质量事故反思总结（通用21篇）

质量事故反思强调制度完善与责任落实，注重过程管理与风险控制，提升员工意识与技能，确保产品安全与合规。以下是阿拉网友为您整理的质量事故反思总结优秀范例，供您学习参考，希望对您有帮助。

质量事故反思总结 篇1

二、针对目前面临的安全质量形势和不足，建议从以下几个方面作为重点来抓：

1、进一步加强学习和培训

2、规范施工现场管理

3、强化施工组织设计

4、落实施工安全责任

5、隧道施工做好超前地质预报工作

6、加强监控量测工作

总之，我将继续深刻领会中国中铁李董事长“五个必须”要求，集团公司张总经理“四个务必”精神，吸取经验教训，建立长期有效的深反思、细检查、大整改，抓源头、抓工程、抓细节，树立“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的安全质量意识，切实采取强有力的措施，帮助解决京福客运专线工程安全质量隐患。从我做起保持实实在在的工作作风和严谨的工作标准，良好的工作姿态。从现在开始，认真做起，必须高标准，严要求，将我们的项目管理再提高一个台阶，打造真正能够体现中国中铁隧道精神面貌的优质工程，为公司年度目标实现做出自己应有的贡献。

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质量事故反思总结 篇2

香港以一刷厂发生安全事故，印刷工右臂遭滚筒齐肩扯断痛呼奔跑留恐怖血路。

劳工处与机电署人员到场调查，发现该印刷机的.开关电掣没有保护罩，不排除有人误触电掣，令印刷机突然开动肇祸。

断臂工人冼贵华，51岁，与妻儿同住，长子刚投身社会工作，幼女读大学。冼是是家中的经济支柱，五年前受聘在黄竹坑道一家印刷厂，负责保养维修工程。肇祸印刷机长10英尺(1英尺=厘米)、阔5英尺、高6英尺，滚筒则长约9英尺，外有保护铁丝网，但位在左边机身的电掣没有保护罩。

由于伤者的右肩伤口太大，大量失血，被送抵医院时已陷半昏迷状态，须实时送入手术室抢救。家人接报赶至了解情况，据医护人员透露，伤者的右肩伤口和断臂都受严重创伤，目前未适宜接驳断臂，家人担心冼的伤势，恐失去右臂永久伤残，忧心如焚。

工业伤亡权益会总干事陈锦康认为事故严重，昨已去信劳工处要求彻查事件，并公开调查报告，避免业界再有同类意外发生。他指出，机器所有危险部位都应设有保护罩，加油或维修前应先切断电源，防止机器突然开动出事。

合理的操作程序可以避免事故发生，希望印企多开展这方面的教育工作，提高警惕意识，防患于未然。

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质量事故反思总结 篇3

这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。

1、要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。

2、认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。

3、在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。

4、作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。一定要做到准确无误。。

通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观，是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度，和不适宜的质量行为，从而制约产品质量的提高，甚至导致产品质量下降；而先进科学的质量观，必然会使我们的质量提高一个台阶！

希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。

质量事故反思总结 篇4

10月1日，公司在汊涧召开了安全质量事故解剖分析会，动员各级干部和全体员工深刻反思和彻底整改安全质量工作中存在的问题，采取坚决有力的措施，迅速扭转当前安全生产的被动局面，确保今年四季度安全生产，为十一五的圆满收官和十二五开好头奠定基础。针对目前的安全质量生产形式，本人应强化下几方面工作。

10。1分析会上，工程中心、hse管理科分别就今年发生的质量及安全事故进行了梳理分析汇报，形式与效果都较好。但本人认为，还不能停止于此，应对事故进行分类，组织相关部门、单位、骨干人员进行讨论，挖掘事故实质原因，提出根本性的解决办法，分门别类形成事故分析报告，提交公司经理办公会讨论通过。

hse管理科在分析会上提出的3个反思题目非常重要，各单位和岗位员工要充分重视这几个问题的回答。通过回答：“存在哪些有规范标准，但实际未执行到位的？如何才能执行到位？ 还有哪些缺失规范标准，按习惯做法存有安全隐患的？如何消除安全隐患？”这两个问题。第一，梳理出有标准未执行到位的，制定措施确保严格执行，消除安全隐患；第二，对实际工作中缺乏标准的，抓紧补充完善，确保事事有标准。

通过对事故原因的梳理分析，找出质量安全事故控制的关键岗位，加强培训，提高培训的针对性和有效性。近几年，公司生产规模扩展较快，部分关键技术岗位人员存在“拔苗助长”的现象，这是在发展过程中不得已而为之的，但随着公司人员的增加，应一方面加大岗位动态管理办法的贯彻执行，一方面加大针对性岗位培训力度，提高岗位安全的责任意识和安全技能。

公司《管理工作考核办法》已经印发，管理部门、各单位应严格认真执行。通过考核兑现，推动各项管理制度、操作规范、质量标准、安全措施的贯彻执行。各单位、各部门要切实履行自己的管理考核职责，因日常考核不到位，形成安全质量隐患的，要承担相应的考核责任。

质量事故反思总结 篇5

质量事故就是一个物体不能满足使用要求和使用程度，而造成经济损失，人员伤亡，或者其他损失的意外情况。以下是小编为大家整理的关于质量事故反思总结，给大家作为参考，欢迎阅读!

几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产;未经qa放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。

新修订的药品gmp今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。

立于不败之地，就必须高度重视提高产品(服务)质量，否则，将会被市场无情淘汰。因此，注重提高产品质量是一个现代成功企业发展的必由之路。

这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，而且知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。

像这样的事情,细想一下,作为我们称重的一名普通岗位工来说，我们要从自身做起，严格要求自己，做到实事求是的去对待自己的工作，提高自己的质量意识。具体说来要注意一下几条：

1.首先要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。

2.认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。

3.在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。

4.作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。所以一定要做到准确无误。

有时缺陷虽小,但往往造成大的事故.如美国挑战者号航天飞机失事的原因在于一块不起眼的塑料泡沫存在质量问题.所以在现实社会中,大到一个企业,一个国家,小到我们每一个人,都必须去积极的改变我们的质量观,当我们社会中每一个人都拥有一个健康正确的质量观时,我们的社会更加的繁荣更加的和谐.生活中保护自己,从而把握好我们的质量关,生活中我们要奉献自己,从而我们要拥有好正确的质量观!

通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观,是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度,和不适宜的质量行为,从而制约产品质量的提高,甚至导致产品质量下降;而先进科学的质量观,必然会使我们的质量提高一个台阶!

希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。

集团公司施工生产会议召开后，三公司在第二天迅速召开大会，全面传达集团公司会议精神。通过一整天的听和看，我作为施工一线的管理者，内心受到了深深的触动，在中国铁路迅猛发展的今天，同行业的竞争也日益激烈，在国家经济扩大内需的大舞台上，落后就注定失败，失败就关系着企业的生存和发展。

作为三公司的一名员工，我也深感我们的管理确实也存在一些不足和漏洞，诸多事故案例最具说服力。听了领导罗列的一些安全、质量事故，心里是又气又恨，公司的兴衰直接关系到每位职工的切身利益。有句古话说的好“天下兴亡，匹夫有责”，如果我们每位领工人员都有很强的责任心，每位职工都有一丝不苟的敬业精神，我想这些事故的发生是可以避免的。分析起来有诸多原因，但最终我认为还是归纳到管理上，如果管理者使每个人都对安全、关键部位的质量都有深刻的认识;如果分工时按其所能，合理分配;如果超前预想、准备充分、关键部位卡死;如果奖罚分明、真正和经济利益挂钩，不计较个人的得失;如果大家凝聚一心……这些事故会烟灰云灭。

“不打无把握之仗”，管理者分工要因人而已，应根据职工个人的能力安排其作业内容，做到人员安排下去自己放心，关键危险源自己现场卡控，或者给带工者重点强调，早点名制度逐步落实到每位参与施工人员。在京九线商丘段我队职工胡克竣姚志刚带领放线各架设了120多公里承力索及导线，且架线进度也很理想，也没出现一起锚段放错或线放断及杂点的现象，还有杜德平一直在队上挖坑、打基储整杆，也未出现一起挖破电缆事故。对民工队的分工也同样道理，需要民工队补充时要择优使用，没有单独施工能力的队伍绝不能大包其工程，我们目前给民工队的分包其实就是工费的分包，并不是说给他们一划区段就不管了，其实民工队伍也是我们管理不可缺少的一部分，并且还要对其严格控制，在商丘我是这样管理的：民工队里经我们实践考核确实具备代工能力的就让其带工，以减少职工不足的压力;对不具备单独作业能力的民工队伍绝不能放开施工，否则，会添很多乱子，对力量薄弱的民工队伍要配备较强的带工人员，对民工头的要求和职工一样，对民工的要求和队上的合同工一样，民工头有条件的必须参加队上的早点名、晚碰头会，针对住宿分散的民工要定期安全培训、技术交底，为了能管住民工，队上制定了一套管理办法，如参与队上管理的民工先交安全员那里5000元的风险抵押金，发现现场一次一位不戴安全帽的罚款50元，监理报队上一次质量不合格的或未按标准操作的罚款200元，和带工人员顶撞或不听从指挥的罚款100元等。当然，我们目前面临的困难也很多，如材料到货不及时，工期短，带工人员少，线下单位制约等，但这些都不能充当我们发生事故的理由，领导说的很好，前期施工生产准备不足是造成最后大混战的主要原因，有句古老的格言“只要思想不滑坡，办法总比困难多”虽然不知过去了多少年，仔细一想这话还是挺有道理的，上级要求的工期也许不是太科学，但我认为他们以国家利益为重，要求缩短工期是有道理的，这就要求我们必须适应这种特定的环境。

针对安全这方面我有一点小建议，安全工作如果只靠安全员来抓，一个队配备3个、4个都同样不会有好的效果，因队上有时一天分十几个作业面，他们不可能面面俱到，队领导必须做到四多“多讲、多查、多奖、多罚”，哪怕工作再忙都不要忽略此项，实践证明它是很有效的`，安全员怕得罪人，也会顾虑到自己的工作开展，并且执行力度也不太强。06年在京沪线我队的安全员是胡克俊，其实他是兼职的，因每天他都投入到紧张的施工生产之中，那年一直到工程结束我队没出现过一起安全事故，这是靠什么?靠的是队领导白+黑地讲，5+2地查，不怕得罪人，直接和经济挂钩。我认为和经济连到一起的作用很大，2001年在哈大线有这样一个实例：由于哈大是引用的德国先进技术，上部所有材料都是德国进口的，一天，我和德国一位工程师步行在车站检查，他指出线叉一头的一个螺帽不是进口件，我仔细看了半天果然如此，必定是作业人员安装时弄丢了，配了一个国产螺帽，我给他说螺帽也拧紧了不会有事的，他连说“no、no”，并强调一定要换掉，还说他们领导知道了会扣他工资的，他那时的月薪好像是人民币近20万，我一是佩服他的敬业精神，二是感觉他对自己的薪酬高度重视。

转变思想，提高认识。我们的确应紧跟时代的步伐，近几年我国的高铁时速是突飞猛进，我记得铁道部一次、二次……六次大提速，那时也只不过达到160km/h,2002年我国自行设计的第一条秦沈客专时速是200km/h,时隔几年，时速要达到350km/h、580km/h，光比较数字差可能大家都会发现“快快快”，但我们的思想有猛回头式的转变吗?我们的认识有飞快的提高吗?前些年我国的电气化设计、施工引进德国技术，法国技术，现在我国设计、施工水平已位居世界第一，这本身就是一个大胆创新，大胆尝试，我感觉一点问题不出设计方恐怕也不一定有百分之百的把握，这对于我们安装、调试方更是一种考验，我听到有人提到两个疑问：一，高速列车入隧道口时的瞬间气流压力是多少?二，同一隧道内上下行两列车相遇时的瞬间相对气流压力是多少?这些是否会危及到行车安全?我想目前还没有现成的计算公式，这就要求我们要和多方单位、专家互学习、共探讨、多总结，只有想别人想不到的，才能做别人做不到的。

