医院机构校验申请书 医疗机构校验申请文件精编5篇

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如何写医院机构校验申请书(精1

根据国家机关事务管理局、省机关事务管理局、温州市机关事务管理局《关于全国节能宣传周和全国低碳日活动的通知》要求，现将活动安排通知如下：

一、活动主题

今年全国节能宣传周活动的主题是“节能领跑绿色发展”。全国低碳日活动主题为“绿色发展低碳创新”。

二、活动内容

各部门、各单位要积极发挥公共机构在节约能源资源中的重要作用，落实绿色发展理念和生态文明建设要求，深入贯彻《关于加快推进生态文明建设的意见》及《关于促进绿色消费的指导意见》。要组织各类公共机构开展节约能源资源促进生态文明建设活动，通过多种形式，引领全社会厚植崇尚勤俭节约的社会风尚，普及节能科技和常识，推广应用新能源汽车等新产品、新技术，培养绿色生活、绿色办公、绿色消费的良好行为习惯。深入开展节约型机关、节约型医院、节约型校园宣传活动，充分发挥公共机构的示范带头作用。结合各单位实际，多开展一些有意义活动。市公共机构节能工作领导小组办室主要开展以下活动：

1、节能宣传周期间。一是开展宣传活动。在市行政中心、市行政中心第二办公区、第三办公区、市市民活动中心大楼内设置节能宣传展板；在各宣传栏内张贴节能宣传画；在机关食堂宣传节电节水，节约粮食，提倡“光盘行动”;在开水房、洗手间等地张贴节约用水提示标识，引导广大干部职工节约资源。二是组织开展节能宣传进机关等系列活动，发放节能宣传资料、节能宣传产品。

2、“全国低碳日”期间。在市行政中心举办“能源紧缺体验”活动。停开办公区域空调，关闭公共区域照明，停开或隔层停开电梯；在市行政中心主楼二楼大厅开展led灯“绿色照明”推广活动。引导广大干部职工节约资源、提高能效、保护环境，建设美丽家园。

三、工作要求

1、各单位可借鉴市公共机构节能工作领导小组办公室做法，结合本单位实际，积极开展内容丰富、形式多样的节约节能活动，要切实加强对节能宣传周活动的组织领导，精心策划，加强指导，注重落实，鼓励相关社会组织、企事业单位积极参与宣传活动，确保活动取得实效。

2、市行政中心外的各部门各单位到市公共机构节能工作领导小组办公室领取宣传画，或登录公共机构节能网(x宣传画下载)下载、印制、张贴。

3、节能宣传周活动结束后，各部门各单位要认真总结活动情况，将活动资料及总结材料报送市公共机构节能工作领导小组办公室。

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如何写医院机构校验申请书(精2

甲方(养老机构)

法定代表人： 职务：

住所： 邮政编码：

联系电话： 电子邮箱：

乙方(入住老年人)

姓名： 性别： 年龄：

居民身份证号：

家庭住址：

联系电话： 电子邮箱：

乙方监护人

(属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认)

姓名： 与乙方关系：

居民身份号码：

家庭住址：

联系电话： 电子邮箱：

丙方

丙方作为入住老人的：

□付款义务人 □连带责任保证人 □联系人 □代理人 □其他

丙方为个人的：

姓名： 与乙方关系：

居民身份号码： 联系电话：

经常居住地地址：

通讯地址： 邮政编码：

工作单位： 电子邮箱：

丙方为单位的：

单位名称：

法定代表人(或负责人)：

通讯地址： 邮政编码：

联系人： 联系电话：

传真号码： 电子邮箱：

通 用 条 款

鉴于：

1.甲方是依法成立的养老机构，能够提供个人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等养老服务；

2.乙方或乙方监护人经实地考察甲方，自愿入住甲方(养老机构名称) ，接受甲方提供的专业养老服务，并向甲方支付相应费用；

3.乙方或乙方监护人授权丙方作为乙方在紧急情况下的代理人、联系人，代为处理乙方或乙方监护人在本合同项下的相关事务，丙方同意接受乙方或乙方监护人授权。

为了营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，同时明确各自的权利义务，甲、乙、丙三方依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》等法律规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜，自愿达成以下合同条款，供各方遵照履行。

