2024年大型医院巡查自查报告精编范例5篇

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大型医院巡查自查报告 1

2020年，我院党委认真按照省市惩治和预防腐败体系建设工作领导小组要求，加强以完善惩治和预防腐败体系为重点的反腐倡廉建设，努力提高全院党员干部预防腐败意识，在反腐倡廉工作方面取得了良好成绩。现将有关自查情况汇报如下：

一、党风廉政建设责任制落实情况

医院党委严格按照中央“在坚决惩治腐败的同时，更加注重治本，更加注重预防，更加注重制度建设，拓展从源头上防治腐败工作领域”的战略方针，按照市委、市纪委关于党风廉政建设和领导干部廉洁自律的部署和要求，认真贯彻落实党风廉政建设和反腐败工作任务。

（一）强化思想认识，突出工作重点。年初，医院党委召开专题会议研究反腐倡廉工作，根据市委、市政府、市卫生局要求，对全年反腐倡廉工作任务进行了全面的部署和安排。院长梁智斌在全院中层干部会上对加强党风廉政建设和反腐倡廉建设工作作了重要指示，确保党风廉政建设工作落到实处。

（二）强化组织领导，明确任务职责。一是医院制定下发了《三门峡市中心医院党风廉政建设和反腐败工作责任分解》、《三门峡市中心医院反腐倡廉工作重点》、《三门峡市中心医院党风廉政建设责任制工作意见》、《三门峡市中心医院医德医风实施方案》、《三门峡市中心医院民主评议行风工作实施方案》等文件，成立了以院长梁智斌为组长，班子成员为副组长，各相关科室负责人为成员的“党风廉政建设和反腐败工作领导小组”，设立了办公室，专人分管负责组织实施。二是完善工作机制，实行“一岗双责”责任制，把党风廉政建设和反腐倡廉建设工作作为医院综合目标管理责任制的重要内容，与医院的业务工作同部署、同落实、同检查。三是对班子成员党风廉政建设工作进行了部门分工，分管领导具体抓，职能部门合力抓，一级抓一级，一级带一级，层层抓落实，切实做到有方案、有措施、有落实、有检查，时限党风廉政建设和反腐纠风工作的经常化、规范化、制度化。

（三）强化目标管理，狠抓责任落实。实行党风廉政建设责任制，根本在落实，关键在行动。年初，按照“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”的原则，切实落实“一岗双责”。院长梁智斌与市委党风廉政建设责任制领导小组签订了《党风廉政建设目标责任书》、院长梁智斌与医院9名领导干部签订了《2020年领导干部党风廉政建设责任目标书》、与58个临床、医技、职能科室签订了《2015党风廉政建设责任目标书》和《2015行风建设责任目标书》，做到了关口前移、预防为先，确保权力在阳光下运行，将党风廉政建设和反腐纠风工作任务作为一项重要内容纳入到各科室目标任务中，按照局党委和院党委党风廉政建设责任制工作的整体部署，以各部门为单位，结合党风廉政建设责任目标的要求，认真对一年来反腐倡廉建设工作和年度工作完成情况进行自查，切实做到把反腐倡廉建设工作同年度业务工作同安排、同落实、同检查、同总结。

二、反腐倡廉工作推进情况

（一）强化学习教育，筑牢拒腐防变的思想道德防线

医院认真开展学习贯彻，不断提高党员干部纪律观念和廉洁从政意识，筑牢思想道德和党纪国法两道防线，从抓好“三个紧密结合”着手，注重实践。一是把党风廉政建设和反腐倡廉教育与经常性教育紧密结合，通过办公会、中层干部会、科务会、党课等形式，组织医院广大医护人员深入学习中央、省、市有关党风廉政和反腐倡廉有关文件及法规政策等，引导广大党员干部和职工充分认识反腐倡廉的重要性，提高廉洁自律和廉洁从医的自觉性和主动性。二是把党风廉政建设和反腐倡廉建设与正反两方面典型学习教育紧密结合，组织职工收看典型案例警示片和发生在卫生系统的典型案件，进行认真剖析，利用反面典型进行警示教育，引导广大医护人员警钟长鸣，增强自律意识。三是弘扬正气，表彰先进，利用医院工作信息形式，开展向医院爱岗敬业、默默奉献的先进医护人员学习，引导广大医务人员学习医德医风规范及医疗机构和医务人员“八不准”，通过定期召开重点部门廉政监督会，约束重点部门、重点科室手中的权力，广泛进行职业道德和医疗行为规范教育，增强广大医务人员遵纪守法、廉洁诚信、恪守医德、抵制不正之风的自觉性。

