门诊病历书写指南【优推8篇】

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门诊病历书写指南【第一篇】

性别：女。

年龄：27岁。

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京。

电话：139xxxxxxxx（手机）。

e—mail：xxx。

最近工作[1年]。

公司：北京xx医院。

行业：医疗/护理/保健/卫生。

职位：中医科医生。

最高学历。

学历：硕士。

专业：临床医学与医学技术。

学校：上海中医药大学。

自我评价。

开朗、热情、有团队精神。

求职意向。

到岗时间：三个月后。

工作性质：全职。

希望行业：医疗/护理/保健/卫生，学术/科研，政府，教育/培训，美容/保健。

目标地点：上海。

期望月薪：6000—7999/月。

目标职能：中医科医生，针灸、推拿，医院管理人员，职业技术教师，专业顾问。

工作经验。

xx/6——xx/6：上海xx医院（500人以上）[1年]。

所属行业：医疗/护理/保健/卫生。

1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”，穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。

2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法，对脾、肾、虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。

3、参与xx医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。

4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。

教育经历。

xx/9——xx/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。

xx/12医师资格证书。

语言能力。

英语（熟练）听说（熟练），读写（熟练）。

英语等级：英语六级。

门诊病历书写指南【第二篇】

三年以上工作经验|女|27岁(1983年7月1日)。

居住地：北京。

电话：139********(手机)。

e-mail：585858@。

最近工作[1年]。

公司：北京xx医院。

行业：医疗/护理/保健/卫生。

职位：中医科医生。

最高学历。

学历：硕士。

专业：临床医学与医学技术。

学校：上海中医药大学。

自我评价。

开朗、热情、有团队精神。

求职意向。

到岗时间：三个月后。

工作性质：全职。

工作经验。

2009/6--2010/6：上海xx医院(500人以上)[1年]。

所属行业：医疗/护理/保健/卫生。

1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”，穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。

2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法，对脾肾虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。

3、参与xx医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。

4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。

教育经历。

2007/9--2010/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。

2008/12医师资格证书。

语言能力。

英语(熟练)听说(熟练)，读写(熟练)。

英语等级：英语六级。

门诊病历书写指南【第三篇】

在今年的眼科护理工作中，我学到了很多东西，现将我一年来的工作总结如下：

认真做好眼科医生手术的协助工作，做好环境、器械消毒，积极准备手术所需物品并做好术后清理工作，保障手术的顺利开展实施。全年无感染病例发生。基本掌握了眼科一些常见病的护理以及一些基本操作，认识到临床工作的特殊性与必要性。

患者对眼科处置和手术有很大的恐惧心里，针对这一点做好患者心理护理，积极与患者沟通，可能的消除患者心里紧张，真正的把人性化护理体现到工作之中，同时提高注射技术，减轻患者疼痛，增强其治疗信心。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。

在实际临床工作中，我深知开展眼科处置业务的必要性，将眼科处置室的业务由原来单一的取结石扩展到颞浅注射，半球后注射，沙眼滤泡打磨术，取异物，并通过自己的努力和虚心学习新增“泪道冲洗、泪道探通术、电睫倒睫、睑板腺按摩”填补我院的空白，增加了本科室的业务收入，得到了良好的社会声誉。今年仅新增项目开展一千余例，得到了患者及临床医生的好评。

总的来说，通过上面的眼科工作，我也认识到自己的不足，把眼科护理工作规范化，做到细致入微。加强业务学习，在原有开展项目基础上进一步向上级医院虚心学习泪道激光术，这样可以解决因泪道完全堵塞后探通术无法解决的难题，使这样的病例得以有效治疗，大幅度增加科室经济收入，希望以后在事业上更上一层楼。

门诊病历书写指南【第四篇】

2.负责器械的消毒和开诊前的准备工作。

3.协助医生完成有关工作，按医嘱给患者进行处置。

4.经常观察候诊患者的病情变化，对较重的患者应提前诊治或送急诊室处置。

5.负责诊疗室的整洁、安静、维持就诊秩序，做好等待服务。

6.实施候诊教育和健康教育工作。

7.做好消毒隔离工作，医，学，全，在，线，提，防止交叉感染。

8.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。

9.按照分工，负责领取、保管药品、器材和其它物品。

10.认真学习业务，提高理论水平，向患者做耐心、科学的解释工作，提高服务质量。

门诊病历书写指南【第五篇】

尊敬的领导：

您好！

自20xx年x月xx日，服从儿院护理部的安排前往一站式服务台工作，整整3个月来，对一站式有了全新的了解和认识，一站式是全院的窗口，是门诊的第一站，一站式工作种类庞多有:预诊分诊、测体温、审批、办理麻醉病历、健康咨询及各类咨询、售卖病历本、补打病历、预约及各项指导、问询、指路、退费、停诊处理及解释、受理全院现场投诉、租借轮椅等便民措施、指导自助机使用及处理普通故障，真是千头万绪，能在一站式胜任工作必须知晓全院每个科的情况，才能应对患者任何千奇百怪的问题。

