保健医生进农户工作计划（精编2篇）

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保健医生进农户工作计划1

关键词：农村；公共医疗卫生；供需缺口

中图分类号：F59文献标识码：A 文章编号：1003-3890(2010)07-0070-04

农业、农村、农民在河北省经济和社会工作中占有较大比重，提高农村医疗技术服务能力，增进农民健康水平，对河北省实现全面建设小康社会意义尤为重大。各地、各有关医疗卫生单位在围绕继续完善新农合制度的基础上，加强推进具有地方特色的农村医疗卫生服务和建设，受到了农户的欢迎。但从总体上看，农村公共医疗卫生体系药品与服务的供给与广大农民群众日益提高的医疗保健需求状况相比仍然比较滞后，制约着农村卫生工作的深入开展和广大农户健康水平的提高。基于此，笔者在对654份调查问卷中农户医疗卫生的需求及医疗卫生的供给进行分析的基础上，探求进一步完善农村公共医疗卫生体系的途径。

一、样本与调查说明

本次调查笔者选取了河北省在经济发展水平、人口数量以及区位特征具有明显差异的保定、沧州、承德、邢台、唐山、石家庄为分析样本。此次调查中，男性被调查者占%,女性被调查者占%。在农村，男性与外界的接触与了解较女性更广泛、更深入；而女性对家庭及其成员的身体状况较男性更熟悉，因此调查中男女比例的分配比较合理。被调查对象的年龄集中在20~55岁，而且年龄在30~49岁的农户所占的比例超过50%,这恰好能体现各自的重要作用，对他们的调查更具有普遍意义。从被调查者的文化程度看，初中以上文化程度的被调查者超过了80%,而高中以上文化程度的被调查者占到了%,被调查者的文化水平较高，进一步保证了样本的代表性。调查显示%的农户生活在山前平原，这与问卷发放地区的区位特征相符合。另外生活在山区和城市郊区的农户分别占%、%。农户的分布基本上涵盖了经济水平较差、适中、较好的区域，增强了问卷分析及结论的普遍意义。

二、农户的医疗卫生需求特征

(一)对乡、村两级诊所的利用率较高

农户对就诊机构的选择排在前三位的依次是：村卫生室、乡镇卫生院、县医院，所占的比例分别是%、%、%。这主要是源于传统思想的积淀，另外在这三类机构就医比较便利。农户对县级以上医院选择的比率最低，这主要是由于前往这类机构路程远、时间长、花费的费用高。调查显示，绝大多数农户认为如果不是必须去县级以上医院进行治疗则不会选择这类机构。

(二)初诊对自我医疗药品的需求较大

对于一些常见病，通常情况下的处理方式，%的农户选择“扛一扛”,%的农户能够及时就诊，%的农户选择自己去药店买药。随着农村经济水平的提高，农户的健康意识越来越强，公共和私人医疗服务具有很高的替代性，价格或使用费的增加将导致小部分人选择自我医疗{1},所以选择自己去药店取药的农户所占的比例最高。再加上近几年“非典”、“甲流”等公共卫生突发事件的爆发，农户对常见病的警惕性越来越高，选择及时就诊的农户比例也较高，说明农户对疾病处理的方式越来越科学、合理。

(三)重视妇女保健，尤其渴求孕产期保健

在调查中绝大多数农户认为妇女保健是必不可少的，尤其对于生育期的妇女而言，要经历怀孕、分娩、哺乳等特殊的生理过程，还要承担家务和生计的双重劳动，因此孕产期保健工作应该是妇幼卫生工作的突出重点。调查显示，%的农户认为良好的孕期保健工作是必不可少的。原因可能是随着经济水平的提高，农户有条件为保健做出更大的投资，更直接的是孕产期的保健是优生优育的关键环节之一。

(四)拥护计划生育，期望连贯服务

有关统计数据显示，改革开放30年来河北省因计划生育工作全面展开而少生3 400万人，节省社会抚养费万亿元。{2}调查显示%的农户表示用自己的行动拥护并支持计划生育。但是在整个怀孕周期，育龄妇女有固定医生的占%,没有固定医生的占%,这可能会造成孕检的不连续性，降低了对优生优育的保障作用。%的农户对计划生育的手术和药具比较满意，然而有%的农户反映村里没有免费发放的计生用品。究其原因可能是：第一，政府的扶助尚未到达该农户所处地区；第二，基层政府对政策执行不到位。免费发放的计生用品分配不均可能会降低部分农户对计划生育工作的信任。

