生产事故调查报告【精选4篇】

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安全生产事故报告【第一篇】

20__年1月24日，南宁市江南区白沙大道星光立交桥底附近路段发生一起较大道路交通事故，一辆小汽车先后与9辆电动自行车发生碰撞，造成6人死亡，4人受伤。直接经济损失约600万元。事故发生后，公安部副部长刘钊，自治区党委书记鹿心社，自治区党委常委、市委书记王小东，自治区副主席、公安厅党委书记、厅长周成方等领导同志分别作出批示。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，20__年1月25日，市人民政府成立了由市应急局、市纪委监委、市公安局、市商务局、市交通运输局、市市场监管局、市总工会以及经开区管委会有关负责同志参加的南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时，聘请有关专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

20__年1月24日下午13时许，广西祺翔汽车服务有限公司（以下简称祺翔公司）员工杨文贵驾驶一辆无号牌碧玉青色东风风行T5EVO小客车从白沙大道55号广西集大汽车销售有限公司（以下简称集大公司）驶出，沿白沙大道南侧辅路往亭江立交方向行驶，当行驶至白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前路段时，车辆碰撞一台由颜明敏驾驶并搭载薛文婷在前方行驶的南宁8AP15（绿色号牌）电动自行车，之后驾车持续加速，连续违反路口交通信号灯控制，至星光立交桥底广西福利院前路段时，车辆再次连续碰撞8辆电动自行车，事故造成4人当场死亡，6人受伤（其中有2名受伤人员分别于1月26日、2月8日经医院救治无效死亡。注：根据《生产安全事故统计报表制度》有关规定，道路运输事故7日后死亡人员不列入统计范围），以及10辆车损坏的较大道路交通事故。

（二）应急处置情况。

1月24日13时18分，南宁市交警支队接到事故报告后，立即派人赶赴事故现场，控制肇事驾驶人、协助医疗部门抢救伤员，并开展事故调查取证工作。自治区政府副主席、公安厅党委书记、厅长周成方，南宁市委常委、政法委书记邱明宏，自治区公安厅副厅长、南宁市副市长、市公安局党委书记、局长陈荣茂，自治区公安厅交警总队副总队长张宇等领导及有关部门负责人接报后先后赶到现场指导善后处置工作。事故受伤人员得到迅速及时有效救治，事故现场于1月24日下午17时10分处理完毕，道路交通恢复正常。

二、事故相关情况

（一）事故车辆基本情况。

无号牌东风风行T5EVO车，为集大公司待售车辆，未申领临时号牌，车身颜色为碧玉青色，车型为SUV，车架号为LWXA14AF1MZ354066，车辆制造企业为东风柳州汽车有限公司，合格证编号为WDR03P0MZ354066，合格证发证日期为20__年01月15日。

经查，该车系集大公司于20__年1月19日从东风柳州汽车有限公司运回待售。

（二）事故车辆驾驶人情况。

杨文贵，男，31岁，住址为广西桂平市中沙镇上国村上村屯22号，祺翔公司员工。20xx年1月29日初次取得机动车驾驶证，准驾车型为C1类，发证机关为广西壮族自治区贵港市公安局交通警察支队，有效期至20__年1月29日。事故发生后，南宁市江南区人民检察院于20__年3月19日以涉嫌以危险方法危害公共安全罪批准逮捕杨文贵。

经查，杨文贵及亲属无犯罪记录。驾驶证状态在20__年6月2日有一条违章未处理。1月24日10时许到公司上班，12时许接公司实际控制人韦杰荣微信通知，要求其从位于亭江路的白沙汽车主题公园内的公司开一辆已经卖给客户的风行T5EV0小型SUV车到位于白沙大道55号的集大公司换回一辆碧玉青色东风风行T5EVO小客车回白沙汽车主题公园内公司展示。12时28分许，杨文贵到达集大公司，13时17分驾驶涉事车辆从集大公司出发，出门后右转弯进入白沙大道辅道往东行驶，随后发生事故。

（三）事故道路情况。

事故现场位于南宁市江南区白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前路段辅道和45号广西社会福利院前路段辅道，白沙大道为东西走向，往东为白沙亭江立交桥方向，往西为白沙友谊立交桥方向，沥青路面，当天晴天，路面干燥，能见度好，事故现场位于白沙大道南侧辅道内，有监控视频摄像。事故路段白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前限速40Km/h，白沙星光立交桥东南方向红绿灯东侧限速30Km/h。道路标志设置完好。