第一条 服务地点及服务设施

甲方提供养老服务的地点为： (写明养老机构的具体门牌号)。

乙方或乙方监护人选择入住的房间类型为(在以下几种情况中选择一种)：

?单间 ②双人间 ③三人间 ④多人间(四人以上，含四人)⑤其他 。

乙方或乙方监护人选择的具体房间为： 。

乙方或乙方监护人基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后同时调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍依本合同约定房间履行。

甲方提供的服务设施除了住宿的房屋，还包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件《设施设备清单》。

第二条 服务内容

根据乙方提供的《体检报告》(见本合同附件)及甲方对乙方进行护理等级的评价，经甲方与乙方或乙方监护人、丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服务项目详见本合同附件《护理等级与服务项目》。

在本合同履行过程中，乙方或乙方监护人如果选择《护理等级与服务项目》以外的其他服务项目，经甲、乙(乙方监护人)、丙三方协商一致后另行签署书面补充协议确定。

甲方向乙方提供的服务应当符合国家强制性标准，并积极适用行业或地方标准。

第三条 收费标准及费用的支付

养老服务费用

甲方提供的各种服务项目的收费标准和收费依据应以 方式进行公示，并作为本合同附件。

根据本合同第一条、第二条乙方所选择的房间及服务项目，乙方入住甲方的养老服务费为每月 元，其中包括 。

乙方接受甲方除本合同约定外的其他项目服务的，应根据甲方公示的收费标准或者补充合同的约定交纳费用。甲方每月向乙方或乙方监护人、丙方提供《个人费用明细表》，乙方或乙方监护人、丙方应签字确认。乙方或乙方监护人、丙方如有异议，可在收到《个人费用明细表》后7日内书面提出，甲方应做出书面说明。对于双方无争议费用金额应按照本合同约定时间支付，乙方或乙方监护人、丙方不得以异议费用拒绝支付其他费用，否则按本合同第条约定处理。

乙方或乙方监护人支付养老服务费的时间为 ，支付方式为 。

甲方在收到款项后应向付款人开具等额收费凭证。

押金(合同中有押金约定的适用本条，无押金约定的不适用本条)

本合同签署生效后 日内，乙方或乙方监护人应向甲方支付押金，押金金额为： 。该押金可用于抵扣欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突发情况救治时需支付给医院的押金及相关费用等。

合同期限内因情形出现押金不足时，乙方或乙方监护人应在接到甲方通知之日起

日内补足。

押金不计利息 □ 押金计利息 □ 计息标准为： 。

甲方不得将押金挪作它用，在合同到期或合同提前终止、解除时，扣除应结清的相关费用后应于返还乙方或乙方监护人。

第四条 合同期限及合同期满的处理

经协商，确定本合同期限为 年(月)，自 年 月 日起，至 年 月 日(该日为合同到期日)止。

合同期满前30日，乙方或乙方监护人可申请续签合同，也可由丙方代为申请续签。

续签的养老服务合同内容应当由甲方、乙方或乙方监护人、丙方协商确定。

如果乙方或乙方监护人未在合同期限届满前30日提出续签合同，或者乙方或乙方监护人虽在合同期限届满前30日提出续签合同申请，但各方未就合同续签达成一致，乙方应于合同到期日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。

第五条 甲方的权利、义务

甲方的权利

按照本合同约定收取相关费用。

制订、修改养老机构的管理制度并按照公示的管理制度对乙方进行管理。

为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知乙方监护人或丙方的同时，采取必要的处置措施，包括但不限于转送医疗机构，由此产生的费用由乙方或乙方监护人或丙方承担。

