安全事故调查报告5篇

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安全事故调查报告1

（一）事故原因调查报告。

经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在

5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

（二）事故性质调查报告。

经调查认定，“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。

1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（PIO板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部

PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

（1）通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

（2）通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

（3）通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备）。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

（1）铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕)；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

（4）科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的

LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

（1）上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

（2）车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC

终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

（3）电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

（4）工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200-250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

安全生产事故调查报告2

20xx年2月17日14时08分许，在同安区双富路与霞碧路十字交叉路口，发生一起重型厢式货车与普通两轮摩托车碰撞的交通事故，事故造成2人死亡。

根据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经区政府授权，区应急管理局牵头成立了以区总工会、同安公安分局、区建设与交通局、区交警大队、区道交办、祥平街道办事处等单位为成员单位的事故调查组，并邀请区监察委参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位情况

莆田市亚运交通有限公司。公司成立于20xx年4月4日，法定代表人：黄x芹，注册地址：仙游县鲤城道德幼儿园前七楼，统一社会信用代码：91350322786917792M，注册资金：1500万人民币；《道路运输经营许可证》：闽交运管许可莆字350322000004号，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱），货物专用运输（罐式），有效期至20xx年6月18日，事故车辆闽B33768号重型厢式货车为该公司车辆。

（二）事故车辆情况

1.闽B33768号重型厢式货车，车辆品牌：解放牌，车辆型号：CA5250XXYPK2L7T3EA80-3，发动机号：52334525，车辆识别代号：LFNCRRKX2EAC15071，总质量：25000kg，核定载质量：14565kg，出厂日期：20140616，检验有效期至20xx年07月。机动车所有人：莆田市亚运交通有限公司，登记住所：福建省莆田市仙游县鲤城道德幼儿园前七楼。机动车保险人：中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司，强制险保单号：13021213901332409080、商业险保险单号：13021213901332408974。

2.闽D98D83号普通二轮摩托车，所有人：孙x林，住址：福建省厦门市同安区新民镇西塘新厝仔里44号203室，当事人家属未提供该车保单。

（三）事故相关人员情况

1.韩x坤，性别：男，身份（驾驶）证号：4203221993xxxx6933，准驾车型：B2,住址：湖北省郧西县河夹镇箭流铺村4组15号，系闽B33768号重型厢式货车驾驶人。

经现场呼气酒精检测：韩坤呼气酒精检测，酒精含量为0mg/100mL。

2.孙x林，性别：男，身份（驾驶）证号：5129271977xxxx4999,准驾车型：D，住址：四川省仪陇县柳垭镇金贝坝村3组6号，系闽D98D83号普通二轮摩托车驾驶人。

根据厦门市公安局物证鉴定所检验报告〔厦公交鉴（法病）字〔20xx〕53号〕，孙安林复核胸腹部受碰撞、车辆碾挤压等交通事故钝性外力作用胸腹部脏器损伤而死亡。

经委托福建历思司法鉴定所司法鉴定（闽历思司鉴所〔20xx〕毒鉴字第368号），孙安林血样中未检出乙醇、正丙醇。

3.雷x良，性别：男，身份证号：3504241976xxxx20xx,住址：福建省宁化县曹坊乡上曹村马罗背2号，系闽D98D83号普通二轮摩托车乘员。

根据厦门市公安局物证鉴定所检验报告〔厦公交鉴（法病）字〔20xx〕52号〕，雷福良符合头部、腹部、盆部、双下肢等处受交通事故钝性外力作用致多发性复合型损伤而死亡。

（四）事故车辆鉴定情况

1.车辆性能鉴定

（1）经委托福建发展司法鉴定所对闽B33768号重型厢式货车灯光、转向和行车制动等安全系统性碰撞痕迹与安全状态进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴（痕）字第33号〕。鉴定结果为：闽B33768号重型厢式货车右前转向灯、示廓灯的灯光装置损坏、缺失为陈旧痕迹，灯光安全状态不符合要求；转向系、制动系的安全状态均符合要求。

（2）经委托福建发展司法鉴定所对闽D98D83号普通二轮摩托车灯光、转向和行车制动等安全系统性碰撞痕迹与安全状态进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴（痕）字第34号〕。鉴定结果为：闽D98D83号普通二轮摩托车的灯光系、转向系和制动系的安全状态均符合要求。

2.车辆速度鉴定

（1）经委托福建发展司法鉴定所对闽B33768号重型厢式货车行驶速度进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴（速）字第21号〕，鉴定结果为：闽B33768号重型厢式货车发生交通事故时的行驶速度约为11km/h。