（四）事故单位情况。

1.广西祺翔汽车服务有限公司。20__年1月17日成立，法定代表人赖莲，公司类型为有限责任公司、自然人独资，住所为南宁市青秀区长福路16号广西绿色建筑示范小区7号楼802号，实际经营场所为江南区亭江路59号综合楼一层B101号，持有《营业执照》，经营范围为汽车美容，汽车维修服务，商品信息咨询，房屋租赁，汽车租赁……销售汽车、二手汽车（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

经查，祺翔公司现有员工7人，其中韦杰荣为公司实际控制人，赖莲负责车贷金融对接和财务工作，黄子樑负责新车资源调配、采购，陈聪负责广告排版工作，马小凤负责已销售车辆的资料收集，翁值茂和杨文贵负责到4S店调车、上牌业务。

20__年9月祺翔公司开始与广西锐思零创科技有限公司合作，20__年11月租用广西锐思零创科技有限公司位于江南区亭江路59号的场地办公，代理广西锐思零创科技有限公司汽车销售业务，销售多个品牌汽车。广西锐思零创科技有限公司为祺翔公司提供购车客源，向其出租办公室并提供展厅展示销售新车。祺翔公司根据广西锐思零创科技有限公司提供的客源与客户对接，收集客户信息并为客户办理购车贷款、购置税、保险、上牌交车。销售利润按协商比例分成。

2.广西集大汽车销售有限公司。20__年12月22日成立，法定代表人权龙芸，公司类型为其他有限责任公司，住所为南宁市白沙大道55号A幢4-5号门面，持有《营业执照》，经营范围为汽车、摩托车及其配件，汽车美容用品……机动车修理与维护（凭许可证在有效期内经营，具体项目以审批部门批准为准）。

经查：集大公司为东风柳州汽车有限公司授权一级经销商，销售东风柳汽授权的各类车型，主营东风风行牌汽车销售及汽车维修。集大公司为祺翔公司的供货商之一，双方未签订合同。祺翔公司支付集大公司1万元展示押金后，集大公司把车辆交给祺翔公司，双方签订《车辆交接书》；随后祺翔公司安排驾驶员将该型号车辆从集大公司停车场驾驶回广西锐思零创科技有限公司汽车展厅展示销售。

3.广西锐思零创科技有限公司。20__年7月8日成立，法定代表人陈雪梅，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为南宁市江南区亭江路59号综合楼一层B101号，持有《营业执照》，经营范围为保险代理业务、汽车零配件零售、汽车新车销售、二手车经销、电子产品销售、电池销售、货币专用设备销售……（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（五）其他有关情况。

1.小客车车辆检验情况。

经委托，北京中机车辆司法鉴定中心出具涉事车辆安全状况技术检测报告，结论为：1.小客车制动系统工作正常。2.小客车转向系统工作正常。3.小客车在白沙大道45号门前铺路发生事故时秒内，车辆制动踏板未踩下，方向盘可转向，车辆处于加速状态。

经委托，北京中机车辆司法鉴定中心还通过视频资料对肇事车辆事发过程的行驶速度进行鉴定，计算该车三段时刻车速，第一段时刻为涉事车辆在希尔顿欢朋酒店前路段发生第一次碰撞前的车速，为 ~ 公里/小时；第二段时刻为涉事车辆通过白沙大道星光立交下西南路口时车速，为 ~ 公里/小时；第三段时刻为涉事车辆通过白沙大道星光立交下东南路口时，车速为 ~ 公里/小时。

2.杨文贵血液毒品含量、血液乙醇含量鉴定情况。

经广西正廉司法鉴定中心司法鉴定意见（司鉴〔20__〕毒鉴字第200号）鉴定，结论为：杨文贵血液中未检出乙醇。

3.杨文贵案发时精神状态及有无刑事责任能力鉴定情况。

经南宁市第五人民医院司法鉴定所司法鉴定意见南医司鉴〔20__〕精鉴字第047号鉴定，结论为：案发时无精神病、具有完全刑事责任能力。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