三、农村医疗卫生供给的特征

(一)基础药品来源广泛，但种类不齐全

调查显示，%的农户反映村卫生室的药品由相关部门统一分配，%的农户反映村卫生室的药品是由其自由采购。可见村卫生室的药品采购自由度较高，来源渠道比较广泛，但同时也为劣质药品提供了广阔的空间，因此应加强对村卫生室药品采购渠道的管理，为营造安全、健康的村级就诊环境打下基础。

药品渠道来源广泛，并未实现种类的多样化。调查显示，初级卫生室的药品均不齐全，其中村卫生室不齐全的比例占%,乡镇卫生院稍好于村卫生室占%。初级卫生室药品的不齐备，尤其不利于疾病的及时处理，在某种程度上可能会耽误生命的救治。因此丰富初级卫生室药品的种类迫在眉睫。

(二)对儿童疫苗均有普及，但尚未达到全面覆盖

在对甲肝疫苗、乙肝疫苗、卡介苗等13种疫苗的普及情况进行调查的过程中发现，所调查地区对全部疫苗均有涉及，但是程度不同。其中排在前六位的是：乙肝疫苗、甲肝疫苗、流行性乙型脑炎、脊灰疫苗、百白破和卡介苗。这六类疫苗属于大众疫苗，普及情况较好。其他疫苗可能是由于地方专用或其他的一些原因，普及率不高。

在对13种疫苗是否“查漏补种”调查中，选择进行“查漏补种”的农户所占的比例均低于70%,集中在59%~69%,说明即使进行“查漏补种”也不能达到全面覆盖的真正目的。而且对于实施“查漏补种”的单位，农户依次选择：县防疫站、乡镇卫生院、村卫生室，不同的疫苗由不同级别的医疗机构进行管理是对疫苗的安全性、有效性的可靠保证，但是对于“查漏补种”这一特殊环节来说，及时性更为重要。因此应进一步强化乡镇卫生院和村卫生室的职能，达到资源的优化配置，同时实现农户最大的就诊效用。

(三)妇女保健措施较完备，但落实工作有所缺失

妇女保健工作是促进全民身体健康、增强身体素质的基础性工作，初级卫生机构在妇女保健方面的工作措施较完备，尤其是在孕产期保健方面，如对相关知识的宣传、对孕产妇进行必要体检、建立孕产妇档案、对个别孕产妇进行专门的护理、建立应对孕期突况的必要设施均有涉及，保健措施较完备。

从调查项目整体来看，在上述五项工作中，前三项工作做得较好；从检查项目的执行机构看，县妇幼保健院依次好于乡镇卫生院、村卫生室，这个结果与社会公众的认识相符合。同时，统计结果显示，在上述五项工作中各主体的执行情况都在90%以下，尤其是村卫生室的各检查项目均低于60%。对农户而言，村卫生室的服务在时间和空间上应是最便利的，但是调查显示村卫生室的服务却是最差的。这可能与优质医疗资源过多地集中在大城市和大型医疗机构有直接的关系③。

(四)重视农户健康，但教育途径单调

国家通过制定各项惠及农户的政策，提高农户的就医权益，从制度上保障农户的健康。并且通过资金扶持、医改等有效途径改善农户的就医环境，提高其就诊效用。随着健康工程的进一步深入，对农户进行健康教育愈受重视。

然而在实际工作中，对健康教育的宣传和供给是贫乏的。占%的农户反映村里没有举办过与“健康教育”相关的活动，占%的农户反映举办过。通过对健康教育内容――对地方病和流行性疾病的预防、辨别和简单处理，针对慢性病的日常保健，生殖健康教育以及生活卫生常识教育的调查，发现对各类型知识的宣传都很不到位，分别占%、%、%、%。再加上村卫生室关于“保健”或“疾病预防”等书籍的缺乏，农户对一些疾病预防和处理的方法主要是来源于三个方面：“老辈”留下来的，从电视、报纸上得到的，听别人说的，其分别占%、%、%。