（二）严格执行廉洁自律规定，大力推行院务公开

按照卫生部院务公开的标准和内容，对涉及群众切身利益的问题、职工关注和反映的'热点问题、社会和病人关注的医疗服务价格等重大问题实行院务公开。一是定期将行风工作、干部任免、人事调配、医疗药品、医用耗材采购等项目在院内需聘任的高、中级人员，将自己的医疗技术、论文、论著、医德医风、个人进修等情况以图文并茂的形式在医院专家聘任领导小组会上进行了自我展示，专家评委与参聘者现场进行多角度的提问，最后，院领导根据个人得分名次确定，这一重大举措的实施，为医院职称聘任改革涂下了浓墨重彩的一笔，也为医院人才梯队培养、技术提升和用人机制方面奠定了基础。二是运用电子屏幕、公示栏等多种形式，把医生、护士情况向病员公开，将各类药品价格、各种检查、治疗项目、护理项目、各类病房的床位费、各类手术、麻醉等收费标准公示与众，尊重患者的知情权和选择权，让群众“看明白病、吃明白药、付明白钱”。四是完善投诉意见箱2个；开通两部投诉电话，24小时接待投诉；每周1次的院长接待日和每天门诊值班主任制度，在大厅随时接待群众投诉，现场解决出现的问题。党委办公室设有专人接待患者投诉，及时核实投诉事件，对当事人作出处理。对群众和患者举报医院科室或个人有收受“红包、回扣、开单提成”者，经查实者，一次奖励举报人100—150元，真正把医疗服务行为置于阳光之下，置于全社会的监督之下。

（三）遵守廉洁自律规定情况

领导干部在廉洁自律方面，班子成员没有用公款旅游和参与高消费娱乐健身；没有用公款报销或支付应由个人承担的费用；没有超标准接待或接受超标准接待；没有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他亲属学习、培训、旅游等费用；没有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他亲属出国（境）定居、留学、探亲等向个人或机构索取资助等情况；无私自从事营利性活动；无个人或借他人名义经商、办企业情况；无违规收送礼金和有价证券、支付凭证等情况，无在公务活动中收受礼金和有价证券、支付凭证等情况；遵守财务管理制度，无私设“小金库”、挪用其它专项资金、违规借用公款公物、私存私放公款等情况；无利用职权违规干预和插手市场经济活动，谋取私利。

自2020年来，领导班子在职责范围内没有发生违纪、违法案件。领导班子及主要负责人没有受到市委、市政府、市纪委、监察局以上机关的通报批评；县级干部没有发生违法违纪案件。

三、采取措施落实情况

（一）高度重视、加强领导，明确工作责任。按照“谁主管、谁负责”、“管行业必须管行风”的原则，做到卫生纠风工作与各项业务工作同部署、同检查、同落实、同考核。医院领导班子以开拓创新、求真务实的态度，结合医院实际，制定下发《2020年纠风工作要点》将行风建设工作落实到医疗卫生管理工作的各个环节，使行风工作思路清晰，方向明确，抓出实效。

（二）常抓不懈，建立反腐倡廉的长效机制。党风廉政建设的好坏是医院能否实现又快又好发展的决定性因素。加强党风廉政建设和行风建设，教育是基础，制度是保证，监督是关键。我院在现有的基础上进一步完善了相关制度的建设，逐步建立反腐倡廉工作的长效机制，拓展监督渠道，开展全方位、多视角、多层次的监督，促使党员干部养成被监督的习惯，严于自律。针对存在的问题，我们在现有的基础上完善了《三门峡市中心医院经费开支控制制度》和《三门峡市中心医院车辆管理制度》，从制度上对全院经费支出进行规范，并要求职能科室加强协同配合，严格执行。另外，我们进一步规范了财务管理，公务费用支出实行计划管理，完善报批手续，实行财务公开制度。