杨文贵驾驶未依法登记注册也未取得临时通行牌证的机动车上道路行驶，在行车过程中未按照操作规范安全驾驶，超速行驶导致车辆发生第一次碰撞，之后，杨文贵随即驾车加速逃离现场，因其超速行驶，在行至白沙大道45号前路段又发生第二次碰撞。

（二）事故性质。

经调查认定，南宁市白沙大道“1·24”道路交通事故为两起事故，第一起事故为一般生产安全事故，第二起为刑事案件。分析如下：

1.杨文贵根据公司安排前往集大公司调车，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八条“...。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”规定，在行驶过程中又违反第二十二条“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”导致车辆碰撞在正前方行驶由颜明敏驾驶并搭载薛文婷的南宁8AP15（绿牌）电动自行车，此事故为生产安全一般事故（但该事故未造成人员死亡，根据《南宁市人民政府关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔20__〕174号）有关规定，该起事故不属于调查范畴）。

2.第一起事故发生后，杨文贵驾车超速逃离现场（第一事故现场距离第二事故现场为572米，行驶时间长达13秒，在此期间杨文贵并未采取任何的制动措施，而是连续违反交通信号灯通行规定，超速行驶，在案发前秒，其时速达至/h），其明知其超速行驶会危害公共安全，仍在城市道路上超速行驶且违反交通信号灯通行规定，致5人死亡、3人受伤，此为第二起事故，杨文贵的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百一十五条第一款，涉嫌以危险方法危害公共安全罪，南宁市江南区人民检察院于20__年3月19日以涉嫌以危险方法危害公共安全罪对其批准逮捕。该起事故为非生产安全事故。

四、责任认定和处理建议

（一）责任认定。

根据事故直接原因和性质，调查组认定南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故肇事者已涉嫌以危险方法危害公共安全罪，事故为刑事案件而非生产安全事故，案件后续由司法机关依法处理。

（二）调查中发现的其他问题。

虽然南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故为非生产安全事故，但事故调查组在事故调查中还是发现相关企业存在安全生产主体责任落实不到位的`情况：

1.祺翔公司安全生产主体责任未落实，未建立安全生产责任制和事故隐患排查治理制度；未制订安全生产规章制度、安全操作规程和事故应急救援预案；未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；安全生产培训教育不到位，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育；安全生产投入不足。未在注册地址经营，转移到新的经营地址后未及时设立分支机构也未变更相关信息。未在全国汽车流通信息管理系统备案。

2.集大公司安全生产责任制不健全，未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；未制订全面的安全生产规章制度和安全操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案；未建立生产安全事故隐患排查治理制度。安全生产培训教育不到位，制定有安全生产教育培训计划因疫情原因未如期开展；未能对经营场所外可能产生的安全隐患有效进行预判，及时整改合作销售过程中存在的安全隐患问题。未在全国汽车流通信息管理系统备案。

3.锐思公司未建立安全生产责任制，未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；未制订安全生产规章制度和安全操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时消除生产安全事故隐患；安全生产培训教育不到位，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育。未在全国汽车流通信息管理系统备案。

（三）处理建议。

建议由行业管理部门对祺翔公司、集大公司和锐思公司存在主体责任落实不到位等违法行为依法依规进行处理。

五、事故防范措施建议

（一）祺翔公司、集大公司和锐思公司要认真吸取事故教训，要严格落实企业安全生产主体责任，遵守国家法律法规，规范经营，完善安全生产规章制度、安全生产责任制，要完善安全生产管理人员的配备，加大安全生产隐患排查力度，严格安全生产培训教育，确保安全生产经费投入。

（二）商务、市场监管和应急管理部门要认真督促指导汽车销售企业建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，增强企业落实安全生产主体责任的内在动力。同时要加大检查执法力度，对违法违规行为要严管重罚。

（三）公安交通管理部门要加大对道路交通安全法律法规、安全行车常识、紧急情况处置等内容的安全宣传教育，加强路面管控，加大对违法停车、疲劳驾驶、超速、超载、无牌照上路行为的查处，严厉打击酒驾、毒驾行为，同时要做好违法行为信息及时通报，完善违法行为公共查询系统。

（四）各级政府要吸取事故教训，督促有关部门依法履行安全生产监管职责，压实责任担当，深入开展道路交通安全大检查，督促排查治理本地区重大交通安全隐患，进一步加强安全生产宣传教育，提高社会成员安全意识，防止和减少道路交通特别是重特大道路交通事故的发生。