有权依照本合同约定及法律规定解除合同。

甲方的义务

按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务。

按合同约定提供各项服务设施，确保服务场所、设施符合国家强制性标准，并积极适用行业或地方标准。

保证从事医疗、康复、社会工作等服务的专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。

在提供服务过程中，尊重乙方，尽力合理地保障乙方的人格尊严和人身、财产安全。

当乙方发生紧急情况时及时通知乙方监护人、丙方或者其他紧急情况联系人；在乙方突发危重疾病时，及时通知乙方监护人、丙方或者其他紧急情况联系人并转送医疗机构救治；发现老年人为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理。

为乙方组织定期体检，建立个人档案。保存乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息，建立各类信息资料档案的保管和使用制度，除向乙方、乙方监护人、丙方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要)提供查阅、允许复制外，不得对外透露。

允许乙方监护人、丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理，否则甲方有权拒绝。

在解散清算前，依法妥善安置乙方。

接受乙方、乙方监护人、丙方的合理建议和监督。

第六条 乙方及乙方监护人的权利、义务

乙方的权利

按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务。

对甲方的服务有批评建议的权利。

对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案。

有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。

享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受非法侵害。

在突发急病的情况下有权获得及时、必要的医疗帮助。

乙方监护人的权利

对甲方的服务有批评建议的权利。

对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案。

有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。

对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。

遇紧急情况，包括但不限于乙方走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权及时从甲方得到相关信息。

乙方的义务

如实告知甲方本人的健康状况、药品使用情况等信息，并如实填写《健康状况自我陈述书》。

配合甲方做好持续评估，确认照护等级；配合甲方定期参加体检。

配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，爱护甲方提供的各项服务设施。

与其他入住老年人和谐相处。

在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。

入住期间损坏甲方设施设备的，应当按照《设施设备清单》上标明的价格赔偿甲方损失。

配合甲方提供的符合合同约定、法律规定的养老服务。

乙方监护人的义务

入住前要如实向甲方反映乙方的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等，协助乙方如实填写《健康状况自我陈述书》。

劝导乙方入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施。

劝导乙方与其他入住老年人和谐相处。

劝导乙方在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。

经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。

及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。

家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。

对乙方造成甲方或第三方人身和财产损失承担赔偿责任。

乙方在养老机构去世的，应及时进行善后处理并支付相关费用。

第七条 丙方的权利、义务

丙方的权利

对乙方的身体健康状况、享受服务情况等有知情权。

有权查阅、复制乙方在甲方的档案资料。

遇本合同约定的紧急情况，有权及时从甲方得到相关信息。

对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。

在本合同约定的紧急情况下有权代理乙方处理相关事宜。

丙方的义务

经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。

家庭或者单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。

及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。

第八条 陈述与保证

甲方保证为依照法律、行政法规设立并依法登记的养老机构，具有提供本合同约定的养老服务的资格和能力。

乙方或乙方监护人保证乙方不属于患有精神病、甲类或乙类传染性疾病等不符合入住养老机构疾病的老年人。

乙方或乙方监护人、丙方保证向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在甲方所在地二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》(体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病及养老机构要求的其他体检项目等)(作为本合同附件)。

乙方或乙方监护人、丙方保证向甲方提供的乙、丙方共同签字的《健康状况自我陈述书》(作为本协议附件)是真实的，没有任何虚假或隐瞒。

第九条 合同的变更和解除

合同的变更

根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务方案，并以书面形式通知乙方或乙方监护人及丙方，经甲、乙或乙方监护人、丙三方协商一致，签署补充协议。

乙方或乙方监护人、丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后 日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方提供的相应服务的，视为甲、乙或乙方监护人、丙三方就合同约定的服务项目的变更达成了一致，乙方或乙方监护人有义务按照新的服务项目支付相应的服务费用。

如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，甲方提出变更的服务方案后，乙方或乙方监护人既不同意，也不接受实际服务，甲方和乙方或乙方监护人均有权解除本合同。