（三）严格控制药占比例，规范诊疗行为。严格控制药占比例，规范诊疗行为。制定各科药占比。通过总体控制（药占比不超出41%，抗菌药物使用比不超过50%）、纵向对照（各科用以前数据做参照，自行降低比例）、横向比较（以周边开展工作较好的医院为榜样）为各科室制定用药比例，半年、年底考核小组进行考核，与科室评先挂钩，将反腐倡廉建设与实际工作有机结合。

大型医院巡查自查报告 2

为了加强医院病原微生物实验室的生物安全管理，确保医院安全目标的实现，我院检验科根据xxxx省《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关内容，对医院实验室的生物安全管理进行了自查，并对涉及病原微生物菌种和样本的人员进行了培训，以提高其生物安全意识，掌握必要的生物安全知识。

一、实验室生物安全管理规章制度的运行情况

医院检验科应根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关规定进行学习，定期检查各项生物安全相关规章制度的运行情况，及时整改存在的问题。实验室开展的实验活动严格遵守国家有关标准、实验室技术规范和操作规程，并指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的执行情况。同时，做好检查的详细记录，定期召开会议，讨论工作中发现的问题，并及时纠正。

二、病原微生物(病毒)的管理和运输

由于各种原因，我院目前无法开展病原微生物实验室的生物学检查。根据通知要求，我们积极组织相关人员研究:严格病原微生物实验室菌(毒)种管理登记制度，收到后立即登记菌(毒)种数量，并详细记录菌(毒)种的名称、来源、特性、用途、批号、传代日期和数量。在细菌(病毒)的管理、安全制度、安全措施、储存、通过、分布和使用过程中，应及时登记，并定期检查库存数量。细菌(病毒)销毁时，注明灭菌标志、灭菌效果，并完成销毁登记。

三、实验室生物安全突发事件的处理

在这次自查中，我院实验室进一步修订了事故处理应急指挥处置系统，使其能够满足实际工作的需要。

自然灾害(如地震、洪水等)时。)或设施故障，我们制定了可能的紧急情况及其处理原则。

同时规范台面、地板等表面细菌(病毒)溢出、皮肤穿刺(损伤)、离心管破裂的`处理原则，建立事故报告制度。

实验室领导、实验室工作人员、消防、医院、公安、工程技术人员、水电维修部门的电话号码张贴在实验室的显著位置。

四、提高认识，加强学习

组织检查人员全面系统学习《病原微生物实验室生物安全管理规定》，加强实验室准入制度管理，注明实验室类型、负责人和联系方式。人身安全保护得到加强，检查人员必须严格遵守检查的标准操作程序。

通过此次微生物实验室生物安全管理自查，全体检查人员提高了对微生物实验室生物安全管理重要性的认识，加强了管理，采取了有效措施，确保了实验室工作的安全。

大型医院巡查自查报告 3

根据县卫生局开展医疗质量安全整改活动的要求，我院进行了全面检查，现将护理部护理安全隐患分析报告如下:

一、护理安全隐患分析

(一)护理管理

1、质量管理监控因素。质量管理体系是护理安全的核心。不完善的管理制度和无效的质量控制都是导致不安全护理的重要因素。因为中医医院成立时间不长，管理人员来自两院结合，护士长大多比较年轻，缺乏管理经验；因为学历低，出国留学机会不多，缺乏科学的管理知识。管理制度不健全，或者现有制度不到位，监控措施不力；管理人员缺乏对护士的法律教育和职业道德教育，对患者的安全隐患预测性差；管理者对护士专业素质的培训不到位。

2、岗位设置的因素。护理岗位的设置一方面不能满足患者的需求，另一方面护理人员流动性大，往往人手不足。有累积假期的现象，休息的时候经常不加人。这样护理人员长期超负荷，无法休息，无法保证良好的工作状态。健康教育、明确告知等护理工作，没有工作人员是无法落实到位的。

