0139+CT、CR诊断报告书写及审核制度（精编）精编5篇

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二级医院放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程1

二极中医院复审放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

（X线、CT、MRI）

X线部分

一、胸部X线报告

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告

1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。

5、下颌骨X线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。

五、骨与关节系统X线诊断报告

1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

（3）软组织有无积 差异网…气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节间隙与软组织情况。

3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

（3）软组织变化情况。

（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片X线诊断报告

1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）食道有无异常。

（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6）十二指肠各部形态，功能变化。

（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

CT与MRI部分

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：主气管及其各分支情况。

2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：大小、形态有无异常情况。

4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告： 1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

报告审核制度

1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任，完成当日诊断报告的审核。2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。

3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）

4．核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。

5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。

6．核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。

↓ ↓ 经审核医师初步阅片后，规整诊断意见，打印报告，签名。值班医师应该认真阅片，结合临床病史，初步书写诊断报告。每日值班诊断医师负责当日影像检查书写报告 ↓ ↓

送审核医师，复审后，有审核医师签字。发放报告书给病人

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超声诊断报告单书写规范与审核制度2

超声诊断报告单书写规范

超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。⑵超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； ④其他一些原因。

7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。

8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。

9、在任何情况下不得出具虚假报告。

一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。

超声报告单复核、报告签发制度

目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。

1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。

3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一核对，不留缺项。

4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。

5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。

6．复核医师应在报告单上签名。

超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者

附：

一、常用医学超声图像术语

一、回声强度定名

1、无回声：无点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。

2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织。

3、等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。

4、高回声：病变回声辉度高于周围正常组织。

二、回声形态定名

1、光点：细小的亮点回声，直径通常小于。

2、斑状强回声：为片状明亮回声，直径～。

3、团状强回声：为大于的团样明亮回声。

4、带状强回声：为线条样明亮回声。

5、环状强回声：为圆环状明亮回声。

6、透声：声波能良好地透过组织或病变，致后方回声增强。

7、声影：声波传播途径中，因反射吸收等因素，使声能大量衰减，阻碍声的传播，引起回声明显减弱。

三、特征性超声图像描述

1、靶环征：病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。

2、牛眼征：为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化，酷似牛眼。

3、平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。

4、慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声。

5、假肾征：声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。

6、声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带。

7、卫星征：病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。

8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。

2012-10-22修订

0139+CT、CR诊断报告书写及审核制度（精选3

CT/CR室诊断报告书写及审核制度

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量，在逐步完善医学影像学质量保证和质量控制的进程中，诊断报告书写、签字及审核的规范化、制度化是极其重要的内容。

1、在书写诊断报告前，首先要确定检查技术和照片质量是否合乎诊断要求，对于不符合质量要求的，不予书写报告。

2、在图像质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号、检查的部位、项目是否与病人申请单相符。申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书以备对比。确定以上项目无误后，方可进行报告书写。

3、从质量保证与控制的角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：

（1）一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、检查日期、报告日期等等；

（2）检查名称与检查方法或技术；

（3）医学影像学表现，如CT/CR室所见等；

（4）医学影像学诊断或意见；

（5）书写报告与审核报告医师签名。

4、诊断报告书写时严格按照要求书写，要使用专业术语，要描述全面、重点突出、语句通顺、逻辑性强。

5、诊断报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并

需再次核对申请单所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，确认无误后方可将其保存。

6、科室内实行影像报告复核、审核制度。审核医师须为执业医师以上影像诊断专业医师，对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告。签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人。

7、医学影像科提供诊断报告的时限要求：急症报告在检查完半小时取急诊结果和胶片；常规检查在检查完2小时取结果；少见及需要专家会诊报告<48小时，并向病人家属说明情况。

8、医学影像科每月组织专业人员对诊断报告质量进行检查，总结分析，发现问题后，落实改进措施，并定期检查改进情况。

放射科诊断报告书写制度4

放射科诊断报告书写制度

1、放射诊断报告要求电脑打印，书写规范，其模板格式与质控小

组要求一致。

2、放射诊断报告的书写应用中文和专业医学用语。无正式中文译

名时可用外文，不用简略语及其他非正常词汇。

3、放射诊断书写后须有书写医师和审核医师签名。诊断报告必须

认真填写患者相关信息，字迹工整清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，版面整洁，签名规范。

4、疑难及典型病例由科主任组织全科人员进行讨论、读片，并进

行临床随访。

5、放射诊断报告需注明报告时间，时间精确的月、日、小时、分

钟。急诊报告应于投照或扫描后30分钟完成。

6、夜间或节假日无审核医师审核，先出具急诊临时报告，次日经

审核后补发正规报告。

X线影像诊断报告书写、审核制度（最终版5

X线影像诊断报告书写、审核制度

1．X线影像诊断报告应由具有执业资格的执业医师书写。

2．X线影像诊断报告应由主治医师以上或医院医务科指定的执业医师审核。

3．X线影像诊断报告必须在承诺的时间内保质保量书写完成。

4．X线影像诊断报告应严格按《医学影像诊断报告书写规范》认真书写。

5．需加摄其他体位或应重摄者应在报告书上写明加摄或重摄的原因后提出加摄或重摄的要求。

6．诊断报告书写完成后书写医生应在报告医师栏签名，经审核医师审核签名后方可发出；签名应字迹工整，易以辨认。

7．进修医生、实习生应在带教医生指导下书写诊断报告，并由带教医生在书写医生栏签名，经审核医师审核签名后发出。

8．X线影像诊断报告审核内容包括：临床申请单与检查项目、方法和照片是否一致，报告书写是否规范、描述的准确与否、诊断意见是否客观科学、建议是否合理和签名真实有效。

9．X线影像诊断报告一律一式两份，患者一份，科室保留一份备案。