医疗保险自查报告【实用4篇】

医疗保险自查报告总结了制度执行情况，发现问题并提出改进建议，旨在提升服务质量和保障水平，确保资金使用的合规性与有效性。以下是小编为大家整理分享的医疗保险自查报告相关内容，供您学习参考！

医疗保险自查报告【第一篇】

我药店于近期接到了菏泽市牡丹区人力资源和社会保障局关于对全市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店进行年度考核的通知。接到通知后我店领导高度重视，组织全体职工认真学习了《菏泽市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《关于对全市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店进行年度考核的通知》（菏人社字20xx14号）、《菏泽市牡丹区基本医疗保险定点零售药店服务协议书》等文件，并根据《通知》要求对我店20xx年度基本医疗保险相关工作进行了全面自查，现将自查开展情况汇报如下：

药店基本情况：按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布社保投诉电话；《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《社保登记证》均在有效期内；每季度按时报送“定点药店服务自评情况表”；药店共有店员3人，其中，从业药师2人，营业员1人，均已签订劳动合同，按规定参加社会保险。

领导高度重视医疗保险工作，认真贯彻与医疗保险经办机构签订的定点服务协议，并按照要求做好了相关工作：

（1）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，严格执行医保卡刷卡管理的相关规定；

（2）认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品；

（3）店员积极热情为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生；

（4）店内卫生整洁，严格执行国家的药品价格政策，明码标价。

1在我店全体职工的共同努力下，我店医疗保险相关工作越来越完善正规，但还存在一些问题和薄弱环节：

（1）电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统；

（2）在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没很好落实到实处；

（3）服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣传力度不够；

（4）药品陈列有序性稍有不足

针对以上存在问题，我们店的整改措施是：

（1）加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法；

（2）提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问作用；

（3）电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。

（4）及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。

最后希望上级主管部门经常给予我店工作指导，多提宝贵意见和建议。谢谢！

医疗保险自查报告【第二篇】

威远县医保局：

根据20xx年8月20日威远县医保局对我院城镇居民基本医疗保险工作进行了病历的随机审查，现对审查后情况做自查报告：

一、存在的问题

1、因我院计算机网络未及时升级，从而导致上传的数据与县医保局计算机中心不符出现错误。

2、我院药品、诊疗项目代码末及时修正从而导致部分上传错误。

3、部分医生对某些情况下发生的医疗费用能否支付不熟悉，特别是病人出院记录的记载不详细，不能为报账提供可靠依据。

4、医生对现有的药物和治疗项目的报销分类甲类（全报销）、乙类（部分报销）、全自费不熟悉，以至于在治疗时给病人造成了不必要的经济负担。

5、合理用药方面做得不是很好：①有出院诊断和用药清单不符合的现象；②有过度用药和不必要用药的现象③有病人在院期间用药和治疗的原则或原因未能体现在病程记录里的现象。

6、护理方面存在病人的护理分级上的问题（比如大多数病人都是I级护理或者是II级护理），床位费的记录上也有不符的现象；在院病人未按照保险类别分类，床头卡也存在相同的问题。

7、治疗费用的用名不规范，导致可以报销的治疗项目不能对码，只能做自费项目处理，给病人造成了不必要的损失。

二、整改措施

医保办将以上问题报送院委会讨论决定：立即对全院的医疗保险工作进行整改，并在一周之内完成。具体措施如下：

1、成立以院长刘永为组长的城镇医疗保险领导小组。

2、医保办将相关法规、政策、办法总结汇编，组织一次专题培训，让全院的医务人员掌握城镇基本医疗保险的各种知识。并以抽问的方式，考察培训效果。对和病人直接接触较多的临床科室和窗口科室重点要求，为今后更好地为病人服好务打下基础；

3、规范医生的专业术语和医疗文书的书写，特别强调病人的医疗文书的记载，以便为医疗保险的报销提供可靠依据。

4、医保办将全院的药品分类（甲类、乙类、全自费），装订成册，和《内江市医疗服务价格》一起分发给临床科室，为医生在治疗时根据病情的需要和病人的经济情况开具处方和书写正确治疗项目名称提供依据。

5、在威远县人民医院的老师指导下，纠正不正确的护理分级，规范床位费的管理，将护理部病人一览表和床头卡用不同颜色标记出在院病人的不同医保类型医保办及时更换信息公示牌，简化报销流程，采取多种方式宣传医保政策，尽量用病人听得懂的语言耐心解释，消除病人对医疗保险的误区，为病人服好务。