(二)护士的个体因素

第一，护士法律意识和自我保护意识薄弱。学校护士教育缺乏法律知识教育，传统的医疗习惯使护士长期处于医疗服务的主导地位。护士只注重解决患者的健康问题，忽视潜在的法律问题，忽视患者的'权利，对患者造成有意或无意的伤害，在实际工作中缺乏自我保护意识。

二是护士综合知识水平低。护士学历低，学历低，经验不足。住院病人往往疾病多，涉及的专业医疗问题多，护士很难准确地进行护理。护士在与患者交流时，缺乏人文社会科学知识，无法满足患者的身心需求，可能会无意识地侵犯患者的权利。

第三，责任心不强，技术水平差。由于缺乏护理理论知识，护理技术操作不熟练，护理标准执行不认真，护理措施不到位。

第四，护理记录的书写和管理不规范。护理记录反映的主观数据较多，客观数据较少，有些过于简单。护理记录与医生记录不符。病情变化记录不及时或遗漏。由于工作繁忙，记录不真实，如体温、脉搏等。

二、加强安全管理的对策

一是完善考核标准，加强质量控制和检查。针对护理质量存在的问题，护理部根据医院的实际情况，制定了《护理质量控制标准》和《护理质量管理标准》，规范了工作流程的各个环节。加强三级护理质量控制，定期和不定期进行质量控制检查，及时将存在的问题反馈到科室质量控制检查记录簿中，并要求科室制定整改措施，护理部跟踪并加强监控。

二是建立和完善安全管理体系。实施安全管理体系是预防护理差错的有效措施。因此，应建立和完善安全管理体系。各级人员都有严格的要求和严格的管理来促进安全管理体系的实施。如每周安全活动，讨论安全隐患，制定预防措施，消除潜在风险，保证护理安全，对犯错的个人给予安全警示，认真分析错误原因，加强预防措施等。

三是合理配置人力资源，改善超负荷工作状况。护理管理者应根据各部门的具体情况合理配置人力资源。护士长可以尝试改革排班模式，根据不同时期护理工作量的变化动态安排人力资源，劳逸结合，适当安排休息，缓解工作压力。

第四，强化法制观念，依法管理。护理安全与法律法规密切相关。由于护理人员法律观念薄弱而导致的护理缺陷和纠纷并不少见。因此，有必要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法律观念，定期组织护士学习相关法律法规，尊重患者权利，遵纪守法，依法办事。

第五，提升护士的理论知识、操作技能和综合知识水平。护理工作本身是一项独立的工作，需要一定的理论知识和操作技能。护理管理者应进行有计划的培训，制定学习计划和学习目标，根据毕业年限的不同制定学习目标，制定学分手册，进行理论和实践考核。护理部对全院护士进行基础知识培训和考核。部门负责专业技能培训，每月组织两次业务学习。护理部每月质量控制考核科室业务学习质量，定期进行护理查房。提高护士的理论知识和专业技术水平。同时要求护士学习心理学、人文社会科学，拓宽知识面，提高综合知识水平，满足患者的身心需求。

第六，规范护理记录的书写和管理。护理部根据上级要求统一护理记录格式。护理记录的内容应全面包括患者的症状、体征、情绪、心理、饮食、睡眠、排便、护理操作内容、时间、关键步骤、教育和告知的重要内容等。入院病人的首诊记录必须注意

客观数据的书写。危重病人和一般病人的护理记录应按要求书写，记录应全面、真实、客观、准确、及时。护理记录应按照医生的记录书写。护理部定期或不定期检查，及时纠正存在的问题，定期讨论护理记录，统一标准，并以书面形式下发到各部门。

护理安全是患者的基本需求，是医院生存的基础，也是患者选择医生的标准之一。做好护理人员的安全教育，消除隐患，提高护理质量，是医院管理的重要环节，应引起每位管理者的重视。因此，护理工作的每个环节都要严格监控。运用科学的管理手段和现代管理科学，可以使护理安全管理制度化、规范化、标准化，为患者提供安全、可靠、满意的服务。

大型医院巡查自查报告 4

为了进一步提高医疗机构的管理水平，保证病患用上安全有效的药品。根据卫生局和食品药品监管局联合下发的相关文件要求，为做好药房规范化管理工作，我们依照《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》等有关文件要求认真进行了自查，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