四、影响农村公共医疗卫生供需缺口的因素

(一)农户负担的成本种类多、金额大

农户就诊和费用报销均需要一定的机会成本。笔者共设计了(1)前往就诊单位的时间成本，(2)前往就诊单位的交通费用，(3)报销就诊费用的成本，并从这三个方面对农户承担的成本进行衡量。

1. 前往就诊单位的时间成本。考虑到农户与村卫生室、乡镇卫生院、县医院、县级以上医院、私人诊所的距离不同，前往就诊单位的时间成本选择依据为前往就诊单位的方式及在该方式下花费的时间进行衡量。调查显示，村卫生室、乡镇卫生院、县医院、县级以上医院、私人诊所等医疗机构距离农户最近的是村卫生室，其次是私人诊所。值得一提的是，私人诊所的就诊率并不高，这可能与私人诊所本身的水平以及农户对其的信任有很大的关系。另外在这里笔者认为需要借助交通工具前往的农户，步行将需要比20分钟左右更长的时间，即花费更多的时间成本。由此可见，对于可能成为新农合定点的医疗机构，农户前往县级以上医院花费的时间成本最多，其次是县医院、乡镇卫生院、村卫生室。

2. 前往就诊单位的交通费用。农户前往就诊单位均需要借助交通工具，通过对农户花费的前往就诊单位的交通费用进行调查，发现农户前往村卫生室的交通费用最低，其次是乡镇卫生院、县医院、县级以上医院。并且通过比较可以得出，县医院作为全县医疗技术、设备、管理水平的代表，整体分布比较合理，如果将交通费用花费的多少理解为距离远近的话，那么距离县医院近、较近、较远的农户在空间的分布上比例相当，分别占%、%、%。

3. 报销就诊费用的成本。报销就诊费用是和农户自身利益息息相关的话题，但是报销就诊费用所需农户自身承担的花费也不容忽视。调查显示，报销村卫生室的就诊费用时，大部分农户认为所需的花费比能报的药费少得多，占%;报销乡镇卫生院和县医院的就诊费用时，认为报销的药费跟自己的花费差不多的农户占的比例最大，超过了38%;报销县级以上医院的就诊费用时，认为自己的花费比药费多得多的农户占的比例最大，达到了%。因此，从新农合推行的宗旨来看，应进一步提高乡镇卫生院、县医院及其以上医院的补偿比例和封顶线，以使农户得到更大的实惠。

(二)初级卫生室的环境建设有所缺失

1. 初级卫生室医务人员整体素质水平偏低。医务人员素质的提高对于农户的健康能够提供更直接、更有效的保障。调查显示，仅就村卫生室而言，医务人员中1人有高中或中专水平的占大多数，为%;%的农户反映村卫生室没有大专或大学及以上学历的医务人员；农户反映没有卫生专业技术资格证的和1人有卫生专业技术证的比例相当，分别为%、%;%的农户反映村卫生室的人员没有医师资格，%的农户反映一人有医师资格。尽管如此，反映卫生室的医务人员进行外出交流学习的仅占%。可见村卫生室的人员科学文化素质、专业素质整体偏低，但学习的主动性较高，因此为了更好地为广大农户服务，应通过各种手段例如强制学习、资金支持等进一步加强医务人员个人素质建设。

2. 乡镇卫生院的“领袖”作用不明显。乡镇卫生院的作用不仅仅是要做好榜样，同时也要充分发挥其在医疗卫生体系中承上启下的枢纽作用。乡镇卫生院是政府在农村提供公共卫生服务的载体，有必要也有能力承担政府委托的对村级卫生机构的管理职责。但是调查显示，在乡镇卫生院举办的活动中，免费的健康普查所占的比例最大为%,鉴于公共卫生体系突发事件的频频发生，各部门的健康意识不断增强。但是对于与提高医疗水平有直接关系的技术、知识的普及所占的比例很低，分别为%、%,这一局面令人堪忧。