（2）经委托福建发展司法鉴定所对闽D98D83号普通二轮摩托车行驶速度进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴（速）字第22号〕，鉴定结果为：闽D98D83号普通二轮摩托车发生交通事故时的行驶速度约为22km/h。

3.车辆载重情况

经调查：闽B33768号重型厢式货车核定载重量吨，事发时车载零担日用品及服饰吨，未超载运输。

（五）道路和交通环境情况

事故现场位于同安区双富路与霞碧路交叉路口；双富路呈南北走向，南往集安路，北往霞辉路，双向两车道分向式通行道路，有交通标志、标线控制，道路中心施划单虚线；霞碧路呈东西走向，东往同集路，西往西洪塘村方向，双向两车道，道路两侧施画两排临时停车位；事故路口无交通信号灯控制，水泥路面，干燥；双富路由南往北方向限速20km/h。该路段路权单位为同安区市政园林局，日常管养单位为同安城建公司。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

20xx年2月17日14时08分许，韩x坤驾驶闽B33768号重型厢式货车沿同安区祥平街道双富路由南往北方向行驶，进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯时，与沿双富路由南往北直行进入路口由孙安林驾驶载乘员雷x良的闽D98D83号普通二轮摩托车发生侧面碰撞后，闽B33768号重型厢式货车碾压倒地的孙x林和雷x良，造成两车不同程度损坏及孙安林和雷福良当场死亡的损害后果。

（二）事故救援和善后处置情况

事故发生后，同安交警大队及时到达现场进行现场处置，依法对事故现场进行勘察，收集固定现场相关证据。20xx年3月21日，厦门市公安局同安分局交警大队对该起事故出具《道路交通事故认定书》（第3502121202200000341号），认定韩x坤负本事故的全部责任。

目前，莆田市亚运交通有限公司与2名死者家属尚未达成赔偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故死亡人员

本起事故共造成2人死亡。

1.孙x林，本事故中系闽D98D83号普通二轮摩托车驾驶人，在本事故中死亡。

2.雷x良，本事故中系闽D98D83号普通二轮摩托车乘员，在本事故中死亡。

（二）经济损失

莆田市亚运交通有限公司与2名死者家属尚未达成赔偿协议。

四、事故原因分析及性质认定

（一）事故直接原因

韩坤驾驶机件不符合技术标准的重型货车行经没有交通信号灯控制的交叉路口，进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯，且未注意观察道路交通情况，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款、第三十五条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第（三）项之有关规定，该行为与事故的发生有直接因果关系，对事故的发生起根本性作用。

（二）事故间接原因

1.莆田市亚运交通有限公司履行安全生产主体责任不到位，公司虽有建立安全生产规章制度、定期对驾驶员进行安全教育，但尚未完全到位。表现为：闽B33768号重型厢式货车驾驶员韩x坤安全教育不到位，对所驾驶车辆右前转向灯、示廓灯的灯光装置损坏、缺失，灯光安全状态不符合要求，未能及时处置。

（三）事故性质

经调查认定，该事故为一般交通运输生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的建议

（一）对事故责任人员处理建议

1.韩x坤，闽B33768号重型厢式货车驾驶员。安全意识淡薄，驾驶机件不符合技术标准的重型货车行经没有交通信号灯控制的交叉路口，进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯，且未注意观察道路交通情况，对该起事故负全部责任，建议由公安部门依法追究其法律责任，目前案件已移送同安区人民检察院审查起诉。同时莆田市亚运交通有限公司要按照公司相关规定对韩坤及相关责任人员进行处理，处理结果报同安区应急管理局备案。

（二）对相关单位处理建议

1.莆田市亚运交通有限公司对驾驶员安全教育管理不到位，履行安全生产主体责任不到位，建议由莆田市仙游县应急管理局及交通运输主管部门依法依规对莆田市亚运交通有限公司及相关责任人员进行处罚，并将处罚结果函告厦门市同安区应急管理局备案。

2.经查阅仙游县运管所和同安区市政园林局的履职情况，认为上述单位的安全生产制度健全，工作履职到位，未发现因监管履职工做不到位而导致本起事故发生的问题。

六、事故防范和整改措施

针对此次事故暴露出来的问题，为进一步强化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下工作建议：

（一）强化主体责任，确保安全。莆田市亚运交通有限公司要深刻汲取事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加强对员工的教育培训，督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，加大对安全生产资金、技术的投入保障力度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。

（二）完善交通警示标志，提高道路交通安全状况。区道交办要会同祥和街道和交警大队等单位在双富路与霞碧路交叉路口增设交通提醒和警示标志，确实提高该路口的道路交通安全状况，防止类似事故的再次发生。