当与甲方日常管理、服务直接相关的物价指数变动幅度超过10%时，甲方有权适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日内以书面形式通知乙方或乙方监护人及丙方。

乙方或乙方监护人对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同；乙方或乙方监护人虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权提出解除合同。

乙方或乙方监护人收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

合同的解除

除本合同另有约定外，下列情况下，乙方或乙方监护人可以单方解除本合同，并无需承担违约责任：

(1) 甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方或乙方监护人提出， 日内不改正的；

(2) 因甲方或甲方工作人员的严重过错造成乙方人身或重大财产损害的；

(3) 乙方因疾病或其他个人原因离院的，但乙方或乙方监护人不提出解除本合同而要求保留床位或房间的除外；

(4)乙方首次入住 日内不适应居住环境或管理方式的；

(5)本合同履行过程中，乙方或乙方监护人提前30日书面通知甲方并结清服务费用的。

除本合同另有约定外，下列情况下，甲方可以单方解除本合同，并无需承担违约责任：

(1) 付款人无故拖欠各项费用超过 日，经甲方催告后 日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出养老机构。乙方或乙方监护人在甲方发出书面解除合同通知后 日内仍不搬出的，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。付款人除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用以外，还应每逾期一天按逾期支付费用金额万分之 向甲方支付违约金。

(2) 乙方严重违反甲方的规章制度，造成甲方难以履行对乙方的养老服务，或造成其他入住老人伤害或现实性伤害危险的。

(3) 乙方或乙方监护人隐瞒重要乙方健康状况、患有须隔离治疗的传染性疾病或者患有精神疾病等其他不适宜在机构内集中生活的。

(4) 发生不可抗力致甲方不能履行合同的。

(5) 甲方因丧失养老机构执业资格等原因暂停、终止服务的。甲方应当于暂停或者终止服务60日前向实施许可的民政部门提交老年人安置方案，经批准后方可解除养老机构服务合同。

(6)乙方连续请假外出超过 天(不得少于30 天)。

第十条 特别约定

突发疾病或出现事故等紧急情况的处理

乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知乙方监护人、丙方，及时联系120等医疗急救机构；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪送至医疗机构。甲方不能及时联系上乙方监护人、丙方的，应尽早与本合同附件确定的其他联系人取得联系，通报情况。

甲方具有医疗资质的，在乙方生命垂危等紧急情况下应尽到合理诊疗义务，费用由乙方或乙方监护人、丙方承担。

因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方或乙方监护人负担。甲方因此垫付费用的，乙方或乙方监护人应及时清偿。

乙方去世的善后服务及相关费用

乙方在甲方服务期间去世的，甲方应及时与乙方监护人或丙方取得联系，乙方监护人或丙方负责善后处理并承担相关费用。无法与乙方监护人或丙方取得联系的，应及时联系殡仪馆，妥善保存遗体，发生的费用由乙方监护人或丙方承担。

甲方与乙方监护人或丙方联系中断

因乙方监护人或丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方监护人或丙方及时联系，连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定联系人。

非因甲方原因造成乙方人身、财产损害的，甲方不承担责任。

乙方具有完全民事行为能力，但拒绝接收甲方提供服务，造成其自身人身、财产损害的，由乙方自行承担后果。

本合同关于乙方、乙方监护人或丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人的法定责任。

因不可抗力导致本合同无法继续履行的，受到不可抗力影响的一方应在不可抗力情形发生后及时通知合同其他相关方，本合同可依法解除，合同各方不承担解除合同的责任。乙方监护人或丙方应及时接回并妥善安置乙方。