(三)对初级卫生室的监督力量相对薄弱

调查显示，相关部门对村卫生室的监督普遍存在力度不够、透明度低以及对农户意见反馈的速度慢等问题。农户反映有关单位或上级部门到村卫生室进行检查的占%,公开或通报检查结果的占%,对农户意见或建议作出及时反馈的占%。一个完备的服务系统，科学、快速、高效的监督系统是必不可少的，但调查数据显示，无论是社会，还是相关机构对初级卫生室的监督力量比较薄弱，有待进一步加强。例如对药品价格的调查显示，认为村卫生室药品价格高的农户占%,认为乡镇卫生院药品价格高的是%。农户看1次普通流感的花费随着医院级别的不同也呈现出明显的差异性。可见，随着新农合建设全面推进，医药及医疗用品的价格监管体系应加快建设的步伐。

五、主要结论及政策启示

基于上述分析，笔者认为进一步完善农村医疗卫生体系服务与药品的供给是满足农户需求的最有效、最直接的途径。

(一)完善区域卫生规划，合理调配卫生资源

首先，政府要加强对农村地区特别是边远地区的扶植。在财政上要增加投入，为基础医疗实施的改善提供资金支持；在政策上要予以保护和奖励，预防现有资源流失，并能够引进新的医疗卫生资源。特别是留住一批“永久型”的医疗护理合格人才，充实基层技术力量，提高镇乡卫生院医疗服务能力。其次，对城市中过度的医疗资源，政府要给以限制和及时的引导，减少浪费，并使其发挥最大的效用。

(二)狠抓基层医疗卫生服务队伍的建设，促进医务人员素质提高

人力资源是最具有能动性和创造性的，拥有和培养一支高素质的医疗服务队伍，是县、乡、村三级医疗网络服务水平提高的基础。因此，加快建立农村医疗卫生人员的培养机制、激励机制和竞争机制迫在眉睫。第一，要加强领导的凝聚力。初级医疗卫生机构的建设环境比较艰苦，条件比较简陋，这就要求每个医务人员都要沉下心来，明确个人责任，树立爱岗敬业精神。尤是其领导同志要起到表率作用，加强团结意识，增强行业的凝聚力。第二，对现有人员开展各种培训以提高其专业技能、服务水平和个人素质。建立统一的初级卫生室的运行标准，在行业内形成“比、赶、超”的良好氛围。提高初级卫生室的行业参与能力，如外出学习、举办技术交流会、参加行业互助小组等方式，加强初级卫生室的软环境建设，树立“干一行、爱一行、专一行”的服务信念，提高职业人员的素质和技术水平。第三，鼓励优秀的医学院校毕业生深入农村基层工作，为农户得到优质的医疗服务提供更有力的保障。制定优惠政策或提高工资待遇吸引人才，加强基层医疗卫生服务队伍的建设，为提高行业的整体水平注入新鲜血液。

(三)建立多元化的农村医疗服务体系

政府对农村公共医疗服务机构的直接补贴可以拿出一部分，转向引导和补助农民参加体检、健康教育培训等，而医疗机构可以在市场服务中间接获益。另外农村公共医疗服务机构担当起“传道、授业、解惑”的职责。加强自身的行业和文化修养，在督促自身进步的同时，促进农户文化素质的提高，增强农户的身体素质。另外要结合当地的实际情况，结合广大农户的需求，充分利用现有的技术手段，通过多元化的宣传方式，让农户得到及时、有效的就诊和保健信息，以拉动农户的潜在需求。

参考文献：

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A Survey on Supply-demand Insufficiency of Rural Public Health Care

Wang Wei, Wang Yuding, Zhao Banghong

(School of Economy and Trade, Hebei Agriculture University, Baoding 071001, China)

保健医生进农户工作计划2

80年代以来，由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡，90％左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长速度，无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民，更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来，相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫，不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。国家从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加，形成强烈的对比，削弱了国家在农村社会统治的道义基础。农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险，而大家知道，这不仅仅是农民的问题，也是我们整个现代化进程的隐忧。