环境不会因人而改变的，我们只有学会适应环境，才得以生存、发展、辉煌，不管以前是轰轰烈烈，或是平平淡淡，但那毕竟已属于过去，有位伟人这样说过“过去的就让他过去吧”。我们莫忘昨天的历史，深刻吸取今天的教训，共同描绘美好的明天!集团公司施工生产会议召开后，三公司在第二天迅速召开大会，全面传达集团公司会议精神。通过一整天的听和看，我作为施工一线的管理者，内心受到了深深的触动，在中国铁路迅猛发展的今天，同行业的竞争也日益激烈，在国家经济扩大内需的大舞台上，落后就注定失败，失败就关系着企业的生存和发展。

作为三公司的一名员工，我也深感我们的管理确实也存在一些不足和漏洞，诸多事故案例最具说服力。听了领导罗列的一些安全、质量事故，心里是又气又恨，公司的兴衰直接关系到每位职工的切身利益。有句古话说的好“天下兴亡，匹夫有责”，如果我们每位领工人员都有很强的责任心，每位职工都有一丝不苟的敬业精神，我想这些事故的发生是可以避免的。分析起来有诸多原因，但最终我认为还是归纳到管理上，如果管理者使每个人都对安全、关键部位的质量都有深刻的认识;如果分工时按其所能，合理分配;如果超前预想、准备充分、关键部位卡死;如果奖罚分明、真正和经济利益挂钩，不计较个人的得失;如果大家凝聚一心……这些事故会烟灰云灭。

质量事故反思总结 篇6

2010年我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务。现将2010年的医疗质量管理工作总结如下：

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

1、坚持对医院各医疗科室进行定期医疗质量和医疗安全检查，并进行汇总、分析。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。

2、认真做好依法执业管理工作。做到了无执业资格医师资格和执业护士资格人员严禁上岗。

3、严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。

4、加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，提高法律意识。

生。做好继续教育工作，有计划的安排人员到上级医院进修及参加市医学会组织的短期培训班，积极参与市卫生局组织的全科医师培训工作。定期开展业务学习，狠抓各类医疗文书及处方的规范书写工作不放松。

二、加强医院感染管理工作。成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门(注射室)的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。医疗质量管理工作总结三、加强医院临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。

四、加强各类信息的报告、收集和分析。组织全院医务人员认真学习《传染病防治法》，及时上报国家规定的传染病。

2011年，我们将及时整改存在的医疗缺陷，不断提高医疗质量，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

质量事故反思总结 篇7

集团公司施工生产会议召开后，三公司在第二天迅速召开大会，全面传达集团公司会议精神。通过一整天的听和看，我作为施工一线的管理者，内心受到了深深的触动，在中国铁路迅猛发展的今天，同行业的竞争也日益激烈，在国家经济扩大内需的大舞台上，落后就注定失败，失败就关系着企业的生存和发展。

作为三公司的一名员工，我也深感我们的管理确实也存在一些不足和漏洞，诸多事故案例最具说服力。听了领导罗列的一些安全、质量事故，心里是又气又恨，公司的兴衰直接关系到每位职工的切身利益。有句古话说的好“天下兴亡，匹夫有责”，如果我们每位领工人员都有很强的责任心，每位职工都有一丝不苟的敬业精神，我想这些事故的发生是可以避免的。分析起来有诸多原因，但最终我认为还是归纳到管理上，如果管理者使每个人都对安全、关键部位的质量都有深刻的认识;如果分工时按其所能，合理分配;如果超前预想、准备充分、关键部位卡死;如果奖罚分明、真正和经济利益挂钩，不计较个人的得失;如果大家凝聚一心……这些事故会烟灰云灭。

“不打无把握之仗”，管理者分工要因人而已，应根据职工个人的能力安排其作业内容，做到人员安排下去自己放心，关键危险源自己现场卡控，或者给带工者重点强调，早点名制度逐步落实到每位参与施工人员。在京九线商丘段我队职工胡克竣姚志刚带领放线各架设了120多公里承力索及导线，且架线进度也很理想，也没出现一起锚段放错或线放断及杂点的现象，还有杜德平一直在队上挖坑、打基储整杆，也未出现一起挖破电缆事故。对民工队的分工也同样道理，需要民工队补充时要择优使用，没有单独施工能力的队伍绝不能大包其工程，我们目前给民工队的分包其实就是工费的分包，并不是说给他们一划区段就不管了，其实民工队伍也是我们管理不可缺少的一部分，并且还要对其严格控制，在商丘我是这样管理的：民工队里经我们实践考核确实具备代工能力的就让其带工，以减少职工不足的压力;对不具备单独作业能力的民工队伍绝不能放开施工。

质量事故反思总结 篇8

2011年以来，西二线连续发生了25标段环焊缝开裂天然气泄漏等四起性质较为严重的焊接质量事故，给工程建设造成了较大经济损失，对工程建设进度产生了一定影响，同时给中石油管道建设声誉带来了严重的负面影响。四起事故性质雷同，暴露出部分参建单位在方案审查、操作规程执行、工作责任心等方面存在问题。现通报四起焊接质量事故，并做出如下处理决定。

一、西二线十堰支干线环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年3月3日16时左右，吐哈油建承建的西二线十堰支干线发生天然气泄漏，裂纹长度77毫米。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

焊接作业过程私自返修，未按照返修焊接工艺规程进行操作，导致环焊缝内部存在细小气孔、裂纹、未融合等缺陷，致使环焊缝发生了开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目经理部

针对定向钻返平段土质疏忪等地质特点认识不够，对易形成应力集中、管线下沉等风险因素识别不够，对分层夯实作业未提出有效证据，现场监管不到位。

2．吐哈油建十堰支干线项目部

（1）泄漏处钢管断开后，在横向、纵向上有明显错位，表明回填未严格分层夯实，并带应力进行组对。

（2）私自返修，未执行返修工艺规程，严重违章作业。

（3）经调查，施工过程资料与实际不符。

3．盘锦辽河华宇西二线项目部

（1）评片人、审核人发现底片存在可疑影像后，在判断不明情况下，未向监理进行报告，而是放行判定合格。

（2）对特殊地段焊口重视不够，对可疑影像复核不严。

4．中油朗威西二线豫鄂监理分部

（1）针对定向钻返平段连头、回填作业过程，对易形成应力集中、管线下沉等风险因素识别不够。

（2）连头时旁站不严格，对强行组对不终止，现场监督不够、质量控制不到位。

二、西二线乌苏压气站环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年3月6日，由华油工建承建的西二线乌苏压气站在进气过程中发生天然气泄漏，裂纹长度约170毫米。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

返修焊接过程未严格执行返修焊接工艺规程，没有根据环境温度制定有效返修方案，缓冷措施采取不到位，自然冷却时间不够，导致环焊缝内部存在未融合金属填充物，以及环焊缝内部存在夹渣、气孔等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线西段epc项目经理部

返修过程温度环境达到了零下20℃左右，且在同一道焊口存在两处返修，返修方案审查不严，在不具备施焊条件下，依然组织了焊接作业，违反冬季施工管理规定，在方案审查、现场监管等方面存在失职。

2．华油工建乌苏压气站项目部

（1）在不具备返修作业条件下，未能制定有效方案，盲目返修作业，说明违规操作、违章作业。

（2）采取普通火把加热方式不当，达不到返修规程要求温度。

（3）未对返修处进行缓冷，逾越了作业程序。

3．北京兴油新疆监理分部

现场监理旁站记录内容不全，返修方案审查不严，对未采取保温措施、缓冷措施不到位的返修作业，不进行终止，监管不严，严重失职。

三、西二线东段干线27标段试压环焊缝开裂泄漏

（一）简要经过

2011年4月5日，管道三公司在组织对西二线27标段gi022-gi065段进行试压过程，发生了管线试压泄漏，裂缝长度150毫米。该口为连头口。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

强行组对造成环焊缝错边量超标、拘束应力高，以及未严格执行返修焊接工艺规程，造成环焊缝内部存在大量微气孔与细小夹渣等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目部

泄漏焊口既是连头口又是返修口，未能当作风险进行识别，未能进行有效的监督控制，现场野蛮施工，反映总承包商在质量控制和现场管理上存在过失。

2．管道三公司27标项目部

（1）调查发现施工记录与实测数据不一致，说明记录不实。

（2）现场测量发现错边量达5mm，严重超出标准值，说明组焊时强行组对，严重违反技术标准要求。

（3）返修为全壁厚打开，而返修时只对返修部位进行了局部加热，未履行返修程序，严重违反操作规程。

（4）返修后未对焊口进行缓冷保温，不符合技术规范要求。

（5）发生试压泄漏后，在漏点处焊接弧形铁板，打算继续试压，后被制止。严重违反程序，无视技术标准存在，属于野蛮施工。

3．大庆监理西二线湘赣监理分部

（1）返修过程旁站监理未发现错边严重超标，对采用局部加温没有制止，对未采取保温措施没有提出要求，反映现场监理责任心不强、严重失职。

（2）现场监理质量意识差、履职不到位，暴露出西二线湘赣监理分部对现场监理日常工作监督检查力度不够，系统管理缺失。

4．廊坊北方检测公司西二线项目部

（1）检测前未对事故焊口进行全面的外观检查，没有发现错边量严重超标，违反了相应技术标准要求。

（2）项目经理部多次下文强调对连头、返修、死口rt底片进行复查，未能引起足够重视，没有及时发现问题底片。

四、西二线东段干线25标段环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年6月30日上午9时18分，西气东输二线25标段彭家湾定向钻出土点发现天然气泄漏，在焊口顺气流2-3点钟位置，裂缝长度约185毫米。该焊口是未参与试压的连头死口。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

焊接作业过程私自返修，未按照返修焊接工艺规程进行操作，未采取缓冷措施，以及环焊缝存在未融合、焊瘤等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目部

泄漏焊口为不参与试压的连头死口，未能当作风险进行识别，未能进行有效的监督控制，反映总承包商在质量控制上存在过失。

2．管道局穿越分公司彭家湾水闸项目部

参与泄漏焊口焊接人员未经报验，私自进入施工作业现场进行焊接作业，说明逾越报验程序，违反集团公司有关规定。

3．管道四公司26标项目部

（1）经调查组核实，施工资料记录与实测数据不一致，说明资料不符实际。

（2）焊接完成后，认为焊道2点位存在缺陷而私自进行返修，如此精准，有违常理。且返修时未进行整口预热，违反返修工艺规程。

（3）当日组焊时为雨雪天气，不具备施焊条件，又防护措施不到位，却强行施焊，违反了相应技术标准要求。

（4）未能提供组焊前通知监理的有效证据，在没有旁站监理的情况下焊接，违反施工管理手册。

4．大庆监理西二线湘赣监理分部

（1）进度控制严重失控，不掌握工程收尾阶段死口连头等重要施工动态。

（2）事后得知连头口信息，未履行事后质量监控职责，更为严重的是擅自签字放行，严重失职。

（3）在rt底片复查过程，未能提出底片存在返修影像，反映监理人员基本功不能满足工作需要，复查工作不到位。

（4）项目经理部多次下文强调对连头口、返修口、死口rt底片进行复查，未能引起足够重视，质量隐患排查工作不到位。

5．大庆三维检测公司西二线项目部

（1）报告未融合缺欠累计24mm，实际复核后累计26mm，不符合技术标准要求， rt判定结果有错判现象。

（2）评定、审核人员未发现底片存在的返修影像，经专家鉴定应能识别返修影像，调查中对专家结论提不出有效否定理由，反映其人员还不能满足工作需要。

（3）没有重视项目经理部复查重要焊口rt底片的通知，虽经过了复核，但仍未提出底片存在的返修影像。

五、处理决定

上述四起焊接质量事故，都严重违反了《中国石油天然气集团公司质量管理办法》、《西气东输二线管道工程线路焊接技术规范》、《西气东输二线管道工程无损检测规范》等相关规定，属于施工承包商违规操作、违章作业，相关监管、检测不到位而导致的质量责任事故。为了认真吸取教训，按照“四不放过”原则，杜绝类似事故发生，现对四起质量事故责任单位一并处理如下。

（一）管道局西二线西段epc项目部及相关单位

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线西段epc项目经理部进行通报批评，给予60万元罚款的`经济处罚，对其质量管理部门提出警告，并抄送至其上级单位管道局国内事业部。