甲方应提示乙方、乙方监护人或丙方重点注意上述特别约定内容，按照乙方、乙方监护人或丙方的要求，对上述特别约定内容进行说明，并请乙方、乙方监护人或丙方签字确认：

以上特别约定内容，在甲方提示下，乙方、乙方监护人或丙方均已认真阅读，充分知晓与了解。特此签名确认： 、 。

第十一条 违约责任

因甲方及其工作人员的过错，损害乙方人身或财产权利的，由甲方承担赔偿责任。

甲方服务人员资质不合格、没有按约定提供服务或者提供的服务不合格，甲方应承担的违约责任为： 。由此造成乙方人身或财产损失的，甲方还应承担赔偿责任。

甲方或其工作人员侵犯乙方、乙方监护人及丙方对甲方提供的养老服务的知情权的，乙方、乙方监护人和丙方有权要求甲方改正，造成损失的甲方应承担赔偿责任。

本合同因 项解除的，甲方应向乙方或乙方监护人支付违约金 元。

本合同因 项解除的，乙方或乙方监护人应向甲方支付违约金 元。

因乙方原因造成甲方或第三人人身或财产损失的，乙方、乙方监护人应承担赔偿责任。

因乙方原因造成其自身损害的，由乙方、乙方监护人自行承担全部后果和责任。

第十二条 纠纷的解决方式及管辖

与本合同有关的或者因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，应向甲方住所地人民法院提起诉讼解决。

第十三条 通知与送达

在本合同首页中所标明的甲方、乙方、乙方监护人和丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方。

以下情形，视为送达，但受送达人有证据证明其因客观原因未实际接收到通知的除外：

以特快专递形式发送的，已经签收的，以签收日为送达日；未签收的，同城自发送之日起2日视为文件已经送达，异地5日视为送达，境外15日视为送达。

手机短信发送的，发出之时即视为送达。

电子邮件自发出进入收件方邮箱服务器视为送达。

传真发送自发出对方传真机接收视为送达。

因受送达人通讯地址或其他相关信息错误、不详或发生变更未及时通知其他各方造成无法送达的，由受送达人自行承担相关后果。

乙方入住甲方期间，有关本合同的履行事宜甲方应以书面或数据电文形式通知乙方或乙方监护人、丙方，由乙方或乙方监护人、丙方确认签收；乙方或乙方监护人、丙方拒签的，书面通知在第三方见证下送至收件人地址的视为已通知或已送达，数据电文进入收件人接收系统的视为已通知或已送达。

第十四条 当事人协商一致的其他内容

(约定内容可以另行附页)

第十五条 合同生效及附件

本合同一式 份，甲、乙或乙方监护人丙方各执一份，自各方签字或盖章之日生效。

下列文件为本合同附件：

(1)加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件

(2)乙方、乙方监护人、丙方(个人)身份证及户口本复印件，丙方(单位)加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件及联系人信息

(3)二级甲等以上医院出具的《体检报告》(体检时间在一个月以内)

(4)乙方、乙方监护人及丙方签章的乙方《健康状况自我陈述书》及《入住登记表》

(5)甲方出具的、经乙方、乙方监护人、丙方签章认可的《老年人能力评估报告》

(6)房间、设备物品表

(7)公共设施、设备表

(8)甲方服务范围表

(9)乙方、乙方监护人、丙方选择的《护理等级与服务项目》

(10)甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准表

(11)经签署的《 养老机构入住须知》

(12)甲方制定并公示的规章制度：________________________________________________

(13)其它联系人表

(14)其他附件：

本合同附件系本合同组成部分，与合同具有同等法律效力。

(本文以下无正文)

甲方：(公章)

法定代表人或授权代→←表(签字)：

日期：

乙方(签字、盖章、按手印)：

日期：

乙方监护人(签字、盖章、按手印)：

日期：

丙方(签字、盖章)：

签署日期：

签署地点：

如何写医院机构校验申请书(精3

定点医疗机构服务合同书

甲 方：某某市农村合作医疗管理委员会办公室

乙 方：

第一章 总 则

第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3、电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾博

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费；

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；

(四) 膳食费；

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》内的95%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

(一) 《某某市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章 惩 处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；