一日益突出的农民健康问题

收入增加、医疗技术改进和实施公共卫生计划，是二战以来发展中国家居民健康状况显着改善的三个基本因素。1949年以后，中国政府通过宣传、教育、强制等手段，改善农村的卫生环境，实施计划生育、儿童免疫、控制传染病和地方病等公共卫生计划，比较有效地抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行，使中国农民的健康状况大大改善。中国在总体卫生投入并不是很高的情况下，大幅度地降低了死亡率尤其是婴儿死亡率，提高了整体人群的平均期望寿命。1990年，中国医疗卫生支出占GDP的％，人均医疗费为11美元，分别是世界平均水平的44％和3％左右，甚至低于印度等许多发展中国家的医疗卫生支出。中国婴儿死亡率由200‰下降到50‰以下，农民人均预期寿命增长一倍，由20世纪30年年代的34岁提高到70年代末的68岁。

第一次卫生革命的成功，大大改善了中国城乡居民的医疗卫生保健状况。对中国农民来说，这一成就是前无古人的。与其它发展中国家相比，也非常突出。在这一过程中，产生了许多行之有效的、符合中国国情的历史经验和制度创新，比如中西医结合、改善饮食、生活环境等等，这些优秀成果被世界银行专家称为“中国模式”。

80年代以后，医疗卫生体制逐步市场化导向的改革与农村合作医疗的解体，使农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗。医疗费用的攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由元增加到元，增长了倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由元和元增加到79元和2891元，增长了倍和倍。对宁夏回族自治区2470户、11140人医疗费用调查显示，全年人均医疗费用为178元，医疗费占人均收入的％，45％年人均收入不到1000元的农户医疗费占全年收入的％。即使考虑到农村的医疗费用相对较低的因素，农民医疗费用的增幅仍大大超过了其承受能力。

医疗费用的快速、大幅上升（高于同期农民人均收入增长的一倍以上），成为农民沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的17－30倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在缺医少药的短缺时代过后，中国农民出现了新的“看病贵、住院贵”问题。70％的农民认为目前医疗费用增长过快，20％明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。据调查，农民生病无钱就诊的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需住院而无钱未住院的比例由％上升到％。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病未就诊的比例有72％，应住院未住院的有89％。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用，成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。

80年代以后，受人口老龄化、人口流动性增强、劳动保护不足、部分地区生活环境恶化等因素的影响，农村居民的健康状况改善不大，有些指标出现恶化趋势。1993年与1985年相比，农民的两周患病率、慢性病患病率、因病休工天数、因病卧床天数等指标都有明显增加，分别从‰提高到‰；从‰提高到‰；从天提高到天；从天提高到天。农村居民因病休工和卧床天数高于城市，说明农村居民患病的严重程度高于城市。同时反映出农村居民一般“小病抗”，积累成大病不得不“躺下”。农村居民患病严重的另外一个原因，是需要住院而没有住院治疗。1993年与1985年相比，农村居民需要住院而未住院率高了42％，比城市高35％。“经济困难”占未住院原因的60％以上（见表1）。农民健康状况的相对和绝对恶化，是当前农村医疗卫生状况的又一特征。

受政府投入不足及农村预防保健机构服务能力的限制，农村公共预防保健服务十分薄弱。预防保健服务属公共卫生产品，供给利用在一定程度上取决于政府的投入。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占支出的1/3左右，大部分款项来自业务收入。这使防疫站、保健站等把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，轻视妇幼保健等公共卫生服务。现阶段农村预防保健的任务仍然非常繁重。计划免疫控制以外的某些传染病（如肝炎等）尚未得到有效控制，一些新的传染病（如性病、艾滋病）发病率出现上升趋势。甚至出现了一些触目惊心的恶性事件。据对400个村卫生室调查，2/3的村卫生室缺乏病历记录，对注射器和针头的消毒率低于50％。90年代以来，中国HIV阳性报告年均增长率高达30％。绝大多数农村地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作，农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。1993年调查显示，农村地区的产妇在家中分娩的占％，住院分娩的仅占％，全国农村儿童的健康体检率只有％。地方病主要分布在农村，如地方性氟中毒、碘缺乏、血吸虫病等在很多县还没有得到控制（见表2），地方病的防治任务还十分艰巨。传梁病和地方病的回升，是当前农村卫生保障的另一个特征。