三、整改情况

威远民康医院医保办按照县医保局提出的整改措施，一周内逐一完成了各项工作，并将完成情况报送院领导小组审核。

威远民康医院

20xx年11月6日

医疗保险自查报告【第三篇】

关于医疗保险定点医疗机构自查报告 在上级部门的正确领导下，根据黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于印发黑龙江省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知》（黑人保发[20xx]146号）文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。认真自查现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，有院领导专门管理，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话3298794；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保办对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《伊春市城镇职工医疗保险费用结算管理办法和职工基本医疗保险实施细则》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。现场发放满意率调查表，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加全院电脑网络一体化，简化就医环节，缩短病人等候时间。大厅设立导诊咨询台、投诉台并有专人管理，配备绿色

通道急救车、担架、轮椅等服务设施。通过一系列的用心服务，对病人满意度调查中，平均满意度在96%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据区医保部门的要求，严格审核参保患者医疗保险证、卡。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在25%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，病人确认后才能转给住院处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据伊春市、友好林业局医疗保险经办机构的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照《伊春市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置符合a级要求。

医疗保险自查报告【第四篇】

20xx年，县医保局在县人社（党组）的正确领导下，充分发挥“大医保”职能职责作用，紧密跟随省市人社（医保）行业主管部门的业务索引，积极探索新时期下医疗保险工作多元化发展延伸新趋势，秉承“基金安全是前提、规范管理是动力、推动医保健康持续发展为目的”的核心理念，尽心尽责服务医保民生事业，上下一心，通盘考虑，整体推进全县医疗扶贫攻坚工作，正确处理“管理、服务、保障”三者之间的关系。圆满达到预期目标。根据（x绩发〔20xx〕34号）文件精神，我局从城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比、发展基层定点村卫生室和定点医疗机构、开通异地住院就医即时结算、推行单病种付费和城乡居民大病补充医疗保险报销比等多方面入手，积极开展自查，现梳理归纳如下。领导小组关于印发《x县20xx年度二级局目标绩效管理考评办法》的通知>

一、基本情况及运行成效

20xx年，我局按照县委政府考核目标和市县人社部门对医保工作设计的规定动作和硬性指标，扎扎实实地抓好各项工作的落实，有力地保证了各项预期目标任务按时完成。

（一）城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比圆满完成

20xx年1月1日-11月30日，全县已有79371人次城乡居民享受住院补偿，住院总费用为万元，共使用住院统筹基金达万元，人均补偿达元。实际报付比达49%，参保居民政策范围内报付比达%。有1187228人次使用门诊统筹基金万元、有1569人享受住院分娩报销万元、有1894人次享受门诊重症补偿万元、有338人次享受慢病门诊报销万元、支出一般诊疗费达万元。

（二）超任务完成发展基层村卫生室和定点药店

20xx年，我局积极配合县卫计部门，对各乡镇卫生院业务下属的14家村卫生室联通医保金保软件系统，保证辖区内参保群众能正常享受城乡居民基本医疗保险普通门诊服务。另外全年共开通8家定点药店的网络覆盖，保证能正常享受《社会保障卡》的相关业务服务。

（三）积极提升异地就医报销服务质量，统筹区内即时结算全面实现

积极完善参保人员异地就医审算制度，进一步简化办事流程。平常县外县外非统筹区受理报销资料七个工作日内及时拨付报销医疗费用；县外非统筹区住院大额度费用和外伤住院病历受理报销资料后十五个工作日内拨付报销医疗费用；岁末年初网络运行压力大和报账高峰期的特殊情况下，县外非统筹区受理报销资料后一个月内拨付报销医疗费用；对省异地就医即时结算责任人员明确，落实专人负责日常工作，20xx年我县城镇职工医保异地联网直报工作不断得以加强。开通异地住院即时结算达70%。全x市范围内，与所有开通金保软件联网的定点医疗机构和定点药店实行即时结算，极大方便了广大城乡居民和城镇职工就近就医。

（四）单病种付费工作如期推进

20xx年，严格执行《x市人力资源和社会保障局x市财政局x市卫生局关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》（x人社办发〔20xx〕134号）和（x人社发〔20xx〕81号）文件精神，强力推进在定点医疗机构单病种付费办法。并积极配合县卫计局、县发改局、县财政局等医疗卫生体制改革成员单位，以市县人社（医保）行业主管部门的业务指导为准绳，强力持续推进医保支付方式改革，全年共完成白内障、复发性腹股沟疝、结节性甲状腺肿、慢性扁桃体炎等18种单病种付费病种，进一步规范了定点医疗机构的日常管理。