安全生产事故总结【第二篇】

20xx年6月，xxxx区教委制订下发了xxxx区“安全生产月”活动实施方案，我校按照方案要求，认真组织落实了此项工作。在校园内外采取多种形式，广泛深入地开展了“安全生产月”活动，取得了显著成效，现将我校开展“安全生产月”的活动情况总结如下：

一、认真组织，加强领导

按照区教委统一部署，为切实做好“安全生产月”的各项工作，落实各级安全生产责任，强化安全意识，增强师生安全防范意识，保障学校安全稳定工作，我校成立了以校长为组长的“安全生产月”工作领导小组。在抓好教育教学管理的同时，建立健全“安全责任制”，大力宣传安全生产法律法规文件，引导师生重视生命的价值，营造“人人讲安全、时时讲安全、处处讲安全”的宣传氛围。

二、召开专题会议，集中宣传教育

为使全校师生对“安全生产月”活动有全面的认识和了解，校长主持召开了专题行政会布置此项工作；主管主任在全体教职工大会上宣讲我校“安全生产月”活动方案；全体教师认真学习了“安全生产月”活动的相关内容，德育主任通过校会对学生进行了宣传；学校卫生室在学校宣传栏张贴食品卫生安全宣传画，举全校之力共同营造活动氛围，扩大师生对安全生产月的活动范围和活动力度，让师生全面了解和认识安全的重要性，牢固树立安全第一的思想，力争让“安全生产月”活动深入校园每一位教职员工和学生的心中。

三、全方位检查，开展应急演练

为进一步落实“安全生产月”活动方案。学校一方面加强了安全工作的。检查力度和范围，由校长带队对学校进行了全方位的地毯式检查，特别是针对食堂食品卫生工作，提出建议，找准问题，多角度寻找安全隐患，及早发现和整改，消除安全隐患，为全校师生安全度过夏季打下基础。另一方面，利用上操时间，开展全校应急演练，让学生进一步熟悉路线，讲究秩序，听从指挥，防止校园踩踏事件的发生。

四、“安全生产月”活动进课堂

安全工作，是一项需要长期坚持和抓实的重点工作，我校利用班会时间，适当、适时安排安全知识内容开展活动，如：三年级4班举行了关于“知危险会避险”主题的交通安全班会，又如：我校聘请了“中华儿慈会”的李警官对师生进行了交通安全知识讲座，力争通过课堂主渠道，让学生对安全知识的具体内容、防范方法、相关途径进行认知。

总之，安全工作是一切工作的生命线，我校必将从保稳定、促发展的高度，狠抓事故源头管理，认真排查事故隐患，建立健全安全长效机制，落实各项安全防范措施，警钟长鸣，常抓不懈，确保学校一方平安。

安全生产事故报告【第三篇】

为做好xx公司的安全生产管理工作，进一步把安全工作落到实处，保障企业的财产和员工的安全，确保完成各项工作任务，为企业的稳定和发展创造良好的安全环境。xx公司对安全生产管理工作提出严格要求，并制定公司突发事故的通报机制。

第一条安全生产管理要求

1、公司全体干部及员工要充分认识安全生产工作的重要性，各公司领导一定要把安全生产工作作为一项重要任务来抓。坚持“安全第一、预防为主”的原则。

2、各公司在原有基础上进一步制定和完善各项安全生产管理制度，明确机械工作人员的岗位操作规程，并定期组织有关人员学习，采取多种形式，加强对安全生产法律、法规和安全知识的宣传教育，提高员工的安全意识。

3、各公司健全本单位安全生产责任制度和组织管理网络，设置落实安全生产管理领导小组，明确安全生产责任人，安全生产工作实行层级管理，各级责任人要对所管辖的`安全生产工作进行定期的监督检查，杜绝事故隐患。

4、各公司应把本单位关于安全生产管理的文件资料如：安全生产管理规定、机械工岗位操作规程、事故防范及应急措施、生产安全责任人名单等报送公司总经理室备案。

第二条突发事故通报机制

为了及时掌握各分支机构的安全生产工作情况，做到及时映问题，在发生突发事故时能迅速采取有力措施进行控制和处理，把事故的影响和损失减至最低。我司通过对有关情况的通报使各单位及全体员工吸取事故教训，对事故的发生做到防患于未燃。制定突发事故通报制度如下：