由于我个人身体素质的原因，我一直没有调整好身体状态，因为自身嗓音属于低沉的一类，在嘈杂环境中需要提高声音，并且因儿童医院的大门诊特色，我每天要接待500以上病人，节假日更是要达到千人，每天的喉咙都是热灼状态，原有的偏头痛也加重，头痛头胀一直伴随着我，各种病人突发的无理取闹常常让我精神紧张、心跳加速，本来不好的睡眠更加严重，在恶性循环中我深刻感觉到自己的体力的有限，精力也有限，没办法达到高分工作状态。我深深感觉到自己并不是精力旺盛的拓荒牛而是疲于阡陌的待宰之牛。所以，自己现向院领导提出转岗申请，望领导能谅解、帮助。我依然会认真负责力所能及的完成目前的工作。

请领导审查批准！

申请人：

日期：

门诊病历书写指南【第六篇】

二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。

三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。

五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有疗效的要推广应用。

七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。

八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。

九、对于特殊的煎*方法及服*时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。

十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*，以免造成浪费。

十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西。

门诊病历书写指南【第七篇】

单选题：（每题：1分、共20分）。

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）。

a。提示疾病主要属何系统b。提示疾病的急性或慢性c。指出发生并发症。

的可能。

d。指出疾病发热发展及预后e。。文字精练、术语准确。

2、病程记录书写下列哪项不正确（）。

a。症状及体征的变化b。体检结果及分析c。各级医师查房及。

会诊意见。

d。每一天均应记录一次e。临床操作及治疗措施。

3、病历书写不正确的是（）。

a，入院记录需在24小时内完成b。出院记录应转抄在门诊病历中c。接收记录有。

理解科室医师书写d。转科记录由原住院科室医师书写e。手术记录凡参加。

手术者均可书写。

4、有关病历书写不正确的是（）。

a。首次由经管的住院医师书写b。病程记录一般可2-3天记录一次c。危重病。

人需每一天或随时记录d。会诊意见应记录在病历中e。应记录各项检查结。

果及分析意见。

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。

a。术前诊断、手术名称b。上级医师查房记录c。术中或术后可能出现的并发症、

手术风险。

d。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名。

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）。

a。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救b。每一次抢救都要有抢救记。

录c。无记录者不按抢救计算d。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次。

抢救失败而死亡均记录抢救失败。

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）。

a。让患者尽量使用医学术语b。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先。

的字迹c。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范d。文字工整，字迹。

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

8、术后首次病程记录完成时限为（）。

a。术后6小时b。术后8小时c。术后10分钟d。术后即刻e。术后。

24小时。

9、问诊正确的是（）。

a。您心前区痛放射到左肩区吗b。你右上腹痛反射到右肩痛吗c。解大便有里。

急后重吗d。你觉得主要是哪里不适e腰痛反射到大腿内侧痛吗。

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小时。

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）。

a。科主任b。经管主治医师c。副主任医师d。主任医师。

e。住院医师。

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族。

史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。

a。8小时b24小时。c。48小时。d。72小时e。6小时。

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程。

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。

17、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。

a。每月b。两月一次c。由上级医师决定时光长短d。

病情稳定可不做阶段小结。

18、首次病程记录的时光要精确到（）。

a。小时b。分钟c。秒钟d。不必记录时刻。

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

a。1小时b。2小时c。3小时d。即刻。

20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

a。24b。48c。72d。10分钟。

多选题：(每题2分：共20分)。

1、过去病史包括下列哪几项（）。

a。传染病史及接触史b。手术外伤史c。家族遗传病史d。局灶病史。

e，预防接种时及药物过敏史。

2、下列哪些资料应另立专业书写（）。

a。会诊记录b。麻醉记录c。术前讨论记录d。阶段小结e。出院小结。

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）。

a。胃大部切除b。胃癌手术c。食道癌手术d。患者病情较重难度大。

的手术。

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。

a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人d。当天术后。

的病人e。医院内感染的病人。

5、现病史资料包括（）。

a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况b。伴随症状c。诊疗经过及结。