疾病增多、人口预期寿命下降是“经济转轨国家”面临的一个重大挑战。我国的渐进式改革虽然避免了短期的社会阵痛，却仍然出现了“转轨经济”一些消极的社会后果。反映农民健康状况的一些主要指标停滞不前。婴儿死亡率继续保持在50‰左右，一些贫困地区甚至高达60‰。据国家统计局提供的数据，农村地区19岁以下死亡者占死亡者的比重为％，城市为％。[10]1980年以来，农村人口的死亡率不仅明显高于城镇人口，而且出现了上升的趋势（见表3）。与80年代以前人口预期寿命的快速增长相比，近20年来，中国城乡人口的预期寿命增长缓慢（见表4）。一些地区，农民预期寿命甚至出现了下降趋势。

疾病与贫困有不解之缘。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达亿人，其中50％集中在西部。[11]在农村最贫困的农户（约占4％）中，50％左右属于因病致贫或因病返贫。[12]在江苏省泰州市，根据1997年对全市6乡30 村进行的普查，在重点调查的499户贫困户中，因病致贫、因病返贫的农户占％。[13]因而，当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正或者是关乎稳定的问题，而且成为一个需要重视的经济问题。它削弱了农村经济的健康发展；农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力的素质下降。更不必说一些恶性传染病的严重后果。

二农村合作医疗能恢复吗？

中国第一次卫生革命的成功，在很大程度上得益于比较完善的城乡医疗保障体系。中国在收入相当低的情况下，对城乡居民普遍开展了医疗保障制度。到70年代末期，医疗保障“几乎覆盖了所有的城市人口和85％的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。[14]合作医疗“是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。”[15]“合作医疗”（制度）与合作社的“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”队伍（人员）一起，被誉为解决中国广大农村缺医少药的三件法宝。

80年代家庭联产承包责任制的实施，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降至5％。1989年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的％。[16]我们调查过的上海市、长治市、合肥市、烟台市等，除上海市基本坚持下来外，其他地区的合作医疗都出现了大面积滑坡，很多地区合作医疗完全瘫痪。90年代初期，全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”。[17]被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”的中国农村合作医疗制度，面临解体的危险。农村合作医疗制度的滑坡，农村医疗保障制度的缺失，成为导致农民“看病难”的重要原因，并成为农村初级卫生保健《规划目标》中最难完成的指标之一。

由于合作医疗制度的历史成就，加上它对政府财政没有依赖性，从民间到政府部门，都对合作医疗制度寄予厚望，希望能够继续让合作医疗发挥更大的作用。自90年代以来，政府在推进城镇医疗保障制度改革的同时，也提出了“恢复与重建”合作医疗制度的任务。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，重点抓了开封林州市的合作医疗，旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。预防保健保偿制度作为一种合作形式应继续实行。要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度，有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。”为贯彻上述决定，卫生部等部门于1997年3月份向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，并得到国务院批复。重建农村合作医疗制度的努力达到高潮。

但是，除部分试点地区和城市郊区之外，农村合作医疗制度没有像希望的那样恢复和重建起来。在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17％，农村居民中参加合作医疗者仅为％。[18]卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有％，其中合作医疗的比重仅为％。在中国广大的中西部地区尤其是贫困地区，农村合作医疗（表5中的二、三、四类地区）停顿后恢复起来比较困难（见表5、图1）。这比80年代末的5％有一定提高；但与70年代90％以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。说明政府恢复和重建合作医疗的努力，并没有达到目标。

政府恢复合作医疗制度的努力受挫，引起了人们对合作医疗制度的反思与争论。对合作医疗制度存在的根源，有的学者强调政治因素是合作医疗制度的基础，有人认为合作医疗是“文化大革命”的产物，正是毛泽东的亲自提倡，导致了合作医疗的普及。“文革”结束后，合作医疗自然没必要存在了。[19]有的强调经济方面的原因，认为集体经济体制改革之后，合作医疗在经济上、财务上出现了明显的筹资难题。还有的强调农民思想觉悟低，基层政权组织没有积极性，合作医疗的管理存在诸多漏洞，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等，失去了群众信任。[20]

学者们的分析表明，由于影响合作医疗制度的因素日益复杂，如政策调整，疾病流行模式变化，医疗卫生体制改革等，恢复合作医疗在实践中有许多难以克服的难题，不应抱有太大的希望。我们认为，影响恢复合作医疗制度的主要有以下一些因素：