我晋中开发区脑瘫康复医院是晋中市唯一一家治疗脑性瘫痪的一级甲等专科医院，是晋中市残疾人联合会脑瘫、肢体残疾康复定点医院、社会医疗保险、新农合定点医院。医院创建于20xx年，现有职工60余人，党、政、工、团组织健全，拥有一套先进的管理体制。王玲玲院长虽是一名残疾人，却身残志坚，通过潜心研究，独创了“医瘫盘龙针”针法，填补了脑瘫界的一项空白，不断受到国内国外脑瘫专家的好评与赞同。目前慕名前来接受治疗的来自国内、外脑瘫患儿共9000余名。得到各级政府及省、市残联的高度重视，20xx年6月10日全国人大内务司法委员会副主任委员陈建国在《残疾人保障法》执法视察工作中，给予我院高度评价“向王院长学习，为我国残疾人事业做出更大的贡献”。

我院自成立以来，即秉承一切以病人为中心的服务理念。坚持诚信为本、依法经营、优质服务的办院原则，无药品经营违法行为，所经营药品无质量事故发生。我院是一家康复专科医院，药品品种使用较局限，因此药房在岗执业人员1人，经药品专业培训后，主要从事药品质量管理、验收及日常养护工作。我院充分利用有限的空间，尽可能的对药房进行合理布局，完善设备，达到了药品分类储存的要求。成立了以常务副院长为组长的规范化药房管理小组，制定了11项规章管理制度，积极采取有效措施，不断加强学习培训，提高药房管理人员的综合素质。坚持依法经营，强化内部管理，建立了药品管理的长效机制，确保了药品质量，真正地为保证用药安全有效做积极的贡献。

二、主要实施过程和自查情况

(一)健全机构、完善各项管理制度

我院重新组建药事管理委员会，以药学专业技术人员为主要组成，明确各人员的职责，认真贯彻执行《药品管理法》及相关法律法规，结合我院实际情况制定了各项管理制度并上墙明示，为把我院药品管理的各个环节有机的结合起来，使我院的药品管理工作有条不紊的进行，避免不良事件的发生，同时积极响应上级主管部门的政策方针，完成规范药房建设的各项指标工作。

(二)加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量管理素质。

为提高人员综合素质，我院除积极参加上级医药行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包括法律法规培训、本院制度、工作程序、责任制培训、岗位技能培训及从业人员道德教育等。不足之处是对于药品专业知识的再教育主要形式是从业人员自学，缺少正式培训，我院将进一步加强这方面的培训教育。医院对直接接触药品的从业人员定期安排体检，并建立健康档案。做到药品从业人员持“三证”上岗。

(三)设施设备

我院力求在现有的环境基础上，进一步加大力度，依照相关要求，提升并改迁药房位置。配备和更新干湿度计、药品货架。购进空调、加湿器等设施，改善药房通风和恒温设施。达到环境明亮、整洁、布局合理。

(四)进货管理

1、严把药品购进关。对于每种药品的供货单位均进行严格的资格验证，索取有效的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》和《营业执照》、配货人员备案表等复印件(盖红章)建档，确保采购药品合法性100%。执行"质量第一，规范经营"的质量方针。与供货单位签订药品质量保证协议书，药品购进凭证完整真实，严把药品采购质量关。

2、验收人员依照法定标准对购进药品按照规定进行药品质量验收，保证入库药品验收合格率100%，对不合格药品坚决予以拒收。对验收合格准予入库的药品逐一进行登记。

(五)储存与养护

1、认真做好药品养护。严格按药理化性质和储存条件进行存放和养护，确保在库药品质量完好。

2、每天做好温湿度记录，及时调整药房温湿度，发现问题及时上报。

3、建立近效期药品公示栏。定期对近效期药品进行催销、公示。

(六)特殊药品的管理：

我院是康复专科医院，没有使用特殊类药品，但我院仍认真学习相关知识，坚决杜绝特殊药品管理混乱的现象发生。

(七)药品调配使用及处方管理

我院药品调配人员由药学专业技术职务任职资格和资质的人员承当。凭医师处方为患儿调配药品，严格执行“四查十对”，发出药品发出时按医嘱注明患者姓名、用法、用量等，并向患者或其家属进行相应的'用药交待与指导。完成处方调剂后，在处方上签名，明确责任人。对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不予调剂。