2．责成西二线西段epc项目经理部对华油工建相应责任人做出责任追究，并将处理结果报项目经理部。

3．西二线西段epc项目经理部承担乌苏压气站环焊缝开裂泄漏所发生的应急抢险费用，委托第三方技术机构进行失效分析的费用，以及造成的经济损失。

4．责成华油工建立即更换乌苏压气站项目经理，同时一年内（时间自正式发文日期开始，下同）不能在项目经理部范围新投标项目承担项目经理职务。

5．在项目经理部范围内，如再次发生因违规操作、违章作业导致的质量责任事故，取消华油工建一年内投标资格。

（二）管道局西二线东段epc项目部及相关单位

西二线东段共涉及三起质量事故，均属于违规操作、违章作业，导致同类质量事故重复发生。而且存在对问题严重性认识不够、调查中不积极配合、当事人回避调查等问题。鉴于上述情况，给予如下处理：

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线东段epc项目经理部进行通报批评，给予epc及施工承包商280万元罚款的经济处罚，对其质量管理部门提出警告，并对主管质量领导给予通报批评，抄送至其上级单位管道局国内事业部。

2．责成西二线东段epc项目经理部对吐哈油建、管道局穿越分公司、管道三公司、管道四公司等四个公司相应的责任人做出责任追究，结果报项目经理部。

3．西二线东段epc项目经理部承担十堰支干线、干线27标段、干线25标段等三起环焊缝泄漏所发生的应急抢险费用，委托第三方技术机构进行失效分析的费用，以及造成的经济损失。

4．吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司标段项目经理，一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

5．取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司事故机组一年内在项目经理部范围内一米以上管径管道施工资格。

6．在项目经理部范围内，如再次发生因违规操作、违章作业导致的质量责任事故，取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司一年内投标资格。

7．吐哈油建参与开裂环焊缝焊接人员王勇、李万清、许学成，技术员张立，质检员张斌，机组长袁兴军，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

8．管道三公司参与开裂环焊缝焊接人员苏会永、周平，机组长王艳磊，质检员张伟麟，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

9．管道四公司参与开裂环焊缝焊接人员吴州航、王晓磊，质检员王鑫，机组长艾东领，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

（三）北京兴油西二线新疆监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线新疆监理分部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线新疆监理分部做出对相关责任人的责任追究，处理结果报西二线新疆项目分部备案。标段主任张希伟即日起二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线新疆监理分部总监雷琥进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现因监理履职不到位、过程控制不严格而发生质量事故，取消兴油监理一年内投标资格。

（四）中油朗威西二线豫鄂监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂监理分部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线豫鄂监理分部做出对相关责任监理的责任追究，处理结果报西二线豫鄂项目分部备案。标段主任樊海洋即日起二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂监理分部总监杨树人进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现监理履职不到位、过程控制不严格发生质量事故，取消朗威监理公司一年内投标资格。

（五）大庆监理西二线湘赣监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣监理分部进行通报批评，并给予20万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线湘赣监理分部做出对相关责任监理的责任追究，处理结果报西二线湘赣项目分部备案。标段主任韩仁峰二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设，无损检测工程师刘辉，旁站监理陈锡华、闫忠飞，即日起不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣监理分部总监赵玉成进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现监理履职不到位、过程控制不严格发生质量事故，取消大庆监理一年内投标资格。

（六）盘锦辽河华宇西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂段辽河华宇检测公司进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成盘锦辽河华宇立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．在项目经理部范围内，从即日起取消一年内的投标资格。

（七）廊坊北方检测西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣段北方检测公司进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成廊坊北方检测立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．在项目经理部范围内，取消2011年度内的投标资格。

（八）大庆三维检测西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣段大庆三维项目部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成大庆三维检测立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．取消独山子—乌鲁木齐—鄯善原油管道已中标资格，及在项目经理部范围内，2011年度内的投标资格。

最后，希望各参建单位深刻汲取这四起质量事故的教训，举一反三，检讨工作中的不足，制定切实可行的措施加以改进和提高。尤其是今天受到通报的单位和个人，更要实事求是地反思主客观影响因素，并鼓足勇气迅速提升，使我们能够继续并肩战斗，再树诚信的旗帜，抓住监理的人防、检测的技防利器，铲除质量不合格“毒草”的滋生和蔓延，把管道建设得又好又快。

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质量事故反思总结 篇9

近期，铁路正开展安全大反思、大检查活动。其实，每次出事故就会开展安全检查整顿活动。我们这些铁路职工在活动中最愁的也就是写个人安全自查材料，作为铁路职工，我深知写自查材料的痛苦，那叫一个难受啊。因此，为了帮助朋友们以后写自查材料不再困难，我以自己多年来写自查材料的经验，总结了1篇文章，专门教大家怎么写安全自查材料，希望能帮助那些犯愁的朋友解除写安全检查材料的痛苦。

其实作为铁路普通职工，安全自查材料也很好写。因为我们毕竟在现场工作，接触的也都是关于安全方面的东西，而且也时常发生安全问题，所以我们写这种材料是非常有素材的。一般个人写安全材料应该分为三部分，不管它大检查的内容，反正值要把这三部分写好，基本就ok了。

第一部分，先戴帽

铁路的材料之所以罗嗦，就是因为什么都要先戴个帽子。戴帽的意思就是在写实际问题前，先说点没用的，主要是交待这份材料背景、重点内容和重要程度。戴帽部分要紧扣当前的形势，把握当前工作的重点。举一个戴帽的例子：

例：“车站安全大检查、大反思活动开展以来，本人按照车站安排部署，认真学习了铁道部、路局、车站安全紧急会议上的重要领导讲话，对旅客列车追尾事故有了清醒的认识，同时也对自己在安全工作的表现进行了深刻的反思。对照自己在安全方面存在的问题进行了深入查找和分析，使自己深感自身的安全行为离“安全第一”的要求还有不少差距。现将自查结果报告如下：”

以上内容就是戴帽。一定要把铁道部、路局、本单位的工作重点和形势都写进去，这样显得你的材料有水平。

第二部分，分析安全上存在的问题

这部分是材料的主体，因为既然是安全大检查，重点就应该突出自己在安全上存在的问题。你的问题找的越多，越深入，说明你开展安全大检查的效果最好。写问题的时候，作为一般职工，只要从三个方面写就行了。

1、先从思想上找问题。主要是安全意识问题。主要写写自己在平常树立“安全第一”的意识上海有哪些不足，接受安全教育如何少，才导致了安全思想树立不牢等等。这部分比较好些，毕竟是思想上的东西，没有什么具体内容，写点大话就行了。

2、从学习规章制度上找问题。其实铁路上发生的大部分问题都是和规章制度有关系的，任何事故的发生也是违反了规章制度。比如事故，就是违反了《技规》235条。所以，写自查材料，规章制度方面的问题一定要写。写这部分主要写对规章的学习怎么样不到位，对规章的了解怎么样少啦，这些话。千万别写自己平常就不遵守规章，那样容易让领导找你麻烦。

下面，是第二部分的例子。

“通过对日常工作的分析，我认为自己还存在以下问题。

一是安全意识不强。由于自己的日常工作与现场接触比较少，因此，自身对“安全第一”的认识不够，对于参加车站开展的安全活动不够主动，造成安全意识还没有长期、牢固的树立起来。

二是安全规章不熟。平常自己学习安全规章比较少，对现场作业中的安全不能真正理解，使自己的安全防范水平存在一定的差距。

三是日常安全不规范。日常工作中，主要安全问题是防火防盗工作。在工作中，有出办公室忘记锁门的问题，下班后有忘记关闭电器电源的问题，同时对消防灭火设备的使用不熟练，也给日常安全工作造成了隐患。”

第三部分，整改措施

既然你都分析出问题了，就得有整改措施，要不然安全检查不是白搞了。这部分主要是针对第二部分存在的问题，提出一些今后的改正建议。只要对证下药就行了。

1、主要写今后应该怎么样加强学习，把自己的`安全意识树立起来，增强对安全的紧迫感和责任感。这部分可以多写点，越深刻越好。

3、主要写今后在日常工作中应该做好哪些具体工作。这部分可以不针对问题，只要是你应该做的，就应该写进去，这样显得你分析问题可以举一反三，会使整个材料比较深刻。下面是第三部分的范例：

“针对以上存在的问题，今后我在安全上要努力做到以下三点：

一是加强理论学习，提高安全意识。安全稳定事关车站改革发展的大局，事关每名职工的切身利益，所以安全意识树立不牢，必然给车站的安全生产造成隐患。因此，在今后的工作中必须加强安全规章、法律法规的学习，进一步提高安全第一的责任意识，确保本部门的安全稳定，保证车站改革与发展的长治久安。

二是加强业务学习，提高安全水平。今后工作中要加强业务知识和各类规章制度的学习，掌握现场安全作业方法，进一步提高自己的安全防范水平。

三是落实安全责任，做好本部门安全工作。今后的工作，要时刻牢记“安全第一”的责任意识，加强自己在本部门工作中的安全防范工作，每日下班对本科室的电器、门窗进行一次全面细致的检查，严防火灾隐患。平常外出随手锁闭门窗，严防盗窃事故发生，通过落实安全责任，做好本部门的安全工作，来切实保证科室整体安全工作稳定。”

分析材料写到这里就算完了，如果想让材料更完美，可以在最后加一点个人保证，这样可以起到总结全文的作用。例如：

“总之，我要通过这次安全大检查，大反思活动，进一步明确当前安全生产面临的严峻形势，不断查找自身存在的问题，在今后的工作中认真加以改正，以实际行动为车站的安全生产做出新的贡献”

好了，我的文章写完了。当然，我里面举的范例都比较简单，但大体内容就是这样，如果你的文采好，可以随便加东西。当然，上面的三个部分你必须写，要不然就不是自查材料了。

最后向各位朋友说一声，献丑了。希望这篇文章真的对您有所帮助，也希望你们能经常关注我的博客，共同探讨和交流铁路工作。

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质量事故反思总结 篇10

在这起特大交通事故中，任何一方都是受害者，在后来的宣判中，虽然有人付出了代价，但是这场事故没有胜者，只有失败的人以及悲哀的人。因为牵涉多方利益关系，所以法院宣判的很多地方都显得非常牵强，很多话语都语焉不详或者是模棱两可。

但是，回顾这个案例，一样对于两年后的今天具有非常现实的意义。一场陷入多方关系的人员都在宣判中有所涉及，但是谁也没有承担相应的责任，也许这些责任确实只是一个模糊的总体，而不能具体到个人，但是对这些利益相关方进行分析才能真正看出问题所在：

（１）货主的管理责任谁承担

06年10月27日的宣判：检-察-院认为，段迎春违反易燃性物品管理法规的规定，在运输电石的过程中发生重大事故，其行为构成危险物品肇事罪。

让我们还原到货物出厂的前后：蒙b21344货车核定载重量为24吨，车主以及司机均没有接受过危险品运输的任何培训，并且没有办理危险品运输的任何证照，而且该车车况也不好。就是这样的一辆车，被人介绍到陕西一家电力公司拉电石，运费每吨300元，事故发生时他已是第八次超载运输电石了。在庭审过程中，法官询问段迎春是否知道电石的危险性及事故抢救，段回答说不知道，只在出电力厂时有人叮嘱不能遇水，为此他为车厢盖了6层厚帆布。

在货运行业，有句非常通俗的话语“有货的就是爷儿”。为什么要说这句话呢？因为陕西这家电力公司是货主方有绝对的能力和实力选择适合自己的承运商。作为电石这种货物不要说到危险品名录上去查找其性质和归属，即使是有些稍微常识的人都知道这是危险品，遇水则会燃烧，也就是我们俗称的臭卡石，小时候就用它点燃灯火，即使我没有做过物流我也很清楚这是一种非常危险的物品。但是作为专业的货运司机来说，这些基本常识更是必不可少的知识，作为当事司机来说，人已远走，而车主也已经得到了法律的宣判，我们就没有任何必要再鞭笞他们的痴愚。让我们最痛心以及最为可恨的是要求拉运电石的货主企业，他们是电力公司，电力公司是用来发电的，那么电石这种产品的性质和用途会非常的清楚，并且对于运输和仓储的要求也有极高的要求，他们深深的知道这是一种具有强腐蚀性的危险品，这种货物的运输必须要具有相应培训资格的车主与司机，并且是取得危险品货物运输资质的企业或者是个人来运输，但是作为这家陕西的电力公司来说，他们什么都没有做到，他们只是告诉了一个提货的信息以及简单的嘱咐而已，其他的什么也没有。