第一，合作医疗政策的不稳定，有关政策之间相互冲突。合作医疗制度的曲折变动，与国家的宏观决策密切相关。“文化大革命”期间到80年代初期，毛泽东对合作医疗的提倡，成为国家的最高决策。经济体制改革之后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策。一个地方合作医疗能否发展，往往由地方政府自主决策。90年代中央有关部门重新提出“发展与完善合作医疗”，但是部门之间在合作医疗基金提留问题上的看法不统一。1997年国家出台的合作医疗政策，仍然“坚持民办公助和自愿参加的原则”。这就使发展合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，而地方、部门条块之间的利益分割和对立，使他们的主动性大大下降，因而可以说事实上没有人有足够的动力来推动合作医疗政策的实施看法。

90年代以来，为了减轻农民负担，国务院、农业部等出台了一系列的政策措施。在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把“合作医疗”项目视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突，结果导致一些恢复合作医疗的试点地区，再次放弃合作医疗制度。

第二，合作医疗制度本身的缺陷。国家对合作医疗制度没有投入，地方政府对合作医疗的财政支持有限，随着基层社区集体经济力量的下降，向农民集资成为建立合作医疗基金主要经济来源。向一家一户的农民筹集合作医疗资金，不如利用集体公益金来得容易。除了筹资困难外，关键在于农民对合作医疗的认识和信任程度。“合作医疗能否发展起来、能否维持下去，最重要的是要看群众愿不愿意参加。”[21]农民的支付意愿，主要受预期收益与预期成本的考虑。如果用不太多的投入，确实能够（部分）解决看病费用的话，对农民应该是有很大吸引力的。有关调查显示，农民对合作医疗的态度有较大差异。一些农民愿意参加合作医疗，也有相当数量的农民不愿意参加合作医疗。卫生部等部门1997年对2960户农民的调查，有近1/3（897户）不愿意参加合作医疗。[22]陕西省旬邑县原底乡对301户的调查，只有36％的农户对合作医疗满意或比较满意，44％的农户不表态，20％的农户不满意；有44％的农户愿意参加合作医疗，56％的农户不愿意参加。[23]也有一些地区农民对合作医疗的评价比较高。上海市嘉定区1999年的1093份问卷调查结果显示，95％的农民愿意参加合作医疗，58％的农民满意合作医疗。[24]这种情况比较少见。从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重比较小，大多数地区农民对合作医疗的满意度比较低，意愿不强。

农民对合作医疗的意愿较低的主要原因有两个：一个原因是医疗服务价格的迅速上涨，为数不多的合作医疗基金（农民承受不起过高的收费），无法为大多数参加者的看病支出提供很高的补偿。为了报销一点医疗费浪费很多时间不值得。不少农民觉得合作医疗大问题解决不了，小伤小病即使不参加合作医疗自己掏钱也掏得起，而且看病自由度也大一些，合作医疗给予的实惠并不大，影响了参加合作医疗的积极性。另一个原因是农民对合作医疗的组织者不太信任。社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费，一般村民享受不到同样的待遇。有些农民认为合作医疗就是“群众吃草药、干部吃好药”，“丧失了对制度公平的信心”。在当时的体制下，也有相当数量的农民不愿意参加合作医疗，比如安徽凤阳县在1969年至1979年间，合作医疗就已经几度大起大落，经常出现“一紧二松三垮台四重来”的局面。1979年只有％的大队实行合作医疗。[25] 经济体制改革后，尤其是90年代以来，农村干群关系紧张，农民对基层干部的不信任感更加强烈。而农民拥有了是否参加合作医疗制度的自主权，不满意、不想参加的农民增多，在集体经济力量比较薄弱的地区，合作医疗制度失去了物质基础和群众基础。