(五)城乡居民大病补充医疗保险报销比例稳中有升

根据x市人民政府办公室《关于印发的通知》（x府办函〔20xx〕190号）和《x市人民政府办公室关于调整城乡居民大病医疗保险政策的通知》（x府办函〔20xx〕61号）文件精神，为科学设计多层次的医疗保险，提高群众的受益水平。出台了城乡居民大病医疗保险制度，通过基金向商业保险再投保的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。20xx年我县城乡居民医保基金累计向商业保险公司投保1755万元，20xx年1月1日至20xx年12月31日，有1520人次城乡居民享受大病补充医疗保险1212余万元。城乡居民合规自付费用大病保险报销比例达到65%。有力缓解了大病绝症患者的经济负担。

二、存在的问题

一是城乡居民基本医疗保险住院报销比例偏低。

20xx年新农合启动之初，人均筹资标准为45元，其中财政补助35元/人，个人筹资10元/人。20xx年城乡居民医保人均筹资标准为600元，其中财政补助450元/人，个人筹资150元/人和270元/人两档。基金的抗风险能力得到了明显提升，保障能力显著增强，全民医保持续纵深发展逐步进入快车道时代。从以上数据可以看出，十一年时间，筹资标准和各级财政补助组成的基金总量增加13倍不止，但实际报销比例仍然徘徊在50%以下，城乡居民医保缴费档次和待遇标准仍然显得失调，这里面除了群众健康意识明显增强和物价杠杆的因素，更多的还是顶层制度设计和医改成效不强的原因，特别是职能整合后，各区县医保经办机构无任何城乡居民医保自选动作和因地制宜的空间，没有发挥好城乡居民医保基金的使用效率。

二是医疗扶贫的上下口径不一，日常管理难度大。

20xx年4月市县扶贫移民工作部门与市人社局信息中心对建档立卡贫困人口基础信息和数据进行了更正和微调，20xx年医疗扶贫工作产生了一定程度的波动影响。20xx年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批对贫困人员在金保系统中进行了重新标识，此前已经享受了贫困人员医疗待遇而现在又不该继续享受的，医保基金进行了支付；而该时间段住院的贫困人员应享受医疗救助政策却没有享受到该政策，是否纳入补报范围，目前无统一口径。另一方面从20xx年1月1日开始，截止到目前，建档立卡贫困人员因其住院不需要支付任何医疗费用，大量可到门诊医治疾病的病人钻政策空子申请住院，提高了住院率，且医院在诊疗过程中存在不规范治疗，大处方大检查现象严重，造成医保稽核难度增加，医保基金运行潜在风险加大。

三是医疗机构逐利心态重，主动控费、节约使用医保基金观念不强。

医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍然是医疗机构的自身建设和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。加之部分医护人员片面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用服务对象医疗知识匮乏的弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。上述现象的管理很大程度上是流于形式。

三、20xx年工作安排

努力践行全市大医保工作服务办理“零距离”、服务事项“零积压”、服务对象“零投诉”的“三零服务”工作理念，构建人文医保、便民医保、和谐医保、规范医保、阳光医保，促进我县医疗保险事业又好又快发展。

进一步加大定点医疗机构监管力度

提高医疗服务水平和质量，完善和简化就诊程序，做到合理用药、合理检查、合理治疗，降低成本，有力保障人民群众的合法医疗权益。

稳步推进城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度

进一步强化宣传分级诊疗及双向转诊实施范围，大力贯彻落实城乡居民医保支付政策。加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员，取消医保医师资格；对多次违规的定点医疗机构，由人社部门取消医保定点资格。同时督促定点医疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策宣传执行到位，确保我县城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度稳步推进。

（三）加大医疗扶贫工作力度，确保建档立卡贫困人员合法医疗权益

一是确保贫困人口政策范围内住院医疗费用报销比例达到100%。

二是加大审核力度，督促县域内各定点医疗机构对建档立卡贫困人口基本医疗保险、政策性倾斜支付和大病补充医疗保险政策落实到位。

三是继续稳步实施慢性和重症特殊疾病门诊政策。

四是加大建档立卡贫困人员单病种付费的落实和督查力度。

20xx年××月××日