工伤认定申请书（实用5篇）

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工伤认定申请书【第一篇】

工伤认定申请书

申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX 法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。请求事项：

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。事实与理由：

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

广州市番禺区劳动和社会保障局

申请人：XXXX

2012年2月14日

工伤认定申请书【第二篇】

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工伤认定申请书范文

导读：本文是关于工伤认定申请书范文，希望能帮助到您！

我叫小d，女，1969年生，中共党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。

在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共产党员”、“先进工作者“等荣誉称号。

一、近期从事的主要工作

1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接；两水厂净水设施建设项目的设计、申报；南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。

2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。

3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。

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4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、十二五供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。

二、病发及治疗情况

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，2010年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚CT检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。2010年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。2011年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。2011年3月27日早再次休克被送往市医院急救。2011年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

三、工伤认定请求

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所

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内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；GB/T 16180—2006《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者；《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复！

申请人：小d

申请日期：

停

工伤认定申请书【第三篇】

工伤认定申请书

山阴县劳动局：

我叫李炳达，男，1955年3月生。我于2011年9月开始在华夏煤业打工，开始在井下当把鈎工，后在场面开震动筛和皮带。

本人在工作期间，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的好评。春季放假期间皮带未工作，2012年1月24日矿部恢复生产，当天我上夜班，凌晨3点多，因皮带被冻僵输送不出煤，本人在皮带尾部处理事故时被震动筛溢出的煤块砸伤头部，倒在工作现场。同班工人杨生云救起后，被矿区的保安人员开车送往马营利民医院急救，在利民医院住院半个多月，矿部给报销了医疗费。后因头痛、行走不便又在矿部医科院治疗到9月份。后矿部不再承担任何费用。而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。本人请求劳动局仲裁委员会依照相关法律法规给予适当帮助和处理为盼。

申请人：李炳达二○一二年十二月十六日

证明

山阴县劳动局：

我叫杨生云，马营乡青杨岭村人，我和李炳达一块在华夏煤业开震动筛和皮带。2012年1月24日矿部恢复生产，当天我和李炳达上夜班，凌晨3点多，因皮带被冻僵输送不出煤，我和李炳达在皮带尾部处理事故，当时李炳达被震动筛溢出的煤块砸伤头部，倒在工作现场。我把他救起，后矿区的保安人员开车把他送往马营利民医院急救。

特此证明

证明人：杨生云

二○一二年十二月十六日

工伤认定申请书【第四篇】

工伤认定申请书

娄底市工商行政管理局：

一、负伤经过

1992年4月3日早晨7点多钟，我骑单车去工商局上班。1

我沿12栋至9栋的院内便道中线靠左的马路上急驰，经9栋与地委正门十字路口时，突然发现一辆小车拐弯向我方向驰来，我急忙刹车，撒手从单车上跳下来，摔在水泥地上。只觉眼前一黑，瞬间失去知觉10多秒钟。醒来时，只觉得背椎钻心地痛，特别是吸气时更巨，只好张开嘴巴吸气。送到医院后，躺在担架上，又冷又痛。第一个到现场的是现副局长李日先同志。由他在门诊部做完一系列的检查后，才办妥住院手续，记得骨科床位紧张，加床在相邻的五官科过道上，几天后才进病房。确诊为L1、L2腰椎压缩性骨折和线形骨折。

入院后，食欲差，大小便不通长达五天。其中第一次解大便是我局干部刘建雄用肛塞引出来的，小便不通，憋得慌，是采取尿通扦管引出来的。

白天由单位轮流派人值班，我家属侄女负责一日三餐送饭和通宵守护。为了不影响局里干部工作，我坚持出院搞家庭病床。局里派了8个身强力壮的人用担架送我回家，我印象中记得有陈晓交、朱加荣等人。二个多月后，用双拐锻炼，3个月后试着丢掉双拐在院中扶樟树一棵棵挪动。不久便放弃全休，坚持上班了。

二、患脑膜炎再度住院

1993年初，我突发高烧，高烧达40℃，在地区卫生局一楼的妇幼保健站看门诊。吃药、消炎、打点滴，一连5天高烧不退，把黄胆水都呕出来了，第5天晚上，在技监局工作的同学石沛云来我家，见我又黄又瘦，五天没吃东西了，立即背我打的到地区人民医院看急诊。门诊说是重感冒，吃点药、打吊针就行了。我要求住院，那个值班护士说：“你们机关干部硬是不同一些，连个感冒都要住院。”我见她不肯开住院证，只好打郑延硕副院长的电话，郑院长和值班医生通话后，才开住院证明住院。