试问我们的法官以及各位有责任心的业者，这是一家负责任的货主企业的做法吗，他们运的虽然是危险品，但不是军火和毒品，他们没有必要隐瞒什么，他们具有评判和管理的责任，但是作为利益相关方，他们将这一权利送给了苍天，就是这样不负责任的企业，最终由于其失职导致了这一巨大的震惊世人的惨-案！

扪心而问，难道这些货主企业没有责任吗，他们的责任由谁来承担，是法人代表吗，还是具体的操作人员？谁也不知道，谁也说不清楚，因此希望有良心以及负责任的货主企业拿起你的权利，不要动不动在价格和成本上面抡起大棒，也应该承担的另一部分的管理职责，只有这样才能真正达成战略合作伙伴，才能真正走向双赢，否则损失的永远只是一方，但是最终损失的必将是双方！

（２）车辆制造企业的责任谁承担

回过头来，让我们在看一下车辆的问题，这不是一个根本的问题，但却是主要问题，并且这个问题已经提了很多年，然而至今仍没有得到有效控制和改善。

那就是车辆的大吨小标问题。作为中国的一个不合理现象就是收费问题，客车按照座位收费，而车辆则按照车辆行驶本核定载重量收费。核定载重量小的则收费就会很低，而高的收费也会相应的提高，这就是问题所在。

我们可以质问那些司机，标定２０吨，为什么你们非要拉到６０吨，但是我们也应该翻过头来看一下这些汽车生产制造企业的问题。

我国的卡车生产制造行业竞争已经渡过白热化阶段，现在开始朝着集中化的方向发展。并且各家厂家逐渐抛弃轻卡、中轻卡的路线，这是一个入门企业的毕竟之路，向福田汽车一样，现在凡是过了这一阶段的都在朝着中重卡的方向发展。向一汽、二汽、中国重汽、陕汽、重庆-红岩等重型卡车更是成为人们追赶的目标，尤其是作为中重卡的后来者福田汽车更是以较快的发展速度进入了第一集团。因此竞争的加剧，导致大家使用了各种各种不仅仅是正常的操作手法。

谁来认真考虑这些问题？谁来审判这些问题，为什么这些因素都不计入事故的动因里面，所以说如果点破这层窗户纸，会令国家相关部委不高兴，会令这些中国的卡车支柱企业不高兴，那么回避这个问题则是最好的方法也是完全得不到职责的方法！

（３）道路设计人员的责任谁承担

八达岭高速也就是京张高速是北京与北部及西北部地区的最主要交通道路之一。这条高速公路不过170余公里，虽然不很长，但沿途的地形地貌差异很大.它包含了平原、丘陵、山岭地区。尤其是从河北宣化到北京昌平西关之间这段路属于山陵重丘路段，这样的地形对建设高速公路本身是一个挑战，因为高速路的要求就在于一个曲线要展开，就是路要尽可能少弯度，少坡度，这样才能保证在高速下的安全。而这样的地形决定了要舒展曲线是困难的，而且造价要高于平原至少两倍以上。而正是这些客观因素最终导致了八达岭高速路的设计存在较大的问题。在事发的路段，从进京58公里处到事发地的49公里处，共有12个弯道。出事的49公里处刚好处于一个大角度右转的弯路上。这个路段坡陡落差大、连续急弯多，司机为了控制车速，长时间踩着刹车，长时间摩擦产生的高温使得刹车片受热炭化，制动失灵，是经常性的事情，因此旁边缓冲地带特别的多。连续转弯完了是个下坡接着又是转弯，本身之前的路段就是很考验制动、要求很高的地段，而在这个地段出现事故的几率更是非常高，如果没有刹车是很难在下坡中顺利通过弯道的。因此这段路被很多人称为“死亡之路”，这条路加在山谷之间，戏称“死亡之谷”。然而常年的大大小小的事故终于麻痹了主创人员的神经，最终导致巨祸酿成。

有传当初道路设计其实是按照客货共用的标准建造的，但是不知道为什么建造了一段时间之后，资金出现较大缺口问题，不能实现货车的使用效果，最后只能草草了事，以不适合货运车辆通行为口实而开通了这条道路。如果这个传说属实的话，就要追究当事人的责任，在这样一条重要的道路上，犯下如果重大的错误，为什么没有人去追究。

这是政府监管下的错位，最终导致的是恶梦般的事情发生。很多人可能认为如果把货车赶到１１０国道上面就会好多了，其实这是一个错误的想法，为什么，国道与高速公路相隔大概也就是几百米之间，其沿途的路型与路况都是一样的，只不过那时候不是在高速公路上面发生事情，转移的地点变成了国道，而对于社会和国家来说，二者的性质是一样的。

因此彻查当初高速建设的相关责任方，结合现实情况制定可行的再建造方案是必须要快速上马的，现在已经有了新得消息，这应该是一个长期利好的消息，但是希望不要重蹈覆辙。

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质量事故反思总结 篇11

通过对公司这些质量案例学习，我深刻意识到质量控制对工程进度和公司效益的重要性。“前事不忘后事之师”，我们要充分吸取这些事故当事人的教训，端正自己工作态度，为以后质量控制积累经验。下面我就各个案例进行事故总结一下心得，为以后的工作积累经验。

由于项目现场忙的时候，严格按着工艺流程步骤操作，我们常常会觉得有些来回麻烦或是死板，就不按规程制度或工艺流程执行，擅自将几项操作内容自行合并操作。其实，这样做是存在严重质量隐患的，要深刻意识到这样做可能带来的不良后果和影响，不要图一时方便，为风机质量留下祸根。我们要做的是，不管什么情况下，项目人员都应协同合作，做好调试记录，严格按照调试流程和注意事项进行调试，这样才能避免类似事故的发生。

另外，我深刻意识到保质保量完成每个工艺环节对于确保风机质量的重要性，在以后工作中要杜绝“省了这么小的事儿没什么”的心理。要深知每个工艺环节都有它存在的必要性，不要因为自己不懂其中的原理，就忽略其重要性，切莫让自己的“无知”铸成大错。就拿螺栓未涂固体润滑膏事件来说，在给螺栓打力矩时，由于没有按要求涂抹固体润滑膏，就会造成螺纹旋合处的动摩擦因数过大，那么我们在打完力矩后，螺栓预紧力是达不到设计要求的。这样，塔架安装质量也就大打折扣，还很有可能引发安全事故。因此说，每道工序都有它存在的实际意义，我们在工作中要做的，就是学习和理解工艺流程中每个环节的理论意义，只有真正懂得了为什么这么做，才能真正主动严格按着工艺流程走，更好的完成每道工序，确保风机质量。

此外，我们可以看到，并不是所有的施工方人员都能按着我方的要求和指导完成安装的，那么，我方项目人员对施工方人员的有效监控，对确保工程质量就起到至关重要的作用。所以在安装指挥工作中，项目人员要认真监控每一个施工环节，不留死角。只有这样才能避免因施工方人员工作不到位，而引发设备损坏的案例，避免公司财产损失时。

项目人员协同合作好了，保质保量完成了每道工序，才能确保风机质量，避免类似质量事故的而发生。

质量事故反思总结 篇12

根据现场一手消息，事故原因是遭雷击后失去动力而自动停车，造成后车追尾。应该是动力或自控系统的问题。资料显示，前车d3115是川崎重工-南车四方生产的crh2型，属于比较成熟的中国仿制型列车。

动车脱轨事故原因初探不应有的故障

后车d301未及反应 没有接到信号？

资料显示，后车d301是庞巴迪-南车四方的crh1型，属于比较成熟的仿制型，不是中国自主创新的crh380。前车在雷击后失去动力，后车居然没有接到信号或未来得及反应，据分析很可能信号系统在高速下失效。

致命安全：娇气的高速列车拷问

脆弱的电网 雷击易引发短路

“在高铁的整个系统中，接触网是最容易出现问题的环节。”接触网是高铁的牵引供电系统，从铁路上方架设的接触网上取得高压电流，从而获得持续充足的动力。柔性的接触网，最易受到外力的影响发生位移，在遭到雷击后发生短路时，列车断电停车可能性很大。

信号问题：发车频率密集 依赖于强大的信号系统

高铁有故障处理预案，全线建立了先进的检测系统，在行驶中随时检测前后方的轮轨情况，一旦接收到异常的信号，列车也会选择立即停车来检修故障。而这一切，又依赖于强大的信号系统。京沪高铁发车频率密集，同时会有多辆列车在线路上行驶，前车后车的最小间距不能低于6公里，否则就容易发生追尾。

人员培训 维护人员熟悉设备还需相当长时间

据内部员工介绍，京铁的维护机制基本上还是旧有的模式，按照路段来划分，而高铁上的几乎所有员工包括维护人员，都是从原来的普通铁路上转调，熟悉设备还需相当长的时间。“故障后机车存储的电力够两个小时供电，但这些车直接没电了，这应该是列车员处理不当造成。中国的高铁这些年发展很快，但都从技术、设备着手，人员培训上就差很远了。”专家对机车停电深感惊讶。

腐-败阴影 铁路设备招标怪象丛生埋下隐患

正式通车仅仅20天的京沪高铁，在5天时间内密集发生的6次故障，再次证明了欲速则不达这个道理。故障之后，铁路系统已从运营单位、施工单位、列车生产厂家等多方面进行了排查，但仍坦言，谁也保证不了以后不出故障。专家分析认为，新一代高速列车的仓促上马，是事故频发的主因。

高铁大跃进反思录 为何不堪雷雨一击

“京沪项目出于多种因素考虑,其工程主体承接方均为国有企业,因而在施工的质量上并不会出现太大问题,”一位供职于曾参与京沪线工程招标的人士对本报记者表示,“但因为工程太大,牵涉到的供应商数量也很多,是不是所有的(供应商)都能够严格遵照标准执行也是个大问题。”

面对问题，应该解决问题，遮遮掩掩的呼喊“多点宽容少点质疑”实在没用！因为消费者对高铁“爱之深”，才会“责之切”，任何试图敷衍和欺瞒消费者的行为必然遭受唾弃。时评作者鲁宁写了一段话，我们权且借鉴下：任何新事物都在质疑和批评声中成长和成熟，高铁自难例外。希望有关方面莫再把高铁当“犊子”护，那不是爱它而是害它呀！尤其提醒铁路之外的“护犊者”，质疑与批评，不必计较出发点和立足点，都是加速高铁自然成熟和“社会成熟”不可或缺的“催化剂”。

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质量事故反思总结 篇13

19××年××月××日××时，我公司铜录山矿副井发生一起井筒装备破坏事故。损坏摇台和摇台托梁各一、木质罐道三跟、钢质罐道二根、马头门门框立柱一根、矿车一辆，罐笼的两根立柱变形，停产××个小时。

一、事故的经过

当日中班××时左右，罐笼从井口降落－××米中段，出空车一端的一名推车工关闭罐内铁轨上的阻车器后，立即去空车场汇集空车。这以后，另一端上重车的推车工，将两重车推入罐笼内，关闭铁轨阻车器后发出提升信号。当罐笼提升至－××米中段时，卷扬工听到井筒内一声巨响，并见电流表指针摆动幅度大，于是立即紧急刹车，罐笼停在－××米位置。

现在检查发现，与罐笼出空车方面对应的井壁上，从－××米至－××米这一段，呈一铅垂线留有断断续续的擦痕，每段擦痕的长度均匀为×米左右；被抛入－××米中段码头门内的摇台托梁底面，留有间距为××毫米的两处撞痕；罐笼内的两辆矿车全部脱轨，其中出空车端的一辆矿车卡在罐笼与井壁间。

二、事故分析

经事故调查、核实材料、掌握事故实情情况后，由公司生产经理召开事故分析会，按“三不放过”原则分析，一致认为：

1. 据井壁上断断续续的擦痕来分析，罐笼内出空车一端的铁轨阻车器被打开是造成事故的直接原因。由于阻车器被打开，矿车在罐笼内来回滚动并与井壁摩擦，留下断断续续的擦痕。

