某市医疗保障局2024-2025年第三季度工作总结

某市医疗保障局2024-2025年第三季度工作总结

2024年，XX市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以党的XX大精神为引领，深入贯彻落实习近平总书记关于XX工作的重要指示精神和新时代党的治X方略，做到保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理，为聚焦"四件大事"、聚力"四个创建"、当好"七个排头兵"提供坚强保证。按照要求，现将我局第三季度工作推进落实情况总结如下：

一、重点工作开展情况

(一)始终旗帜鲜明讲政治。一是持续加强新时代理论武装。深入推动学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，把"两个维护"作为党的政治建设首要任务，坚持以政治建设统领全面从严治党工作，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。三季度，召开理论中心组学习6次，理论学习2次，读书活动4次。组织全局县级干部开展专题读书班，通过率先垂范抓学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。二是牢牢掌握意识形态工作主动权。三季度，集中传达学习了党中央、区市党委关于意识形态工作部署和要求，召开了意识形态上半年总结暨下半年部署会，把意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入局班子成员"一岗双责"范畴，牢牢掌握网络意识形态主导权。切实加强网络舆情管控和处置，三季度办理12345网上咨询、投诉件27件。三是持续严肃党的组织生活。进一步发挥"三会一课"制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动。依托医保"15分钟便民服务圈"建设，倾力打造幸福医保"零距离"党建品牌，探索党建与业务深度融合的新模式。四是加强党风廉政建设。三季度，专题研究部署党风廉政建设1次，开展干部职工廉政谈话1次，召开全局干部职工廉政警示教育大会，并签订承诺书。抓实干部作风建设，不断优化医保经

办服务。

(二)民生保障有力有效。聚焦医保民生实事要求，落实群众基本医保、大病保险和医疗救助待遇政策，缓解群众看病贵难题。截至三季度，全市城镇职工医疗保险参保人数为14.58万人；城镇职工生育保险参保人数为12.93万人；城乡居民基本医疗保险参保人数为38.16万人，参保覆盖率稳固在95%以上。城镇职工基本医疗保险收入107419.03万元，支出50485.74万元(其中：统筹基金支出23862.06万元，个人账户支出26623.68万元);城乡居民基本医疗保险收入28568.11万元，支出28241.3万元；医疗救助资金收入5627.17万元，支出904.72万元，有力保障了群众就医看病的费用支出。

(三)乡村振兴深度参与。一是健全政策。为切实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，在规定的过度期内，对收入高于防返贫监测标准、且低于监测标准1.5倍的低收入脱贫人口(2024年为纯收入在7000元至10500元之间的人员)给予逐年递减定额资助，2024年至2025年分别按最高缴费档次的80%、60%、40%的标准进行缴费资助，所需资金由医疗救助渠道解决。二是全覆盖参保。2024年度全市纳入监测范围农村低收入人口参保人数达1.22万人，参保率100%;稳定脱贫人口参保人数达6.78万人，参保率稳定在99%以上。三是动态监测。第三季度脱贫人口中个人年度累计负担医疗费用超过本地上年农村居民可支配收入50%的累计监测411人次；城乡居民中个人年度累计负担医疗费用超过全区上年城乡居民可支配收入的累计监测630人次，每月定期向民政、乡村振兴部门和县区医保部门共享，其中符合条件按规定纳入依申请救助，目前实施依申请救助286人次，救助金额达312.68万元，通过监测民政部门和乡村振兴部门纳入低保对象22人，纳入因病严重突发困难户3人，实施临时救助的有39人，有效发挥了监测预警的作用，避免了因病致贫返贫的发生。

(四)医保改革纵深推进。一是"DIP"改革纵深推进。自去年12

月DIP实际付费以来，DIP已累计实际付费8707.74万元，结算出院人次10918人次。参与支付改革的20家医疗机构，有12家医疗机构比原先的按项目支付模式多支付医保资金191.37万元；同时，有8家医疗机构比原先的按项目支付模式少支付医保资金601.27万元，总体与同时段按项目付费相比，医保基金节约409.9万元。二是药械集采落地惠民。三季度，组织公立定点医疗机构完成第九批国家集采药品报量以及联盟采购药械报量工作，对国家组织药械集中采购XX中选产品开展医保基金预付工作，有效减轻了群众就医负担和基金支出压力。