果d。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业。

6、住院志的书写形式包括（）。

a。入院记录b。再次或多次入院记录c。24小时内。

入出院记录d。24小时内入院死亡记录e。死亡病例讨论。

记录。

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）。

a。名称b。型号c。使用数量d。厂家e。

地址。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。

a。疾病的诊断b。疾病的治疗c。死亡原因d。死亡诊断e。死。

亡时光。

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（）。

a。住院病历号b。诊断c。输血指征d。输血前有关检查。

e。医师签名并填写日期

a。病历首页b。病历记录c。检查单d。检查报告单。

e。医学影像检查治疗。

决定题：（每题2分：共20分）。

1、医嘱资料前应空两格。

（）。

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）。

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（）。

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区。

别（）。

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务。

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）。

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主。

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）。

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告。

知病情并由患者签名的医疗文书。（）。

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（）。

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医。

嘱。（）。

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

（）。

填空题：（每题2分：共20分）。

1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）。

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历书写规范测试答案。

单选：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。

19。。d20。b。

多选：

8。abcd9。abcde10。abcde。

填空题。

1。24手术者2。248723。交班医师244。客观真实准确及时完整规范5。3106。病性诊断病位诊断7。手术医师麻醉医师巡回护士8。

姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9。红红职称修改时光10。1/3。

决定题：

1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√。

文档为doc格式。

门诊病历书写指南【第八篇】

一年来，卫生院在市卫生局以及镇党委政府的正确领导和大力支持下，全国中药先进单位创建工作顺利验收达标，整体中医工作取得了较为满意的成绩。目前我镇的中医药工作呈现着良好的局面，不论从认识上还是从具体工作上都有一个全面的提高。在突出抓好中医工作硬件设施的同时，不断和完善中药工作的软件质量建设，为迎接乡镇示范中医科的创建，进一步作出了不懈的努力。

惠及千家万户，更好地满足广大群众对中医药服务的需求。

积极推进中医药机构特色文化建设，在环境、建筑、服务和管理等方面体现了中医药文化特征，逐步实现院有文化、科有特色、医有专长。通过多种形式，广泛开展中医药科学文化普及教育，注重舆论引导，营造了全社会尊重、保护中医药传统知识和关心、支持中医药事业发展的良好氛围。

医院定期进行中医药基础理论知识学习，安排专业人员讲课，并使之规范化、制度化，各科医生均参加了听课。利用村卫生室人员召开例会之际，安排了一些适当的中医知识培训，从而不断提高中医理论水平。

选送一批中医药人员外出进修学习，积极组织中医药学术讲座，多渠道提升中医药人员业务水平。积极开展师带徒活动，传承好祖国医学珍贵精粹。以提升自主创新能力、提高临床疗效为目标。派出部分西医医师出去进修中医，回院后就开设中西医结合门诊。切实调动了中医药人员工作积极性，推动中医药事业发展。

对独立的标准化中药房，配备相应的中医药专业技术人员，并推广和使用适宜中医药技术。实现将中医药规范建设向村卫生室延伸的计划，积极开展中医药预防保健知识宣传和上门服务，充分发挥中医药在家庭卫生、老年保健、疾病预防等服务工作中的作用。

今年加大了对中医工作经费的投入，20xx年以来市卫生局分批相继对我镇中医药扶持补助经费专项拨款共计元（其中村级中医补助元）。除对各卫生室的中医设备器材购置投入分配外，根据我院实际需要，先后用于中医小区、中医病房建设的投入，添置更新了中药厨2个、多功能理疗机1台、多功能腰椎牵引床1台、科室空调等硬件设施，以及中医药适宜技术推广、中医预防保健、健康教育及科普宣传等。坚持统一标准、规范建设、突出中医特色的原则，加快基础设施改造。从而改善了我院中医药基础服务条件，保持中医药工作的连续性和可持续性发展。

在原有设施的基础上，年初增添、更新了小型粉碎机、切片机等医疗设备，各村卫生室配备一定数量的中医器材，所有卫生室配齐了针灸、挂图、火罐等用品。争取在下一年度进一步加大对中医小区的投入。

专科建设。为使医院的整体中医药工作开展得更好，特聘请了知名中医医师来我院常年开设中医专科门诊，不但提高了医院的知名度，同时带动全院的整体水平。

督促和指导村卫生室的中医药工作，充分发挥对村级医务人员的业务指导与技术支持作用，使各村卫生室均能运用中医基本知识对常见病，多发病正确诊治，并能开展针灸、拔火罐等技术。并每月按时出一期中医药方面的黑板报，并及时更新。

加强中医门诊病历、住院病历的质量管理，中医管理科人员经常深入科室，对中医门诊病历、住院病历、门诊登记及处方书写不定期进行检查督促、指导，发现问题及时解决，从而达到中医病历和处方书写符合规范化要求，中医科诊断率和好转率、治愈率较以前有较大的提高。中医加工炮制已步入正常轨道，达到规范化要求，中药饮片达360多种，中西药、中草药摆放整齐、收类有序，无霉变、虫蛀。各村卫生室均配备100中以上中草药、50种以上中成药，并能利用中医或针灸理论为患者服务，同时还能积极开展中医药进行防病治病工作。

医科创建工作为契机，采取积极有效的措施，不懈努力，更新观念、开拓创新，不断加强理论学习、增强实践技能、开展新技术、注意人才培养与引进、合理分配中医药专业技术人力资源、引进先进诊疗设备、提高医德医风修养，为每一位伤病员服务，我院的中医药事业必将迎来新的发展机遇、技术层面必将更上一个新的台阶、为患者提供的中医药医疗服务必将更为优质而全面。