(二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；

(三) 利用职权开搭车药、回扣药品的；

(四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章 附 则

第三十条 本合同有效期自20__年1月1日至20__ 年12月31 日止。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《某某市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

如何写医院机构校验申请书(精4

乙方：

第一部分甲、乙双方基本情况

甲(医疗机构)、乙(受检单位)双方名称全称(以在行政审批部门备案的为准);地址及联系电话；邮政编码；法定代表人姓名等。

第二部分甲方责任

第一条实施体检工作的甲方为取得《医疗机构执业许可证》的合法医疗机构。

第二条甲方应在《医疗机构执业证许可》的诊疗科目内开展体检项目。

第三条甲方参加体检的医、护、技人员应具有合法行医资质。

第四条甲方体检使用医疗设备符合国家及北京市有关规定，并通过技量监督部门年审。

第五条甲方应严格按照相关规定开展体检工作，确保体检质量。

第六条甲方应做好体检过程中医疗污物及一次性医疗废弃物的处理，不得违反国家及北京市相关法律、法规。

第三部分乙方责任

第一条乙方保证为甲方提供体检场所进行消毒，体检现场实验室采样及相应检测条件符合卫生部《医院感染管理规范(试行)》和北京市《医院感染管理规范实施细则》的规定。

第二条乙方提供的体检场所符合消防及用电安全等有关规定。

第四部分双方约定的其他事项

根据体检工作需要，双方可就本协议未尽事宜作相应补充条款。

第五部分法律效应及其他

本协议与今后国家、北京市有关规定相悖的，按有关规定执行。

本协议一式三份具有同等法律效力，甲乙双方各执一份，一份由备案部门留存。

甲方(印章)

乙方(印章)

法定代表人(签字或盖章)

法定代表人(签字或盖章)

签定日期：年月日

签定日期：年月日

如何写医院机构校验申请书(精5

甲方：______________________________

乙方：______________________________

根据我国《劳动法》、《劳动合同法》等有关法律法规及________________医院办院要求，经甲、乙双方在平等、自愿、公平、公正、协商一致的基础上，达成如下合同条款：

一、聘任岗位和聘期

经甲方考核同意聘用乙方为甲方工作人员，岗位：__________________，聘期___________，即从________年______月______日起至________年______月______日止。聘任期满，双方自愿可续签聘用合同。

二、乙方的工作安排、任务以及目标

乙方的工作及工作目标、任务由甲方进行安排，原则上不发生变动，但是甲方因工作的需要，甲方有权单方对乙方的工作任务等进行重新调整，乙方必须服从。

三、工资

在乙方全面完成甲方的工作目标任务，达到甲方工作质与量要求，经医院考核按工资方案发放工资(含乙方基本工资、绩效工资、值、加班补贴等)，合同期内乙方的工资可以与甲方的效益以及乙方个人工作表现及绩效值的高低等相联系实际上下浮动。具体的浮动比例及办法按照甲方的规定执行。

四、乙方的权利和义务

1、严格遵守国家的法律法规和医院各项规章制度，自觉遵守社会公德，诚实守信，团结协作，工作认真负责、严谨，有良好的职业道德和敬业精神，有独立处理问题的能力；亲和力强，有团队合作精神。

2、忠诚医疗事业，热爱医院，维护医院的形象与合法权益，不得诋毁医院，败坏医院名声；不说不利于团结、不利医院发展，与医院各项制度不一致的话，不做有损医院的事；不得擅自将甲方的经营情况和业务情况向第三方披露或泄露，也不得将业务档案、业务凭证等资料复制和转借第三方。否则，甲方同意一票否决，甲方有权单方无条件解除与乙方的聘用合同，并有权向乙方主张赔偿。

3、积极为甲方的发展出力献策，服从甲方领导与安排，自觉履行岗位职责，努力完成本职工作任务。做好社会宣传、咨询服务和领导分配的其他工作，保证完成各项目标任务。

4、全面贯彻医疗方针，遵循医疗规律，接受医院的检查考核。自觉参加业务学习和进修，熟练掌握和运用现代医疗技术，不断更新医疗观念，积极参加业务学习，不断提高医疗质量。