（三）强化履职，积极推动企业落实主体责任。交通运输部门、公安交警部门等单位要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，强化对道路货运企业执法监管，将发生亡人事故企业纳入重点监管名单，提高执法检查频次，发现违法行为立即依法予以查处。

（四）加强对货运企业和民众的交通安全宣传教育。交通运输部门要计划安排人员进货运企业排查，及时发现问题，督促抓好整改落实，帮助企业做好安全管理和事故防范工作。各镇（街）、公安交警部门等要做好重点路段入企、入村、入户交通安全宣传工作，增强民众安全出行意识。

安全生产事故调查报告3

题目事故调查处理报告

一、事故发生单位概况

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过

（1）生产过程；状态

（2）事故中的当事人的行为、语言表述

（3）事故状态

（4）事故场所机械、设备、状况等

2、应急救援情况

（1）救援过程

（2）抢救地点、过程、结果。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为:根据GB5442-86A7规定。

（2）机械、物质或环境的不安全状态:根据GB5441-86A6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。

（2）、教育培训不够，缺乏安

全技术知识。

（3）、劳动组织不合理。

（4）、对现场工作缺乏检查指导。

（5）、没有安全操作规程或不健全。

（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

（二）事故性质

1、是否为责任事故

2、是否为非责任事故

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责

任、重要责任、次要责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次

要责任、一定责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、

管理责任、直接责任、重要责任等)，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、今后的防范和整改措施建议

附:

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括:

（1）企业提供资料的复印件

（2）现场照片

（3）现场示意图

（4）笔录复印件

（5）行政处罚的法律文书

（6）刑事处罚的法律文书

（7）罚款收据复印件

（8）行政处分的复印件

（9）党内处分的复印件

（10）其它需要提交的有关材料等

事故调查报告4

事故调查报告范文11

20xx年8月6日2时40分，xx市xx商住综合楼工地，施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中，围墙突然倒塌，造成3人死亡，直接经济损失万元。

事故发生后，省政府领导非常重视，xx副省长和xx副省长分别作出重要批示，要求迅速查明事故原因，总结经验教训，同时做好遇难者善后工作。当日，省、市有关部门同志相继赶到事故现场，成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证，查清了事故原因，明确了事故责任，确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：

一、工程概况

xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处，该工程于20xx年3月15日开工建设，计划当年10月中旬竣工，总建筑面积万平方米，十八层框架结构（含地下一层）。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司；工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司；工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。

二、事故发生及救援经过

20xx年8月6日2时40分，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员，在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸伤，伤者被送到医院后，经抢救无效，相继死亡。

事故发生后，xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场，省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场，对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日，遇难者尸体已经火化，依据国家有关规定，对遇难者家属分别给予经济赔偿，事故善后处理工作顺利结束。

三、事故类别和性质

根据现场勘察和调查取证，认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造，倒塌前墙体已有倾斜，围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力，并且外侧碎石在用铲车清除过程中，对围墙地基产生了一定程度的扰动，是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、xx市xx工程项目经理部，违反有关规章制度，在工地围墙下堆放碎石，拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求，导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下，强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。

2、黑龙江省七建建筑有限责任公司，安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下，没有认真监督其整改，及时跟踪问效，事故隐患整改工作不力。

3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题，监督管理不到位。

五、对事故相关责任人的处理建议

1、杨文东，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，在围墙倾斜的情况下，未能组织人员进行加固处理，致使工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。

2、孙华维，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。

3、张士华，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督职责，对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。

4、张福，黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位，对工人安全教育培训检查不到位，建议给予行政记大过处分。

5、赵明俊，黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导，在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

6、孙晓维，黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作，是企业安全生产的主要负责人，对在外地施工的企业监督管理不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

7、陈连生，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表，是公司安全生产第一责任人，对事故发生负有重要领导责任，建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。

8、唐晓光，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席，在事故发生后，通过欺骗手段补签了检查记录，干扰事故调查工作的顺利进行，建议给予行政记大过处分。

9、于华，xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，未及时提出整改意见，工作不认真，监管不到位，建议给予行政记过处分。

10、李长福，xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全，施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，跟踪问效不够，监管不到位，建议给予行政记大过处分。

11、赵俊山，xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作，对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改，负有领导责任，建议给予行政警告处分。

六、事故教训及防范措施

这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下建议：

（一）黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对临时设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为，防止重特大事故的发生。

（二）加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查，尤其是对临时围挡设施的检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，对不具备安全生产条件的在建工程，该停的停、该关的关，决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理，彻底解决在建工程违章占道问题。

二〇xx年八月十日

安全生产事故调查报告5