(八)药品不良反应工作的实施

对重点药品不良反应发生情况进行跟踪监测，一旦发现有药品不良反应的现象发生，及时上报国家药品不良反应监测网，并及时追回药品，并对患者进行跟踪服务。保证药品安全有效及患者的用药安全。

三、自查总结及存在问题的解决方案

一直以来，在上级药品主管部门的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，逐渐完善质量管理体系，加强自身建设。经过自查：基本符合药品主管部门规定的条件，但在工作中仍存在很多不足，缺乏更细致化工作理念。具体如下：

1、做到索取合法有效的《药品经营许可证》、《营业执照》;

2、无违法经营假劣药品行为;

3、质量负责人和质量管理负责人均持有相关证件，没有无证上岗的现象;

4、为便于建立药品使用长效监管机制，我院拟在明年利用计算机管理信息系统，实现药品购进、储存、销售等经营环节全过程质量控制。对购销单位、经营品种和销售人员等建立数据库，对其法定资质和经营权限进行自动关联控制，对库存药品动态进行有效管理;

5、同时，我们对发现的一些问题与不足积极采取措施认真整改。主要表现：一是改迁药房位置，改善药品储存条件和温度调节设施，满足药品储存温度要求;制度上墙，建立公示栏等管理配备设施进一步跟进。二是对员工的相关业务培训将进一步加强;三是对药品质量管理工作自查的能力仍需进一步提高;四是要进一步做好药品质量查询和药品不良反应调查工作，及时上报。

我院根据在自查过程中发现的问题，逐一落实，整改，使我院的药品经营质量管理有了一定程度的提升。请上级药品主管部门继续给予指导，加强管理，督使我院的药房管理工作更加规范化、标准化。

大型医院巡查自查报告 5

作为新农合的一名工作员工，就要切实把这项解决农民“病有所医”“因病致贫”和“看病贵”、“看病难”的重大举措和造福广大农民的大事要抓紧抓实抓好全力推进新农村合作医疗工作在我院健康稳固持续发展，根据上级责任目标要求XX医院新农合自查自纠报告汇报，如下所示:

一、工作开展情况

1.坚持以病人为中心的服务准则，严格执行新农合的药品目录合理规范用药。

2.参合农民就诊时确认身份后，认真审核三证并填写新农合入院登记，严格控制开大处方，不超标收费，在补偿单及表三上有病人亲自签字或其家属注明关系并复印身份证签字，以防冒领资金。

3.在药品上严禁假药、过期药品及劣质药品，药品必须经过正规渠道进取。

4.新型农村合作医疗基金公示情况，为了进一步加强和规范新农合医疗制度，在公开，公平，公正的原则下，增加新型农村合作医疗基金使用情况，把新农合每月补偿公示工作做好，并做好门诊登记。

二、存在的问题

1、有的群众对新型农村合作医疗政策宣传力度不够，对新的优惠政策了解不够，还有极少部分人没有参与进来，我们今后要在这方面一定加大宣传力度，做到“家喻户晓，人人皆知”参加的`农民继续参加农合，未参加的应积极参与进来。

2、我院工作人员对新农和政策了解不够透彻，针对此项问题，我院今年已经组织了两次全院培训，已经做到新农合政策人人知晓。

三、未来工作计划

1.在以后工作中，严格按照有关文件要求审核报销费用。

2.加强本院住院病人的审核和查房力度。

3.加强管理人员和经办人员的能力，管理人员和经办人员对新型农村合作医疗政策及业务知识加大宣传力度。

4.加强新农合补偿宣传使参合群众进一步了解农合对群众的益处。

5.我院将一如既往的积极配合上级管理中心的工作，为陕县新农合作出自己应尽的义务。

通过自查自纠的工作，看到在新农合工作中存在的问题和不足，并加以改正，进一步加大新农合工作的督察力度，审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，促进我院新农合的健康发展。