5、以病人为中心，实施优质医疗服务，关心患者、研究病情，让患者满意。

6、对甲方建设、发展和管理工作提出意见和建议；积极参加医院组织的政治、业务学习和经验交流。

7、在合同期内，乙方认真履行工作职责，全面完成甲方规定的工作任务后，有享受相应工作报酬的权利，根据甲方规定有获得奖励的权利。

8、未经甲方同意，乙方不得从事第二职业。

9、遵守法律、法规和各项规章制度，不无故缺席、不迟到、不早退，遵守甲方的作息规定。

10、在本合同期限内，乙方不得擅自终止履行合同义务，否则视为违约，应承担违约责任。

五、甲方的权利和义务

1、结合医院实际制定各种规章制度。

2、为乙方履行职责、开展工作创建尽可能完善的工作条件。

3、制订工作目标和规范以及岗位职责和工作目标、任务，提出具体的考核标准，并组织对乙方的考核，对考核不合格的有权辞退。

4、根据法律、法规以及甲方规定向乙方支付工资报酬和提供福利待遇。

5、根据实际情况安排乙方休息和休假。

6、甲方有义务对乙方进行政治思想、职业道德、业务能力的教育和培训。合同期内乙方单方原因离职或甲方考核乙方不能继续工作的，乙方等额赔付甲方培训学习报销的费用。

六、具有下列情形之一的合同自然终止

1、本合同期限届满后没有续签的；

2、合同被解除的；

3、因不可抗力导致本合同无法履行的；

4、因国家法律、法规、政策改变导致本合同不能履行的；

5、因政府行为导致本合同无法履行的；

6、法律、法规等规定的其他情形。

七、乙方具有下列情形之一的甲方有权解除本合同。

1、乙方不能胜任工作，完不成目标任务或经考核不合格的；

2、乙方严重违反职业道德、劳动纪律、工作规范和甲方规章制度的以及不遵守合同约定的义务的；

3、乙方失职、失误或因工作未尽职尽责给甲方造成经济损失和不良社会影响的；

4、乙方被依法追究刑事责任的；

5、法律、法规规定的其他情形；

6、不服从甲方工作安排的。

八、甲方具有下列情形之一的乙方有权解除本合同

1、甲方未按照合同约定提供最起码的工作条件的；

2、未按时(次月30日前支付上月工资)支付乙方工作报酬的。

九、乙方解除合同时应提前两个月以书面形式通知甲方，报经甲方批准，以便甲方提前安排有关工作。否则视为乙方违约应承担违约责任，给甲方造成损失乙方应当赔偿，并同意甲方直接从甲方工资、福利、工作责任金等中抵扣，如不足时乙方应当及时补足。

十、本合同终止时，乙方必须办理工作移交，结清所有费用，交清财物，对公物有遗失、损坏的，要按甲方院产管理规定进行赔偿，并同意甲方直接从乙方工资、福利、工作责任金等中抵扣，如不足时乙方应当及时补足。所租住甲方住房应在合同终止后2日内搬出。

十一、本合同到期后，续聘时应另行签订聘用合同。

十二、争议的解决

在履行本合同期间发生争议时，双方应本着友好、互谅互让的原则协商解决，如协商不成，可依法律、法规规定的程序解决。

十三、违约责任

本合同条款双方均应严格遵守，否则视为违约，应向对方按乙方本合同期限内工资总额的20%支付违约金。

十四、本合同一式______份具有相同法律效力，经双方签字(盖章)后即生效。甲方执______份，乙方执______份。

十五、其它约定事项

1、医疗事故及纠纷实行责任追究制。

2、乙方向甲方交纳房屋租金每月除时，甲方全额发给乙方。

甲方代表(签字/盖章)：________________________

乙方(签字)：________________________

_________年________月_______日