社区居家医养结合服务的困境与突破调研报告参考

社区居家医养结合服务的困境与突破（调研报告参考）

随着我国人口老龄化的加速，老年人医疗照护需求和生活照料需求叠加的趋势也日益显著，有限的医疗、养老资源以及彼此相对独立的服务体系已不能满足现实需要，急需实现二者的结合。与此同时，社区居家是最适合我国社情民意、成本也相对较低的养老方式，而社区居家失能、失智、高龄老人的医养结合服务，包括能力评估、健康教育、疾病预防、康复护理、长期照护，乃至临终前的安宁疗护，是“刚需中的刚需”“短板中的短板”，是人民群众最急难愁盼的问题之一。

当前，我国社区居家医养结合服务的提供主体是基层卫生机构，一些社区卫生服务中心设有一定数量的集中床位，并通过家庭医生签约、家庭病床等形式开展延伸到居家的服务。但集中式床位不足与使用率不高并存，全科医生和护理专业人员数量较少，居家护理设施如适老化改造、护理型床具等缺乏，社区资源不足制约了机构提供居家上门服务的能力和积极性。

社区卫生服务中心（乡镇卫生院）主要功能定位是为辖区内的居民提供基本公共卫生服务，任务重、人员紧张，难以为数量庞大的老人提供上门服务，很多老人只能依靠家庭成员来完成日常照护，只有在老人需要治疗性干预时才向专业机构提出上门要求，需要住院时才不得不转到医院就诊。于是有些地方的家庭医生签约出现“为签约而签约”现象，后续服务提供并没有跟上。再加上上门服务成本高、资金补贴不足、服务定价不自主、激励机制不到位等原因，公立基层卫生机构开展居家上门服务的动力不足、能力也不够。而失能老人则需要建立一个融合医、养、康在内的长期照护服务体系，因而“养老不医护”“治病不养老”现象较为普遍。同时，综合医院的老人术后康复压床现象突出，术后康复老人“转不出”导致急需住院的老人“住不进”，社区居家失能、失智老人家里照顾不了、又没地儿可去，需要经常往返家庭、医院和养老机构之间，既耽误治疗又增加负担。

“十四五”时期和今后较长时间，我国将面临财政增收放缓和养老事业资金需求刚性增长的双重压力，老年健康增量设施投入、医保报销目录“扩容”和长期护理保险制度“扩面”等也具有极大挑战。为此，需转变观念，在盘活存量上下功夫、在深化改革上下功夫，让市场机制和社会机制更好发挥作用，向制度创新要质量效能。具体地说，可以县（市、区）为单位，以街道（乡镇）为基本治理单元，以老年人需求为导向，建立多层次协同机制势在必行也迫在眉睫。

构建医养结合服务的多层次协同机制。以紧密型医疗卫生共同体建设为抓手，以社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为主体，以嵌入式养老机构、日间照料中心等社区资源为依托，以家庭养老照护床位、家庭病床、家庭医生签约等机制为抓手，构建县（市、区）、街道（乡镇）、社区（村）居家多层次医养结合服务网络，建立辖区内医院、基层卫生机构、养老机构和家庭相衔接的老年人长期照护服务体系，打通“医”和“养”的壁垒，打通各类工作机制在协同和衔接上的堵点，充分盘活存量资源，提高资源使用效率。

推动基层公立卫生机构转型发展。当前，随着老年人口的快速增多以及交通条件的改善，基层卫生机构就诊人员流失明显，单纯的基本公共卫生业务难以支持机构的可持续发展。特别是随着农村“空心化”“少子化”，乡镇卫生院以急病诊治为主的传统业务模式难以为继，基层卫生机构转型提供健康管理、疾病预防、慢性病管理、康复护理、长期照护、安宁疗护等服务是大势所趋。应给予其业务发展上更大的自主权，为其提供社区居家医养结合服务给予资金补贴、人员编制、风险防范上的政策支持。对于基层卫生机构提供养老服务，民政部门应使其能够享受养老床位的建设和运营补贴。鉴于公立基层卫生机构受限于人员编制、“收支两条线”等因素，服务开展缺乏灵活性和积极性，在做好规范和监管的前提下，应鼓励其通过与社会资本合作等方式，解决人力和激励机制等问题。尤其是对于医疗资源并不丰富的地区，通过引进社会资本，可以形成公立机构与社会办医之间各司其职、错位经营、功能互补、密切协作的格局。

优化机构服务与社区居家服务的有机衔接。开展“多床联动”，即在家庭养老照护床位、家庭病床、嵌入式机构养老床位、社区老年护理中心床位、老年医学科床位、康复医院床位、护理医院床位之间建立起服务转介、信息互通、资源共享机制，从而满足老年人慢性病管理和院前疾病预防、院中疾病诊治、术后康复、长期照护、临终关怀的全生命周期健康需求。如济南市章丘区在区医养中心通过完善评估标准和监管机制，实施“一床两号”，实现医保和长护险之间的衔接，平时为入住老年人提供养老服务功能，一旦需要医疗救治等服务，这张养老床位就会转变为医疗床位。

充分发挥基层社会治理的优势和作用。比如，依托基层网格员和家庭医生签约队伍，推行“网格+健康”服务模式，建立“网格发现、家医报到、识别干预、及时转诊”的工作机制。区分人群制定家庭医生签约率考核指标，针对辖区居民实施分层服务，针对重点人群实施分类管理，将主要人力和精力放在失能、失智、高龄等重点人群上。充分发挥街道（乡镇）信息化平台作用，利用“互联网+”，使辖区内各类机构将服务延伸至居家，扩大居家医养结合服务的覆盖面。总之，通过提高基层社会治理水平，建立需求发现机制，提高社区居家医养结合服务效能，让老年人能够在熟悉的环境中安享晚年幸福生活。