(五)医保服务持续优化。一是"全市通办"扎实推进。打破市县属地管理的业务经办壁垒，大力推进医保政务服务事项"市、县通办",目前已梳理完成《XX市医保政务服务"全市通办"审核规程》,并形成书面请示报请自治区医保局审定。后期，将通过引入银行、商保公司等第三方开设医保政务服务代办专窗，着力打造多渠道代办服务模式，将服务基层群众由打通"最后一公里"推进到"最后一米",打造"家门口"医保。二是医保电子凭证全域推广。为加速便民医保服务进程，我局与交通银行、支付宝签订合作协议，通过银行的线下推广活动和支付宝支付平台等渠道无障碍地享受医保电子凭证激活，线上线下便捷完成医保移动支付。全市医保电子凭证激活人数21.46万人，第三季度激活1.68万人。三是开启医保支付"刷脸"时代。近期，我局在全区率先试点10家医药机构，通过IOT人脸识别系统与医保电子凭证结合，实现医保刷脸支付，有效减少78%的群众就医排队时间，利用信息化技术提升医保本地结算服务品质。四是0CR(发票视觉识别)项目工作落地实施。为进一步提升医保零星报销业务规范化、标准化，推动我市医保智能化进程，8月7日已在全区率先试运行OCR智能审核，有效降低人工审核出错率。

(六)基金监管利剑高悬。一是监管手段丰富提升。作为全区医疗保障基金监管信用体系建设试点城市，我局着力打造医保基金监管"XX模式",从制度文件与评价体系搭建层面，在全区率先制定了两

定医药机构、参保人员、参保单位等八大医保主体信用管理暂行办法。三季度，已完成对定点零售药店和定点医疗机构两类主体的模拟评价工作，共有73家定点医疗机构和155家定点零售药店参评，信用评价结果总体平稳无重大不良医药机构。二是专项治理成效显著。强化外部监管与加强内部管理相结合，按照《关于进一步核查疑似违规支付医保数据的通知》要求，经医保经办人员逐一核实追回违规支付医保基金10.14万元。同时，为深化专项治理效果，根据2024年专项检查结果追回违规使用医保基金共计65.02万元。配合完成自治区2024年飞行检查工作，追回违规使用医保基金359.03万元。全力开展2024年XX市打击欺诈骗取医疗保障基金专项检查工作，聚焦串换药品、分解住院、过度检查、过度治疗、重复收费等重点领域，加大对定点医药机构协议管理和监管执法力度，全面规范医疗服务行为，提高医保基金使用效能。

(七)助力社会发展大局。一是强化中(X)医药医保支持。325种中药配方颗粒纳入我区医保基金支付范围，按照乙类药品管理，并以集采中选价格作为医保支付标准。新增389个医疗机构制剂和69个中药(X药)饮片品种纳入医保支付范围，提高患者X医用药保障水平。二是强化基本医保用药保障。印发了《进一步做好我市城乡居民"两病"门诊用药专项保障工作通知》,精准推进"两病"专项用药服务保障患者全覆盖，扩大政策受益面，增强基本医保门诊保障能力，不断减轻患者门诊用药费用负担。同时，为进一步扩大医药服务供给，将29家符合条件的医药机构纳入医保定点，提升参保人员就医购药便利性、可及性，增强参保群众医保获得感、幸福感、安全感。三是大力整治医保腐败问题。按照要求，配合卫健部门在全市范围内开展医药领域涉及医保腐败问题集中整治，聚焦医保部门以权谋私、医保基金使用等方面，通过采取自查自纠、集中整治、总结整改等措施，坚决打击以权寻租、利益输送等不法行为，推进自我革新、自我整改，一体推进"不敢腐、不能腐、不想腐",打造风清气正的医保行业环境，切实维护人民群众健康权益。