2. 当罐笼降至－××米时，由于摇台及其托梁阻塞了罐笼与井壁的空隙，滑出罐笼的矿车与托梁地面相撞，留下间距与矿车斗宽度相等的两处撞痕。

3. 当矿车冲击摇台及其托梁的瞬间，罐笼因受力不平衡而倾斜，使钢、木罐道受破坏，罐笼自身亦变形。

4. 这是一次责任事故。岗位责任制规定：罐笼内出空车一端的`阻车器由推空车的人员负责开、闭。由于操作人员离岗，没有目的送罐笼离开，所以亦未检查阻车器是否确实关闭后是否又被打开。

三、改进措施

1. 劳动纪律松弛和管理混乱是发生竖井提升事故的一个重要原因。要在企业内部组织一定人力对各岗位进行抽查并与经济挂钩，还要坚持经常性的正面教育，通过安全活动日、班前后将规章制度的内容对职工进行反复的宣传教育。

2. 罐笼内的阻车器，普遍使用的有装在罐壁上和铁轨上的两种，均为手动式。前者较可靠，但影响罐笼的有效空间，并要求使用同一类型的矿车，使用范围有限，应当在铁轨阻车器上增设一种操作方便的简易制动装置，使阻车器关闭后不会被矿车撞开。

3. 负责矿车进、出罐笼的人员，处在淋水较多的马头门与罐笼之间操作，其心理状态有一种不安全感。加之操作较高，极易造成错误动作。所以，安全操作规程要求负责矿车进、出罐的人员和信号目送、目接罐笼，须认真执行。

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质量事故反思总结 篇14

据介绍，日前住建部专门召开会议，要求各级住建部门深刻吸取“7·23”甬温线动车追尾等事故教训，做好保障性住房和市政工程（包括城市轨道交通等工程在内）的建设安全生产和质量管理，坚决遏制重大建设质量安全事故发生。据了解，从7月底开始至9月中旬，住建部将以保障性住房和城市轨道交通工程为重点，开展房屋建筑和市政工程质量安全大检查。

大检查，又是大检查，这是真正的“中国特色”，大检查总是在出了事之后。温州动车事故后要发起铁路安全生产大检查；吉林大厦和上海高楼火灾事故后立即开展消防安全大检查；北京奥的斯电梯事故发生后就开展电梯安全大检查；伊春坠机事故发生后民航系统开展安全大检查；三聚氰氨、“染色馒头”、“墨汗粉条”、“瘦肉精”等事件发生后全国各地启动食品安全大检查专项整治行动；前几年频发的特大矿难发生后立即频繁开展全国安全生产大检查……年年大检查，年年出现大事故！

温州动车追尾事故发生24小时后，铁道部党组书记、铁道盛光祖宣布要发起一场持续两个月的安全生产大检查（个人疑问：为什么不宣布发起一场持续100年的安全生产大检查？）。这是盛光祖上任后掀起的第二次安全大检查。今年2月15日，盛光祖到任铁道部的第三天，即掀起了一场为期一个半月的安全生产大检查活动，检查的重点也是高铁线路。

但是，始于2月份的'这场运动式的安全检查活动，并未取得预期的效果。就在检查期内的3月24日，一列从武汉开往合肥的d3070动车组因供电线路故障，晚点两小时。检查期后，高铁事故仍未完全杜绝。4月15日和17日，合武客运专线上再度发生供电接触网故障。

随着6月30日京沪高铁开通，高铁安全又有了新焦点。这条仅耗时两年多即告建成的高铁，开通后便故障不断。据媒体公开报道，从7月10日到14日，四天发生四次故障，其中近三起事故系雷电导致供电系统失效，据不完全统计，从开通至今，京沪高铁已经累计发生五次大的行车故障。

安全大检查——这种内部整改的抓安全方式在铁道部由来已久。

早在2014年胶济铁路4·28火车相撞事故发生的次月，时任铁道刘志军随即开展了安全大反思、大检查活动（铁道部4月29日5时召开全路运输安全紧急电视电话会议，传达贯彻党中央、国务院领导对“4·28”胶济线旅客列车特别重大事故的重要批示和重要指示精神。铁道部党组书记、部长刘志军动员全路广大干部职工深刻吸取事故教训，迅速采取坚决有力措施，杜绝严重事故的再次发生，迅速稳定铁路运输安全局面）；仅一个月之后，广西柳州再度发生列车脱轨事故，导致4人死亡，此时，铁道部的安全大检查仍未结束；2014年，湖南郴州发生的“6·29”列车相撞事故后，铁道部同样开展了类似的安全大检查。

从2014年到2011年，几乎每年铁道系统内部都要进行安全大检查，但温州动车追尾事故还是发生了。每次事故相关领导在大反思时都表示要杜绝严重事故的再次发生，接着就是事故用事实来“打领导的脸和嘴”！这种内部监督的失控，最终凸显了外部监督的必要性。

住建部闻风而动，宣布将开展建筑质量大检查，好一个“吸取动车事故教训”！的确，建筑质量问题的症结与动车事故所代表的问题有异曲同工之处。

我们先看一下铁道部的“牛黄狗宝”，很多有识之士分析道：

铁道部“集路网垄断者、主导运输商、价格制定者、运行总调度、行业管制者和行政性执法者多重角色于一身”，至今“铁路部门最基本的财务信息仍不透明”。

这样一个机构，既是规则的制定者，又是规则的执行者，还是规则的游戏者，而且是唯一的游戏者。

建筑行业的体制弊端与铁路行业何其相似？中国现行房屋质量检验状况：房屋施工质量由开发商组织自己选择的勘察、设计、施工、监理方四方共同验收（四方核验），实际上等于开发商自检，工程质量监督站负责监督验收程序是否合法，并不对具体验收结论承担任何责任。而由开发商组织的房屋验收缺乏必要的细致的检验和复核，并且是由开发商自己请的“伙计”进行自行验收，他们既是实施者，又是验收者，相当于自查自纠，对于大的问题和涉及到开发商利益的问题一般都是得过且过，很难做到严格按规范评定验收。

显而易见，如果不从体制上动手术，以上谈论的类似问题是不可能从根本上解决的，按下葫芦浮起瓢，“动车”、“楼倒倒”、“楼脆脆”、“钱三桥”等各种重大事故、质量问题仍会再次爆现。当然，说起来容易做起来难，体制问题涉及到各方面、各部门、各阶层的既得利益和历史问题，不是一天两天就能解决得了的，道路是复杂的、曲折的、漫长的。

例如，对于房屋建筑工程质量的检验，律师建议授权第三方检验：

陕西高谨律师事务所律师高谨表示，分户验房确实进步了，但让有着利益共同体的建设单位自建自验，有可能使这种验收方式流于形式。目前，商品房安全质量问题基本一直处于盲区，要想真正落到实处，监督机制还得加强。高谨表示，分户验房有利于提前杜绝房屋质量问题，但政策落到实处，必须要有强制性管理手段，必须要有立法依据。她建议授权第三方去验房，这个第三方既要有民间的成分，又要有专家组成的专业队伍，还要有政府相关部门，三方聚在一起力量会更大，监督力度也会更有分量，才能真正最大限度保护消费者利益不受损，给出的验房结果也应该更具说服力和可信度。

最后，预祝我们早日走出“年年大检查、年年大事故”的令人疲惫无力的“迷魂阵”。

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质量事故反思总结 篇15

流通领域商品质量抽检工作，是目前我们工商部门所遇到的一项全新工作。但是，在基层抽检实践中，我们通过调查发现当前流通领域商品质量抽检还存在着一些不容忽视的问题，概括起来主要有“四难”，需要引起广大基层执法人员的高度重视。

1、抽检功能难发挥。主要表现在没有把抽检作为监管流通领域商品质量的重要手段和措施，而是变相利用抽检功能，达到其他目的。比如，有些执法人员针对某些管理对象规费难上缴的情况，便利用抽检作为督促监管对象按时足额上缴有关规费的手段，声称如不配合，将上门对某些商品进行抽检，导致经营者对工商部门抽检工作的不配合和认识上的误区。

2、抽检工作难开展。由于省、市局每年组织抽检的批次在不断增加，但抽检的品种又大致相同，如食品、农资、装饰装潢材料、建筑材料等，而这些经营户在某一辖区内对象又相对稳定，一些经营户年年要被抽查，加之受质监部门抽检要收费的影响，造成了他们对抽检工作的不理解，甚至反感。尤其是在被抽检的商品价值较高或者有一定有效期的情况下，即使检测不是破坏性的，由于缺乏强制送检手段，被检测商品很难被执法人员带走。

3、抽检证据难固定。目前流通领域商品质量的抽检周期一般较长，从抽检到送达，再到调查处理，一般先后要一个多月时间。对这类案件的证据，办案人员往往很难采集。一方面，如果经营者在进货时没有发票，售时又不开销售凭证，那么执法人员事先就需要盘清现有库存的数量，如果是规模大的超市、商场就更加麻烦。另一方面，被抽查商品有可能在抽检期间已经销售结束，还有的业主怕被处理便将货隐匿，有的谎称早已退回，相关的证据难以取用。

4、案件形成处理难。一是由于抽检的过程较长，有关证据可能早已灭失，加之抽查时的材料不具备办案的时效性，比如证据不全、不准、不及时、不规范，法制部门审核难通过;二是较高的抽检费用提高了办案成本。直观检测的结果不能作为处理问题的依据，商品质量的好坏只有通过法定机关依照法定程序通过检验才能得出结论。三是案件难执行。商品质量如果查出问题，一般罚则较重，特别是涉及人身安全的商品质量案件，因处罚较重，被处理对象一般难以承受，按规定的幅度处理难执行。

作为基层工商部门和执法人员如何正确履行好流通领域商品质量监管的职能，担负起国家赋予的重任，针对当前存在的问题，有必要从以下几个方面加倍努力。

1、进一步增强工作责任感使命感。基层执法机构和执法人员是具体承担流通领域商品质量监管的主力军，这项工作开展要取得成效，关键取决于广大基层执法人员的工作责任感和使命感，充分认识到流通领域商品质量监管是我们工商部门的重要职责，是每一个工商执法人员义不容辞的重大责任，是履行部门职能、树立执法权威、赢得群众满意的迫切需要，自觉把监管执法的重心转移到流通领域商品质量监管上。

2、进一步加大内外宣传培训力度。流通领域的商品质量管理工作原是由质监部门负责的，抽检对工商部门相对来说是一个新领域。因此，一方面，广大基层执法人员要加强业务学习和技能培训，掌握抽检工作的要领，增强识假辨假的能力，避免盲目抽检，提高抽检的针对性和权威性;另一方面，要加强对监管对象的宣传教育，让其了解工商部门开展抽检工作的目的和意义，积极引导他们主动配合抽检，不断提高商品质量意识和守法经营意识。

3、进一步制定具体适用的抽检规范。造成基层抽检工作“四难”境地，一方面由于基层执法人员认识上的不到位、业务技能的相对缺乏，另一方面则由于目前规范流通领域商品质量抽检工作的法律法规还不够健全，工商部门如何规范有效地开展抽检工作，有关程序还未出台，在具体工作中难以实现规范操作。因此，目前要有针对性地制定出台一套具有较强操作性、较为规范和相对稳定统一的抽检制度和工作程序，保证广大基层执法人员在组织抽检时有章可循。

4、进一步加强抽检工作的组织领导。抽检工作作为强化流通领域商品质量监管的重要手段和措施，上级部门应加强对这项工作的组织和领导，不断完善抽检制度，规范抽检行为，加强对抽检所需资金的投入，协调解决好与质监部门的重复抽检，不断提高抽检工作的效率和效果，推动流通领域商品质量监管工作的深入开展。