1、一般事故（指无人员受伤，经济损失在3000元以下）。各分公司负责人可根据实际情况作出处理，并在处理完成后第一个工作天内向总经理办公室汇报有关情况。

2、机械及伤人事故（指有人员轻伤或经济损失5000元以上~10000元以下）。事故发生后各单位在做好紧急处理工作后应第一时间向总经理办公室汇报。

3、较严重的事故（指有人员伤亡或经济损失10000元以上）。事故发生后各公司在做好人员拯救和报案工作后应第一时间向总经理办公室和负责安全生产的副总经理报告。

4、报告突发事故时应先以电话向各分公司经理及部门经理报告情况，由公司经理致电总经理室报告。此后在事故发生后的第一个工作日，事故单位应以书面形式把事故的原因、发生经过、处理情况、责任划分等汇报总经理室。事故处理工作结束后，事故单位应填报《突发事故报告表》交总经理办公室存档。

5、任何单位或个人对突发事故不得瞒报、迟报、谎报，不得阻碍他人报告，如发现有隐瞒事故不报的情况，将根据事故的小，严肃追究领导责任，并要对事故造成的经济损失负全部责任。

上述有关安全生产管理工作要求及突发事故通报制度，希各单位严格认真执行。

3、伤亡事故报告和处理制度

为了贯彻安全生产法关于生产经营单位发生生产安全事故后“不得隐瞒不报，谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场，毁灭有关证据”等规定。遵照国家《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)及《生产安全事故信息报告和处置办法》(安监总局令21号)的有关规定，结合本企业的实际情况，特制定本制度。

1、事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告，单位负责人应立即组织人员，对受伤者进行及时的医疗救治。并做好相应工作。

2单位负责人接到重伤事故以上报告后，应当立即将事故概况(包括事故时间、地点、伤亡情况，简要经过和已经采取的措施)于1小时内报告县安全生产监督管理局。

3、伤亡事故发生后应及时采取措施保护现场，任何人员不得擅自移动或者取走现场物件；因抢救伤员和防止事故扩，确需移动现场部份物件时，必需采取设置标志、绘制现场图等保护措施。

4、轻伤事故由本单位负责人组织调查，查清事故原因，确定事故责任，提出处理意见，制定整改和防范措施，并书面报送县安全生产监督管理局。

5、重伤事故如果县安监部门托企业调查处理的，由单位负责人组织相关人员参加事故调查，确定事故责任，提出事故处理意见和整改防范措施，及时监督检查执行并书面上报县安全生产监督管理局。

6、伤亡事故发生后，单位要积极配合事故调查组调查，对事故调查组提出的事故处理意见和整改防范措施，由本单位组织落实整改。

7、伤亡事故的处理，必须按照“四不放过”的原则执行，事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，全体员工未受到教育不放过。

安全生产事故调查报告【第四篇】

20xx年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。

事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

一、事故基本情况

原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。

20xx年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司（乡属集体企业）代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司（以下简称“朝东鑫旺公司”）签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地，建设物流产业园区项目的租赁协议（《租赁合同》），租赁期限为20年。20xx年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位，与任力国（社会人员）签定《简装合同》，由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万元。

20xx年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。

20xx年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌（坍塌部分长约米、宽约12米），将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。

二、事故原因及性质

（一）直接原因

礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体突然坍塌。

（二）间接原因

1、朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续；施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷；作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程；在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理；未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管；施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。

2、施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核《简装合同》，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程；工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工；未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。

市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。

三、事故责任单位和责任人员处理情况

根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：

（一）朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发现事故建筑存在安全隐患；在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证；未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程；在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理；未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。

（二）礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。

（三）礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。

(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未按照双方签订的《租赁合同》条款，对礼堂装修工程施工进行审核及监督，对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。

（五）朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证；未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患；未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程；未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管；未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法给予其22万元罚款的行政处罚。

四、建议和措施

该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。

（一）朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识，对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。

(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。

（三）金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时，应进一步加强辖区内企业的安全生产工作，特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理，督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查，制定出有效措施，防范生产安全事故的发生。

（四）朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。