(八)抓好问题整改落实。市委第五巡察组于2024年4月4日至6月3日对我局进行巡察，并于2024年7月15日上午反馈了巡察意见，共发现26条问题。在收到巡察反馈意见后，中共XX市医疗保障局党组对巡察反馈意见高度重视，及时召集党组成员召开专题会研究学习，巡察反馈意见客观全面，真实地反映出我局存在的问题，我局照单全收，并及时制定整改方案，成立整改领导小组，建立整改台账，分解整改责任，明确整改时限，扎实推进整改工作，真正把巡察反馈意见整改工作作为XX市医疗保障局当前最重要的一项政治任务，做深做实巡察整改"后半篇文章"。党组书记、副局长贺剑同志作为第一责任人，对巡察反馈意见，亲自组织学习，亲自研究部署，亲自牵头整改，确保整改落实到位。目前，26项问题已全部整改到位。

二、存在问题

(一)三医联动协同性有待进一步加强。一是医药联动性不强，群众医药服务可及性不够。在今年的"四联四包"的过程中发现：村卫生室、乡镇卫生院普遍存在整体医疗服务能力不强、药品品种不足的问题。同时民营医疗机构也未能充分使用国家集中带量采购药品和耗材，加大了人民群众就医的费用负担。二是我区医疗项目收费价格调整相对滞后，民营医疗机构普遍存在不合理加价，审计和巡视部门多次提出整改巡视意见。

(二)医保违规现象仍不同程度存在。近年来，虽然持续对医保违规行为严防重处，但过度诊疗、虚假收费、串换项目等违规现象仍屡禁不绝，且呈现隐蔽化、专业化的新特点。加之全市信息化程度较低，缺乏场景实时监管，监管手段单一，难以有效地对医保基金进行监管。

(三)医保经办网络不健全。一是我市医保的四级服务体系(市、县、乡和村)尚未完全建立，目前只有市、县和村。乡镇一级尚未有服务网点，乡镇参保人员要办理业务只能去县(区),服务网络覆盖

不全，群众不能有效享受医保待遇，不能了解最新的医保政策。二是医保目前缺少掌办的功能。随着智能手机的普及，内地医保普遍开发了掌办功能，群众可以在家办理医保业务。

三、下一步计划

(一)强力推进医保改革。落实"三医"协同发展和治理要求，纵深推进DIP医保支付方式改革；及时落地国家、自治区药品耗材集中带量采购成果，鼓励督促民营医疗机构参与集采药品和耗材，进一步降低治疗成本，减轻人民群众负担；同时，根据自治区医保局对全区非公立医疗机构的价格协商谈判的要求，我局将加强医药价格监测能力和数据质量建设，开发价格管理工具，实现对全市定点医药机构的药品、医用耗材和医疗服务项目价格的变动情况进行采集、分析、公开发布等活动，助力医保医药价格监测信息化、数字化、智能化开展。

(二)保持监管高压态势。持续推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化；巩固完善基金监管信用管理体系建设，全面推进医保基金监管场景监控，推动智能监控常态化；不断完善社会监督制度，强化社会协同共治，用好举报投诉和宣传曝光这两个机制，筑牢医保基金监管的人民防线。

(三)持续优化医保服务。一是积极构建"五级医保经办服务体系"。健全医保经办机构五级覆盖，充分利用乡村(街道、社区)便民服务中心、商业保险机构、银行网点等场所，设置医保服务站(点),提供医保经办服务，推进服务下沉，不断织密服务网络，着力打造医疗保障"15分钟便民服务圈"。二是加快推进"互联网十医保"服务发展模式，打造精细化高原特色医保服务。加快推进医保信息化创新服务建设，通过数据贯通、服务协同，以"幸福XX"App为载体，创新XX个性化医保公共服务，提升城市服务能力，培育发展具有高原特色的智慧医保服务。加快推进医保信息化创新服务场景建设，如通过手机掌办、智慧移动支付、无感支付(IOT)和POS机基层全场景应

用等，聚焦参保群众医保服务需求，打造"保姆式"信息服务场景，培育发展具有高原特色的智慧医保公务服务。