质量事故反思总结 篇16

我的叙事：

一、建筑工程质量事故产生的原因

１．在实践中建筑材料及制品的。质量问题主要体现以下方面：（１）

使用不合格的钢材。一些施工企业看重效益，不看重质量，低价购买一些不合格的钢材如地下小炼铁厂、黑工厂生产的螺纹钢或圆钢，或者是从废品回收站买来生锈钢材，致使钢结构强度和韧度达不到要求。（２）使用的砂子杂质含量大。一些施工企业为省工钱赶进度，一是以次充好，该用石砂时不用石砂，而用价格稍低的石粉代替或掺杂部分石粉。二是砂子不上铁筛，连大带小，一齐拌入混凝土中。三是砂子中泥土含量太高，不经水洗，直接用于施工。这些做法导致的问题是混凝土强度不够，取样打压后，不符合要求。（３）水泥强度不够。从２００８年起国家已明令禁止生产３２５＃水泥，可是一些企业见利忘义，抓住水泥市场紧缺的机会，只顾产量，不管质量，给国家和人民带来了严重的财产损失。

２．施工方面的原因。

（１）违反设计程序。《建设工程勘察设计管理条例》第４条明确规定：从事建设工程勘察设计活动应当坚持先勘察、后设计、再施工原则。

（２）违反施工要求。通过在工地上的调查，发现在工地上常常看到搅拌站砂、石严重混堆，在配混凝土时，水泥、砂、石、水和外加剂根本不过秤。有的工地甚至根本没有秤，现场的混凝土配比例牌只是摆设。

３．施工技术人员方面的原因。

缺乏质量意识和基本的操作技能造成质量安全事故的也比较多，甚至有些农民工受包工头的利益驱动，偷工减料，片面追求工程进度，结果造成较大的工程质量事故。另外施工技术人员数量也不足。另外，建筑管理人才缺乏也是不可忽略的因素。目前突出的问题是：人才相对不足，尤其是高级管理人才和重要行业管理人才严重匾乏；人才结构失调；人才布局不合理；优秀管理人才流失势头不减。

４．监理方面的原因。

建设监理制度不完善。我国现已出台了《建筑法》、《工程建设监理规定》等一系列法律、规章，基本形成了上下结合配套的建设监理制度体系，对建设监理的开展起到了极其重要的指导和规范作用，有些施工单位在没有监督的情况在为了赶进度不按施工规范施工，材料上偷工减料，导致发生建筑工程质量事故。在工程监理工作中，部分监理人员责任心不强，检查把关不严，造成监理人员对工程施工的监控不力。落后的技术装备和检查手段，使得一些质量隐患不易被发现而发展成为质量问题。

５．相关的法律法规不健全、执行不力。

《建设工程质量管理条例》是国务院颁布的行政法规，比《建筑法》在质量管理方面更加具体化，可操作性强，明确提出了“谁设计、谁施工谁负责”的建设、设计、施工、监理、勘察的建设参入各方的主体质量行为，分解了质量责任，加大了质量管理的处罚力度，首次对政府监督的验收评定等级改为竣工验收备案制度，但备案制度的细则不完善。

二、预防建筑工程质量事故的对策

意见：

本条对工程价款的规定过于原则，在建筑工程建设的整个过程中，建设单位向施工单位支付的工程款项包括进度款和结算款，进度款的支付时间直接关系到工期的长短和工程质量的.优劣，关系到建设单位和施工单位双方的利益，建议在此条中分别对进度款和结算款作出相应规定。第６０条：建筑物在合理使用寿命内，必须确保地基基础工程和主体结构的质量。建筑工程竣工时，屋顶、墙面不得留有渗漏、开裂等质量缺陷。建设工程质量问题依据其损害程度可分为：工程质量瑕疵和工程质量缺陷。”前者是指建设工程虽然存在质量问题，影响使用功能和其他质量要求的实现，但并不会危及人身财产安全；后者是指工程质量问题不仅不符合国家现行规范和标准，还有可能危及人身财产安全。建议在此条中分别对不同的质量问题，采用不同的法律责任承担方式。

２．规范我国建筑市场，加强建筑工程质量管理。

（１）严把建筑材料质量关。如果不能严格控制建筑材料的质量，

势必造成工程中误用不合格建筑材料，将不同程度的影响工程质量，甚至出现坍塌，造成经济损失。建议对建筑材料生产厂进行集中整治，关闭一批无资质、不具备生产能力的小厂，切断劣质建筑材料的来源；其次严把进货渠道；施工单位购买建筑材料时，应首选正规生产厂家的，直接购进，减少中转环节，并索要质量保证书及出厂产品检验报告。要提高产品质量意识，增强法制观念，充分认识到劣质建筑材料的危害性，从思想上重视建筑材料质量关；第三要加强检测单位的管理，强化工程质量检测工作；工程质量检测工作是工程质量的前哨，是建设工程质量的“眼睛”。要提高检测人员的政治素质，强化服务意识。

（２）提高施工技术人员的素质。首先施工单位要保持一个稳定的技术力量的核心队伍，然后要有一个规范化的管理，再有就是技术的更新。目前设计理念不断更新，一些新的技术随之而来，在施工过程中，施工人员只有不断更新技术，才能适应当今建筑市场的要求。

３．做好建筑工程实施中的关键质量监控。

（１）实施阶段的质量控制。强化工程设计单位的责任观，设计单位应当根据勘察成果文件进行建设工程设计。设计文件应当符合国家规定的设计深度要求，注明工程合理使用年限。设计单位及其从业的专业技术人员应当对自己的工作成果负责。对于因工作质量不符合法定和约定的要求，给建设单位造成损失的，应当承担赔偿责任。

２）施工单位要严格履行质量责任。对于实行工程施工总承包的，无论质量问题是由总承包单位造成的，还是由分包单位造成的，均由总承包单位负全面的质量责任；再次，施工单位必须按照工程设计图纸施工，是保证工程实现设计意图的前提，也是明确划分设计、施工单位质量责任的前提。施工过程中，如果施工单位不按图施工，或者不经原设计单位同意，就擅自修改工程设计，其直接的后果，往往违反了原设计的意图，影响工程的质量，施工单位应当履行保修义务，并对造成的损失承担赔偿责任。对在保修期限内和保修范围内发生的质量问题，一般应先由建设单位组织勘察、设计、施工等单位分析质量问题的原因，确定维修方案，由施工单位负责维修。

三、结语

总之，本文在借鉴当前我国工程质量保险制度基础上，结合我国的实际，对我国工程质量保险和工程监理法律制度的完善提出了建议。但是，建筑工程质量事故的预防是一个长期的，系统的过程，仍然需要不断的改善和进步，才能杜绝建筑工程事故的发生。

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质量事故反思总结 篇17

立于不败之地，就必须高度重视提高产品(服务)质量，否则，将会被市场无情淘汰。因此，注重提高产品质量是一个现代成功企业发展的必由之路。

这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，而且知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。

像这样的事情,细想一下,作为我们称重的一名普通岗位工来说，我们要从自身做起，严格要求自己，做到实事求是的去对待自己的工作，提高自己的质量意识。具体说来要注意一下几条：

1.首先要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。

2.认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。

3.在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。

4.作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。所以一定要做到准确无误。

有时缺陷虽小,但往往造成大的事故.如美国挑战者号航天飞机失事的原因在于一块不起眼的塑料泡沫存在质量问题.所以在现实社会中,大到一个企业,一个国家,小到我们每一个人,都必须去积极的改变我们的质量观,当我们社会中每一个人都拥有一个健康正确的质量观时,我们的社会更加的繁荣更加的和谐.生活中保护自己,从而把握好我们的质量关,生活中我们要奉献自己,从而我们要拥有好正确的质量观!

通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观,是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度,和不适宜的质量行为,从而制约产品质量的提高,甚至导致产品质量下降;而先进科学的质量观,必然会使我们的质量提高一个台阶!

希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。

质量事故反思总结 篇18

前不久，xx质量事故报道出来对整个铁道部带来巨大的负面影响。其中报道中的一句话“截至昨日，铁道部上没有关于此事的任何信息。”这句话虽未明确指责，但间接表现了对铁道部一定程度上的不满。在各方的关注下，给整个铁道部带巨大压力和严重的不良影响。作为中铁十二局的一份子，我也是感慨颇多，虽然千般不愿，但事实无情，现状就是如此。整个铁道部受到了严重的影响，中铁十二局也受到打击诸多工程项目的投标资格被取消。身为中铁十二局旗下一公司的一份子，我感同身受，也颇为无奈。

在xx质量事故发生后，我项目部针对xx事故进行开会、分析，领导发表讲话，重点强调质量和安全。可就在我们以为吸取了教训有了足够的认识的时候。此后不久，9月19日铁道部进行质量检查时，我项目部路基填料粒径超标达到40cm，严重违反了路基验标要求及规范标准，铁道部下发了停工通知书，给企业造成了严重的负面影响。现实再次给了我们一个深刻的教训。事件反映我项目部在管理上还存在疏忽，对xx事故的教训认识不足，还有待进一步的反省。

二、分析原因。

事故既然发生，就应该及时分析原因，采取相应的措施，然后从中汲取教训。

通过卢部长在全路建设工程质量电视电话会议上的讲话，可以清楚的知道xx质量事故没有任何的客观原因，都是主观原因，最直接的有三条：一是粗制滥造，主要是施工不落实设计要求和作业标准，“架子队”管理存在很多问题，低素质人员和“包工队”仍然大量使用;二是建设标准和设计的工程措施不科学，尤其是在湿陷性黄土、冲沟、排水系统等方面，设计工程措施不科学、不到位;三是违章违纪违法问题严重，施工过程、监理过程，检查、检验、核对乃至竣工验收的过程，很多走了过场，没有按照有关规定和标准去实施。很多走了过场，没有按照有关规定和标准去实施。

从深层次原因分析，主要也有三个方面：

一是质量意识没有牢固树立。二是标准化管理推行效果差。三是质量责任没有落实下去。这一条是最根本的。建立质量责任制、质量终身负责制和质量可追溯制，落实参建各方和每个人的质量责任，是一贯的要求。

卢部长解剖了xx事故的原因。而这些原因又未尝不是大多数事故的主要原因。事故发生的原因往往大同小异，甚至有些有着惊人的相似。一次一次的教训难道还不够吗!警钟早已经敲醒啦，这就要求我们需要深刻的反思把这些原因刻在脑子里，坚决不能再犯同样的错误。

我项目部时间的原因总的来说是现场、技术、安全、质量管理上的疏忽，相关人员质量意识没有树立牢固，责任心不强。概括起来也就是卢部长所提到的三大方面:一质量意识没有牢固树立;二标准化管理效果差;三质量责任落实不到位。

明白了原因，认识到不足。我们就应该吸取教训增强责任感、紧迫感和使命感，认真工作，做好自己。

三、增强认识、解决问题。

我项目部在209越20号下午召开会议进行反思活动。我项目部聂总指挥在会议上明确指出项目部现存的施工质量隐患：桥墩外观质量不理想;路基填料有不合格的，路基作业不严格;垫石施工不顺等。此外安全方面还需加强;工期进度也不尽人意，时间安排有不合理之处。由此可见，我项目部存在不少问题，让人颇为揪心。

为此，聂总指挥再三强调问题需及时解决，并提出不少措施和意见，还以xx事故为例，并提出和强调四大问题。此外，集团公司的史指挥针对问题指出其中关键并提出了很好的意见。作为一名铁建人员，我认为这些措施意见、观点不仅对我们现在的项目部用巨大帮助，对其他各单位同样有用，对于我个人来说更是受益匪浅。这些都是需要用心去认识、去体会、去学习的。我深信只要我们能做到这些，我们的项目部将会更出色，更成功：

大的方面，即卢部长所说的需要解决的四大突出问题：

1.解决粗制滥造问题。一要完善质量管理体系程序性文件，体现流程、标准和责任人三大要素，确保施工过程所有行为的有效受控。二要积极推广作业指导书和施工作业卡片，把质量责任落实到各个工序、各个岗位。三要配齐配强管理、技术关键岗位人员，尤其是质量安全管理人员，做到能够及时发现问题、敢于指出问题、善于解决问题。同时要采取多种方式，加大培训力度，不断提高人员素质;安排先进、精良且配套成龙的设备到现场施工，切实提高机械化水平。四要进一步推广劳务工“架子队”管理模式，尤其是路基防护工程和排水工程不能一包了之，不能使用低素质的人员，保证现场作业人员严格落实作业标准，真正实现标准化作业。

