充分体现出各个医院的自己特色，体现出时代性和创造性；要切实总结有效的好思路、好做法，建立机制，形成制度，通过医院管理年活动的开展，使医院管理水平与医疗服务水平迈上一个新的台阶。

有关医院管理自查报告 篇8：

医疗工伤生育保险事业管理局：

20xx年，我院在医保局的领导下，根据《医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《×市城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根据《定点医疗机构年度考核评分标准》进行自查，结果汇报如下：

一、医保工作组织管理

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣会计工作总结传单20__余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的.医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、门诊就医管理

门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率98%。严格监管外配处方，并做好登记。

特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写《特殊检查。特殊治疗申请单》，经主管院长和医保科审批后方可施行。

三、住院管理

接诊医生严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员3人，按有关规定给予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后方可转院。

CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度，对超后勤工作总结出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。

四、药品管理及合理收费

按照20__年新出台的内蒙古基本医疗保险药品，及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，基本满足基本医疗保险用药需求。

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按德育工作计划照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。

住院病历甲级率97%以上。

五、门诊慢性病管理

今年为38名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性病认定标准，初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录，用药准确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。

六、财务及计算机管理

按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。

计算机信息录入经医心得体会保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输准确、及时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

七、基金管理

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条入套取医疗保险基金行为。

医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。

八、工作中的不足

1、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号。

2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案；以上是我院20__年医疗保险工作自查，不足之处请医保局领导批评指正。今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下基础。