住院一周，还是做感冒治，我已不吃不喝十天了。人一下子瘦了10多斤，持续发热在39℃—40℃之间，脑袋象有千万支钢针扎我，正在命悬一线的时候，中山医科大学毕业的谢兰桂大夫从门诊轮换到内科，又正好负责我病床。她认真查看了记录，吃惊地说：“如果是感冒，早该好了，建议马上进行腰椎穿刺，抽骨液化验确诊。”并吩咐护士待化验结果出来立刻送她。化验单来后，果然是病毒性脑膜炎。她松了一口气，说：“好惊险，再拖几天，可能会留下严重的后遗症。”在她的精心治疗下，我才一天一天好转出院。出院时，谢大夫说：“不到一年，你造成腰椎骨折和脑膜炎再度住院，而且都是大病，身体免疫下降，如果条件允许的话，建议你去疗养休养二、三个月，这样对你的身体恢复好些。”我感动地说：“你是我的救命恩人，疗养就算了，自己在家注意营养就行了。”

出院后，还是留有后遗症。表现在记忆力下降厉害。如炒菜常忘记放盐，煮饭常忘记放水。记得有一次我亲自买了两张5月13日去北京的火车票，却在5月12日带保姆去乘车。我进卧铺，见座位上有人，且座位号相同，就找列车员理论，最后一查日期，原来是明天的票，待我下车时，车已启动，保姆

带着行李在硬座厢内开走了。好在我女婿姐夫是车站公安，急忙打电话给475次列车长和益阳站，我女婿马上开车赶到益阳，到晚上十点多钟才回到娄底。

我弟岳父与我表弟都叫梁经煌，在弟岳父80大寿上，我举杯敬酒时称老人为“表弟”，我弟提醒我喊错了，我还喊了两句“表弟”，弄得大家很尴尬。

再一个表现是言语有时不受大脑支配，把话说出来后，才意识到讲的不是场合，不符合场合内容，我家属说是脑膜炎后遗症副产品——癔病。

出院后曾到地区医院复查过几次，医生说：“上次患脑膜，可能留有点轻微的后遗症，中医治疗，今后注意用脑卫生，加强营养，会逐步向好的方面恢复。

三、关于申请工伤认定的漫长过程

1、一开始，我并不知道这是工伤，还以为是交通事故，我到交警咨询时，交警说：当时你们并未报案，我们也没在第一时间赶到现场查勘，现在过大半年了，叫我们怎么办？听你刚才介绍，是你违反行人非机动车靠右行走的规定，并且车子并没撞到你，是你自己摔伤的，你应负90%的责任，司机最多负10%的责任，这个事情你们自己协商解决，我们不便出面。

2、我腰椎负伤住院时，同病室有一个住了三个多月的农民，他骑摩托车与出租车相撞，交警认定他负30%的责任。他的右大腿、小腿两处同时骨折，动了手术，两处上了钢板，一年后拆钢板时还要来住院，他出院时鉴定为最轻一级残废。我没动手术，也没上钢板，住院时间和住院开支都只他的六分之一，他只能算十级，我肯定够不上评残等级了，故放弃了伤残评定。

3、1992年底，在一次同学的聚会上，蓝田广播站谢全根告诉我他从电杆摔下致残，认定为工伤，我才想起我也要算工伤。大约在93年1月份的某天，我到民政局咨询，得到答复是可以算，并告诉我认定程序、材料、证据等事项。我首先想到的是与此事有关的小车司机，可是他不愿意提供书面证明，到第二次找他，他才同意，但要我写，他签字。之后不久，我患脑膜炎住院，把事情忘了，待到想起时，已过时效，民政局、劳动局、人事局都不受理了。

4、1997—2002年，工商系统体制改革，人、财、物划为省里，上述三家均以“你们省管单位应由省里认定”为由婉拒。

5、2009年，受到原煤气公司邓经理指点，重燃希望去咨询人事局答复：“只有生活完全不能自理的一级工残才受理”。民政局优抚科谢科长答复：“今年发文，工残6级才受理，且到2010年8月1日止。”劳动局工伤保险处：“《工伤保险条例》是2004年颁发的，我局机构是2007年成立的，只受理2007年后的工伤评定，此前的不管。”工伤鉴定办罗主任：“你的是省管机关，应由省有关部门认定。”

四、关于时效问题

1、我认为，时效应该从伤者本人“知道或者应当知道”时算起，我确知是工伤的时间是受伤当年的年底（到民政局咨

询时得到的肯定答复时算起）那个时间，没有超过一年，完全在时效范围内。

2、本人患脑膜炎再次住院，被迫放弃了工伤认定申请证据的收集和申请，这是不可抗拒的天灾人祸，认定时间应该顺延。

3、劳动、民政局部门在我第二次住院后，以“超过时效不受理”婉拒，应该说是没充足理由的，之后一拖17年，这个责任不应由本人负责。

4、按照《民法通则》第章第条之规定，“当事人知道或者应当知道自己的权益受到侵犯之日起计算时效，追诉时间长达20年，超过20年的，人民法院不受理……”乃至今天，都没有超过追诉时效，所以，我的工伤认定仍然有效。

以上申请，恳请市局、省局领导会商有关主管机关受理，不胜感激。

申请人：娄底市工商局退休干部梁文生

2009年12月16日

抄报：省工商局、省民政厅、省劳动和社会保障厅、省人事厅

附件1：地委机关大院示意图

附件2：鉴定时效及一次　　性伤残补助金时间计算参考表 附件3：小车司机证词

附件4：地区人民医院内科副主任管床医生证词