2.解决现场管理混乱问题。一要严格落实《铁路建设项目现场管理规范》和《铁路建设项目现场安全文明标志》，健全施工现场“五牌一图”，设置醒目的各类标志、标识。二要建立健全文明施工管理制度并认真抓好落实，严禁物资设备乱放，严禁泥浆乱排，严禁施工过程中噪声振动超标，影响周边居民生活。三要落实好大临工程标准，做到整齐划一，既要确保质量安全，又坚决不能超标准建设，造成浪费。四要加强现场检查，明确检查标准和检查责任，建立检查记录台帐，对检查发现的问题实现闭环管理，严禁弄虚作假。

3.解决违法违纪问题。一是依法建设。二是按程序办事，即根据标准化管理要求，真正把管理标准、技术标准和作业标准落到实处。

4.解决建设标准和设计措施不科学的问题。一是建设标准和设计措施要讲系统性。二是建设标准和设计措施要适应自然环境的变化。三是建设标准和设计措施要适应社会的发展。四是建设标准和设计措施要适应科技的进步。五是建设标准和设计措施要与施工水平相适应。其中对路基和附属工程的标准和设计的几条具体要求：(1)进一步加强技术交底管理;(2)增加路基施工专项联合检查环节;(3)补充完善防护及排水工程技术标准;(4)加强特殊地质防护及排水工程设计管理。

关于我项目部的改进和意见，史指挥给出了不少观点：

1.项目部价值体系：决策层管理层作业层。

2.岗位责任制。严格落实每个岗位、每个人的责任，进行考核实施奖惩制度。

3.项目管理要从技术管理入手，熟悉标书合同、规范、图纸等。

4.标准化管理。实行标准化架子队管理，简单的前台，标准的后台，明确的工作分解。

5.发挥一线技术干部的作用。技术干部要养成好的生活习惯“今日事，今日毕”;并要勤于学习，深入一线，写你所做的，做你所写的，记你所做的。

除了以上几点外，史指挥还提出了不少建议对我们项目部来说都是良言，大有帮助。需要我们认真对待，努力执行。

而针对我项目部的具体操作和措施，我项目部的聂总指挥提出了具体要求主要有：

1.改善桥墩外观质量。立模前模板必须打磨干净，经技术主管严格检验。所有劳务队必须使用脱模剂涂刷模板，严禁使用机油，柴油等。严禁浇注时现场加水，有试验室值班人员严格控制。混凝土浇注时，振捣必须均匀，严格按振捣规范要求来。

2.路基方面。路基每次压实完毕时，必须及时刷坡。坡脚与便道见的水沟问题需及时及时处理，避免浸泡路基。路桥过渡段、路涵过渡段必须严格用合格的填料进行填筑压实，及时对路基沉降进行观测等。

3.垫石施工。必须由熟练的工人施工，高程、平整度、孔深、孔位必须准确等。

上面几点即聂总指挥提出的关于质量方面的要求，此外在安全和工期方面聂总指挥也提出了相关的要求。这对我们项目部来说是迫切需要执行的，也是我们汉宜二项目部每个人员需要谨记的。

有卢部长提出的四大问题的解决方法和我集团公司史指挥所讲的宝贵意见，及我项目部聂总指挥给出的具体措施和要求。我们整个项目部接下来的方向可以说已经给指明了。我们按照这个方向前进下去，执行下去，我们项目部就会不断前进发展，获益获利。

四、体会。

作为汉宜二项目部的一员，对如何抓好下一步安全、质量工作促进项目部发展，是我应该关心的，也是应尽的义务。我希望能为项目部作出自己的努力和贡献，为此我简要的谈谈自己一些看法：

在大的方面，我有四点想法：一团结、二协调、三执行、四积极。

1.团结。一个人的力量是有限的，只有大家团结起来才能发挥更大的作用，作出更好的成绩。对于整个项目部，对于整个集体来说“一荣俱荣，一损俱损”的道理大家都是明白的。对于个人而言，有句俗语叫“出门靠朋友”，这句经久不衰的俗语说明了大家要互相帮助，团结起来。有很多事实，现实中的很多例子都说明了团结对于一个集体的重要性。值得庆幸的是，我项目部各领导都平易近人，作风纯朴，个人魅力、能力强极具领导力和号召力。各位员工、同事易于相处，经常互相帮忙。因此，能加入汉宜二项目部，我颇感自豪。这表明大家能够团结起来。只要大家努力、团结一心我们整个项目部就能变成铁板，不管遇到什么事情都能迎刃而解。

2.协调。协调对于任何一个单位来说都是非常重要的，

资料。

就我项目部而言，大方面是工区与工区之间的协调，各科室之间的协调，细一点的是各岗位人员的协调等。只要各方面协调得好，那么办起事来将事半功倍。反之，协调不好，将耗时耗力往往会耽搁时间，浪费资源。曾出现过应该拉到这个工区模板，结果在那个工区还没拆，有的工区有多有的工区不够的情况等这样就会造成时间浪费，甚至影响工期。这情况就要协调，大家都是一个项目部的，凡是都应该互相体谅，从项目部的整体利益出发。这样既能解决问题还能增进大家的友谊，有利于团结。

3.执行。话说的在好、在漂亮，但没有落实下去的话，那么一切都是空谈。正如我项目部物资部的杨科长所说的“好多事情他们都知道，也明白怎么做，可就是没那样做，不努力去做或者做不了不敢做。”事实如此很多事情，各领导都讲过强调过也有具体的措施或方案，即使这样还会出现纰漏那就是在执行过程中有疏忽或执行不到位即执行力度不够。有句话是“再好的决策，没有好的执行者，那也……”。同样在我项目部如果执行不到位执行力度不够，那说在多在好也没用。说到这就想起件事，那就是有关戴安全帽的事，我项目部赵雨新赵总经常强调，可落实的效果并不怎么理想，直到最近一段时间，情况才有所改善。可见我项目部还应加强执行力度，落实每个岗位每个人的责任。当然在执行过程中可能会遇到各种阻碍和困难，这就需要我们努力克服，实在不行或者有到较大的阻碍或解决不了的事情那就应该及时向领导反应汇报，坚决不能敷衍了事，以至于误己误人，影响整个项目。自己应该执行的，能做的力所能及的都要认真完成、落实下去。

4.积极。即主动、动力。在我看来昏昏沉沉的做一天，不如状态良好，积极主动工作两三个小时。如果说细节决定成败，那么效率则决定多少，收获多少。从项目部的角度看已经做得足够啦。良好的伙食，极好的福利、待遇、奖金，宽松的制度等等都足以调动大家的积极性。在这一点上我越发觉得来到汉宜二项目部是正确的。就个人来讲，高高兴兴，积极主动的工作，总比昏昏沉沉稀里糊涂的干上一天要强的多。那些工作是你的就是你的，该你的跑也跑不掉，你高不高兴愿不愿意都得做。所以何必呢。积极主动反而能让自己过的更充实。其实这个道理大家都明白，只是工作中难免会有矛盾、不如意，难免会遇到挫折和不愉快特别是我们搞工程的，以至于有些时候大家的积极性不高显得被动。但只要心胸开阔一些，你就会发现所有的事情都会迎刃而解的，所有的不开心，矛盾都是微不足道的。做到这些不难，只要放宽心就行了，俗话说退一步海阔天空。特别是在我们项目部内部更应该如此，大家互相体谅退让，这样既有利于解决事情，有可以增进感情促进团结。大家要明白在外，我们整个项目部就是一家人!为项目部，为大家，更为自己，让我们更积极，更主动。

以上四个方面，比较笼统，我也只有感而发至于具体怎么做的更好还需进一步思考。不过我仍希望能起一点作用。较为细一点的看法我有三点：

1.凡事必须走程序，坚决不能走过场。之所以有检查、检验、核对等程序，是因为许多事情不是一次就能做到万无一失的，稍微大意就可能出现疏忽，疏忽将会直接或间接导致事故发生，而许多事故不是我们所能承受的，做好十件事也经不了一起事故，辛苦一年半载可能也抵不了一笔损失，如“一块石头一百万”的例子。这是实实在在的事情。又正如卢部长说的“工程质量是必须要合格的!这是底线。”所以，一切都应按程序来，踏踏实实做好每一步，每一个环节。

2.定期检查，以扫除隐患。这一点可以说是第一点的加补。有些事情即使按程序做，而且做得细致到位，表面上看起来也没为题了。但仍有存在隐患的可能，只是当时没暴露出来而已。因此，有必要定期检查，将隐患解决，将其可能性降至最低，直至零概率。

3.做好应急备用措施。所谓“未算胜，先算败”。考虑长远方能从容不迫。又常言道计划不如变化快。做好应急准备，以不变应万变。那怕即使哪里出了点纰漏或疏忽，我们也能及时的将其扼杀在摇篮中，避免发生较大的事故。再或者，真的不幸出了事故，我们也能及时处理，将损失和损害减至最低。有应急准备，遇事就不会手足无措，慌乱;而将冷静不迫，井井有条。

五、小结。

我作为汉宜二项目部的一员，我将做好自己本职的工作并协助项目部各领导为项目部的发展出一份力。

对于质量安全工作，要从思想上做起，坚持“高标准、讲科学、不懈怠”。不能有“通车即止”的观念，xx一而再再而三的出事就给了大家一个很好的教训。也不能有“开完会事即了”的心态，我项目部事件在一定程度上已经说明了问题。因为从大的方面我们要对国家、对人民、对历史负责，从小的方面我们要对项目部，对工作，对自己负责。

所以，狠抓源头控制、过程控制和细节管理，坚决实现铁路工程质量安全目标，确保建设精品工程、安全工程和百年不朽工程!

质量事故反思总结 篇19

我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的'一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂；不合格的中间产品不得流入下道工序；清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用；待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产；未经qa放行的任何工序不得继续；不合格成品不得出厂。

新修订的药品gmp今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。

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质量事故反思总结 篇20

全球500强有20家制药企业，中国企业占29家，其中没有一家是中国药企。据统计，医药最发达的美国拥有药品生产企业200多家，而我国则是4000多家。制药老大辉瑞公司销售额超过了中国几千家药企的总和。不仅如此，中国药品食品行业进入一个多事之秋。中国药品产业结构不尽合理，“多、小、散、乱”的企业结构没有改变，低水平重复生产现象严重。医学界流传着这样一句话：“美国枪支容易买到，抗生素很难买到；而中国抗生素容易买到，枪支很难买到。”这从一个方面折射出了我国药品市场的管理现状。药品市场秩序的混乱局面尚未根本好转，企业法律意识、质量意识、自律意识不强。一个企业药品在市场出现药品不良事件，即使产品质量没问题，重拾市场信心也是非常困难的。

2014年9月，当全国人民和全世界人民沉浸在完美奥运的喜悦时，国务院新闻办于9月13日下午6时举行新闻发布会，卫生部、质检总局和河北省负责人通报三鹿婴幼儿奶粉安全事故。三鹿事件，震惊世界。

2014年,三鹿销售额达103亿元,已引入外资的三鹿下一步上市没有了悬念,可就在巅峰时刻,灭顶之灾逼近三鹿。

就在2014年12月,三鹿集团最早收到了消费者投诉,反映有部分婴幼儿食用该集团生产的婴幼儿系列奶粉后尿液中出现红色沉淀物等症状。此时,离2014年9月毒奶事件曝光尚有十个月。三鹿集团董事长的田文华5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她为组长的质量问题排查小组,王玉良负责技术攻关小组。一批硕士博士对磺胺类、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液结晶的元素进行检验排查,但检验均合格。此后,三鹿与消费者共同委托多个省级和国家级检测中心,“但非常可惜的是,这些送检的产品,全都被认定为合格产品”。权威机构“失灵”的一个客观背景是,“三聚氰胺”当时并未列入国家规定的对奶制品必须检测的名单中,也没有此项检测标准,此项国家标准直至2014年10月7日才出台。直到7月24日三鹿将16批次婴幼儿奶粉送河北省出入境检验检疫局检验检疫技术中心进行检测,并提醒技术人员,专门检测三聚氰胺指标。

三鹿的三聚氰胺“元凶”叫张玉军,河北曲周县农民。他在2014年初开始销售含三聚氰胺的“蛋白粉”获利,在十个月中生产含有三聚氰胺的“蛋白粉”吨,以每吨8000元至12000元不等的价格出售,累计销售600余吨,销售金额高达683万余元。张玉军生产的七百多吨“三聚氰胺”只有15％进入石家庄周边并流入三鹿,其余的销售到了张家口等地。而在那些地方,三鹿都不收奶,而是流向了其它奶业巨头。

随后几天,三鹿集团的质检中心研制出了检测三聚氰胺的方法,为了保密,三鹿集团还委托杭志奇的妻子代买相关检测三聚氰胺设备,培训人员也未被告知三聚氰胺具体名字。三鹿采取了一系列措施防止事态恶化,立即封库,严禁库存中的婴儿奶粉流入市场；同时通知经销商,以不含三聚氰胺产品替代市场上的问题婴儿奶粉；派出四百多名检测人员到各收奶站,以“人盯奶站”的方式监督各奶站,确保原奶质量。8月2日停产后,三鹿随即购买针对三聚氰胺的测试剂和检测设备,至8月6日找到检测三聚氰胺方法后,才恢复了婴幼儿奶粉的生产。而此后开始生产的婴儿奶粉,经检测不含三聚氰胺,不过含有三聚氰胺的液态奶产品并未停产,依然源源不断地流入市场。

三鹿曾多次向政府报告内情。发现三聚氰胺真-相后,田文华分别在8月2日和8月29日向石家庄市政府作了两次书面汇报。三鹿在几千字的书面报告中大篇幅如实告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情况。同时“恳求市政府出面,请有关职能部门迅速查办这些投放‘三聚氰胺’的不法奶户和奶站经营者”。8月29日的书面报告显示,26天来,三鹿的一切行动都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。长达一个月时间,石家庄市政府并未对三鹿集团作出公开召回产品、停止生产处理,也未向上报告,违反了有关重大食品安全事故报告规定。

此后,外资方恒天然公司不愿隐瞒真-相,遂把此事报告给中国有关部门,才揭开盖子。

三鹿事件中,从3月有消费者投诉剧增,到9月13日启动国家重大食品安全事故i级响应机制处置三鹿事件,延误近半年,错过了最佳时机,波及更多患儿。造成毒奶恶果的另一原因,是三鹿使用各种手段阻止媒体报道真-相。8月2日三鹿向石家庄政府的书面报告中,三鹿恳请政府“加强对媒体的管控和协调,给企业召回问题产品创造一个良好环境,避免宣传炒作此事给社会造成一系列负面影响”。8月29日,三鹿向石家庄政府书面汇报中再次将“有效控制媒体报道”列为首要担忧事项,报告请求政府“制止媒体宣传炒作,避免给消费者带来恐慌,给乳品市场带来震动,给整个行业发展带来一系列负面影响”。

三鹿5月成立的不仅有技术攻关小组,另两位副总蔡树维和张振岭还负责另两个小组。蔡树维主要负责处理消费者事务,而张振岭负责处理媒体事务。张振岭在证词中称,湖南、湖北反映问题较多,田文华要求其做好媒体工作。他的证词还透露,三鹿通过投放广告,不让媒体关于此事的报道见诸报端；蔡树维则主要安抚消费者让他们“不要到媒体上闹了”。“媒体工作小组昼夜运行,发现信息及时处理,现事态比较平稳。”8月29日,三鹿向政府汇报材料称。

三鹿的自信也许来源于成功的危机公关史。2004年4月,在安徽阜阳大头婴“问题奶粉”中,三鹿位列其中。当时三鹿集团成立了“危机公关小组”,由董事长田文华挂帅,副经理蔡树维远赴阜阳斡旋,结果成功公关,三鹿当年还因此曾被评为“中国最佳危机公关企业”。但当时的田文华可能没有想到,正是这四年前的成功造成了四年后致命的失败。（本文选自南方周末）

三鹿的三聚氰胺“元凶”：张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，剥夺政治权利终身；被告人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，被判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。被告单位石家庄三鹿集团股份有限公司犯生产、销售伪劣产品罪，判处罚金人民币4937．4822万元；被告人田文华犯生产、销售伪劣产品罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金人民币2468．7411万元；田文华说：“我身为企业的主要领导人，应当承担主要责任，我愿接受法律对我的一切惩罚，如果因为我的惩罚，换回消费者，特别是婴幼儿的健康，家属的原谅，换回国家在管理国内造成的负面影响，再重的刑法，我也甘心情愿。”

三鹿集团的前身是始建于1956年的“幸福乳业合作社”。现已发展成为全国知名的大型乳品集团，连续6年入选中国企业500强，配方奶粉产销量连续15年位居全国同行业第一位，酸牛奶居全国第二位，液体奶和乳饮料居全国第三名。三鹿商标是中国驰名商标，品牌价值达亿元。2014年集团销售收入突破100亿元。三鹿获得了由国务院颁发的2014年度国家科学技术进步奖，使三鹿成为国内乳品企业中唯一登上国家最高科技领奖台的乳品企业。2014年2月１２日石家庄市中级人民法院发出民事裁定书，正式宣布石家庄市三鹿集团股份有限公司破产。

这样一个企业，使近三十万儿童受毒奶之害（医学统计受害儿童是三十万，医学理论计算受害儿童数量：销售总量除以儿童平均用量）。许多环节只要稍有作为,许多时段只要愿作挽救,但所有的机会错过了,三鹿坠落了。不过没有人会相信,这种坠落是偶然的。三鹿40年的兴亡史，崛起于一群人的理想，而覆灭于一小撮人的疯狂。三鹿和三聚氰胺都将成为历史。鹿死谁手，值得深思！

齐齐哈尔第二制药公司是一家拥有300多名职工的正规药厂，其前身是一家国有企业，2014年改制为民营药厂；作为黑龙江省西部地区最大的水针剂生产厂2002年通过了药品gmp认证。转制之后，齐二药进入了一个“多事之秋”，大批老工人“回家”，新进厂的人不培训就上岗，管理人员用谁不用谁老板一个人说了算，化验室11名职工无一人会进行红外图谱分析操作。为了节省成本，工厂大量解聘正式工人，而用工资水平低的临时工来替代。

亮菌甲素注射液，是齐齐哈尔第二制药厂2014年3月才推出的一个新的品种，使用工业二甘醇代替丙二醇作为溶剂生产亮菌甲素注射液，二甘醇在体内氧化成草酸而引起肾脏损害。

国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生。

2014年9月，负责采购的钮忠仁和副总经理郭兴平，违反物料采购应派人对供货方实地考察和要求供货方提供样品进行检验等相关规定，严重不负责任，在未确切核实供应商王桂平的供货资质的情况下，2014年10月，经郭兴平同意，钮忠仁向王桂平购入了1吨由二甘醇冒充的丙二醇。

而陈桂芬、朱传华作为“齐二药”公司负责化验、生产质量的化验室主任和主管的副总经理，在明知该批假冒丙二醇“相对密度”不合格，并且公司检验设施不齐全，检验人员检验资质不全，没有做“鉴别”检验项目的情况下，违反药品生产质量管理规定，开具虚假的合格检验报告书，致使该批假冒丙二醇被投入公司生产。

此外，作为公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司绝大多数检验人员检验资质不全的情况下，对公司的物料采购、药品生产等生产活动的管理严重不负责任，致使上述假冒丙二醇被顺利投入生产。

而在庭审中，5名被告人都承认了指控的基本事实，但也分别作出辩解，答辩中也曝出了公司生产和人事上的种种内幕，令法庭数度哗然。

齐二药总经理、副总经理等5人分别因重大责任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑。“齐二药”假药案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身。5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业。

一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣弗”药品通用名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产，自2014年6月份以来，“安徽华源”共生产“欣弗”370万瓶，流向全国26个省份。由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡。

国家食品药品监督管理局调查结果：安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。该公司2014年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。

：8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家。停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了亿元市值。

药企惟利是图，社会责任感缺失，对于药企而言，是要讲良心的。这个良心就是社会责任。欣弗太暴利，成本2元却卖38元，大医院贵、小诊所乱，欣弗针对经济不发达地区病人使用。事故的调查原因是消毒环节的技术改革造成的，这个结论有点牵强。但这告诫制药企业，要承担起药品企业的社会责任，必须依法制药。

广东佰易药业有限公司前身是广东省血液制品所，有40年血液制品生产历史，2014年11月通过国家局组织的gmp认证五年到期复查。佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性。

国家局和卫生部调查表明，佰易公司在生产“静注人免疫球蛋白”过程中，非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售；涉嫌药品已销往全国各地。涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化。2014年7月，佰易由原老厂搬迁至新厂，按规定必须重新申请gmp认证。但就在2014年7月至11月再认证gmp期间，佰易却违规套批生产。“出事”的药品，有的正出自这段违规生产期。

收回“药品gmp”证书，停止生产和销售产品。

2014年10月5日，云南省红河州第四人民医院使用黑龙江省完达山制药刺五加注射液后发生严重不良事件， 6名患者出现严重不良反应，其中有3例死亡。经查，这是一起由药品污染引起的严重不良事件。

完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。2014年7月1日，昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡。完达山药业公司云南销售人员张某从完达山药业公司调来包装标签，更换后销售。

收回药品gmp证书；处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。已对涉嫌的完达山药业公司销售人员张某等多人刑拘。

完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严，提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。

药品使用中出现的问题应当分为药品不良反应（adverse drugreaction，adr）和药品不良事件（adversedrug event，ade），这两者是有一定区别的。

是指超量用药（无论是有意还是无意的）、用药不当以及假冒伪劣药引起的对人的伤害。

药品不良事件的包含面更宽广，而且主要是指用药不当和假冒伪劣引起的问题，发生问题性质更为严重。而药品不良反应性质则稍轻一些，因为任何药物在使用中都可能产生问题，例如各种副作用。）

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质量事故反思总结 篇21

通过对《关于南昌分公司供胜利油田ap—p5质量问题的调查报告》的学习，作为一名质管人员，自己深刻认识到此次质量事故不仅从经济上给公司造成损失，更从信誉上给公司造成损害，而究其原因质管系统实有不可推卸的责任。质检作为产品流入市场前的最后一道关口，本应严格把关，但是在本次事故中由于个别员工责任心不强，麻痹疏忽，检测侥幸心理滋生，导致不合格品流入市场，给公司造成不良影响。虽然事故调查已经告一段落，公司也对相关责任人给予了相应处理，但事故所暴露出的问题及带来的教训需要每一名质管人员谨记，在今后的学习工作中为杜绝类似事件的再发生，保证质量管理工作有序，我们该做到：

顾客满意是企业宗旨，而好的质管就是保证客户满意的重要条件。本次事件中暴露出的个别人员麻痹大意，对检验工作更是敷衍了事，编造检测数据，导致了不合格品流入市场，为公司带来损失。为避免类似事件，应加大对员工的质量观念及法治教育，强化责任意识，良好的责任心不仅是对公司更是对自己的负责，要求每个质管人员按标准、按规定、按程式准确操作，同时过程中要求每个员工相互监督，出具检测结果时更应实事求是，保证数据的真实可追溯。

本次事件中，暴露出员工们的'检测技术及异常处理的掌握不到位。为避免类似事情的重复发生，首先在日常的学习工作中，应定期组织对检测理论及实验操作的学习和培训，强化对实验设备仪器的认识与操作，特别是加强对于设备异常的处理技能的培训，保证能够及时有效的解决异常问题。其次，对于精密仪器不应仅让一人会操作，应至少保证两人会使用会处理异常，避免“将鸡蛋放入一个篮子”，避免人为故意带来的影响，便于及时发现并解决问题。最后，应定期对相关仪器进行检定校正，及时发现设备问题，及时校正、维修或更换，条件允许时保证备用设备，保障检测手段的符合性。

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因此总部应加强对于分公司的督导力度，增加业务指导频数，及时与分公司沟通，及时了解各分公司需要解决的问题，及时解决。此外，落实员工的。岗位责任制，加强对员工业务工作的监督，完善奖惩制度，并将其纳入绩效考评。

作为一名质管人，通过这次质量事故，应明白：手中的样品检验不仅关乎自己的工作更关乎公司大集体的生存与发展，明白自身所担负的重任，加强自身提高在检验过程中精益求精，实事求是，这样才能最大程度的保证客户满意，让自己及公司的发展更美好。