第三，集体组织经济力量的弱化。在人民公社体制下，“党政不分、政企合一，公社兼有党、政、企、军、群数个大组织系统，兼管经济、政治、社会和文化等各项事业。” 人民公社及其下属的生产大队、生产队，作为凌驾于农民之上的集体组织，不仅拥有各项政治、经济、社会与文化权力，而且直接掌握和控制农村的各项资源，“直接组织生产，组织收益分配。” [26]经济体制改革之后，农民拥有了自己可以长期使用的承包土地，经营自主权越来越大。乡村组织在农业生产与收益分配上的权力大大弱化。在乡镇集体企业比较发达的地区，如苏南等沿海地区，乡村组织还拥有和控制一定的集体经济，对合作医疗还有一部分投入，对村民有一定的吸引力，合作医疗制度保存了下来。90年代以来，随着乡镇集体企业的改制，基层社区政府控制的集体企业越来越少，对合作医疗等集体福利事业的支持力度下降，这些地区的合作医疗也出现了下降趋势。

第四，基层组织与管理者对合作医疗的积极性下降。乡村基层政权是合作医疗的组织者与管理者。经济体制改革之后，乡村基层权力组织控制的集体财产减少，本身对合作医疗的支持力度下降。合作医疗实行“群众自愿参加”的原则，取消了从农民公粮款中强制提取合作医疗基金的作法。面对相当数量群众对合作医疗制度的不支持、不满意，基层干部动员群众参加合作医疗的难度增大。面对一家一户的农民，筹集合作医疗资金十分困难。基层干部对合作医疗的积极性不高。目前继续坚持合作医疗的，除了一些集体经济相对发达的沿海地区外，其余几乎都是一些试点县。面对复杂繁重的日常工作和城镇医疗保障问题，市县政府难以长期把合作医疗作为一项重点工作。

第五，农村医疗卫生环境的变化。合作医疗是在“缺医少药”的背景下逐步发展起来的。随着经济发展，发达地区居民的医疗卫生需求从“同层次、低需求”，转向“多层次、高需求”，农村疾病模式发生了重大变化。合作医疗制度的削弱，使农村目前基本的公共卫生质量下降；而另一方面，农民对于医疗健康提出了新的要求。这是目前农村医疗卫生保障所要面对的客观现实。一切制度设计，都应紧扣这一现实。

三农民医保国家责任重大

由于以上论及的几点因素与国家的宏观体制有关，在短时期内很难扭转，所以农村合作医疗的作用明显下降，而且短时期内不会好转。沦为自费医疗的广大农民迫切需要一定程度的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。这是最起码的社会权利，也是保持社会公平的重要指标。2000年世界卫生组织在对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数第4位，绝大多数农民失去医疗保障是重要原因。[27]这是1949年以来前所未有的。

在市场经济条件下解决广大农民的医疗保障问题，需要新的思路。一方面，用解决城镇职工医疗保险的办法解决农民医疗问题在短期内缺乏可操作性，而且与国力不相符。另一方面，在强调农户个人责任及农村基层社区责任的同时，更应当重视国家的责任。

目前农村家庭结构小型化，农民收入增长缓慢，而各种税赋持续增长，负担过重。1994—1995年间，农民人均收入增长（％）低于负担增长（超过23％）(见表6)。这实际上降低了农民家庭的自我保障能力。

自从实行分税制改革以来，财力向上级政府集中，越到基层财力越弱，相当数量的乡镇政权都是负债运转，很多县市都是吃饭财政或者“补贴”财政。实行基层政府机构改革、合并乡镇，固然可以减少部分行政费用，但是无法解决基层社区政权财力增长的问题。一个重要根源是国家把主要财力用于解决大中型国有企业问题，在教育、卫生、电力、公路、信贷、水利建设、邮电通讯和其他基础设施建设等方面，城乡之间基本上是“一国两策”，决策的城市倾向较为严重。[28]对农村征取太多、投入不足，导致乡镇企业、中小企业和农户经济困难重重，县域经济萎缩。相当数量的基层政权在教育支出、职工工资、退休金发放等问题上疲于奔命。如果说国家没有决心解决农民的医疗保障，基层政权机构既缺乏解决农民医疗保障的能力，也没有这个愿望和动力。

城乡居民在基本医疗保险制度上存在着天壤之别，这固然是由于历史原因和国力不足形成的。但我们认为绝不可以为此为借口，推卸国家的责任，甚至将这种差别视为理所当然，而将其固定化、制度化。一句话，如果要使整个社会健康发展，就不能将这个国家人为地割裂为两部份，而必须致力于拉平、弥补这种差距。只有这样，整个改革事业才能获得足够的道义基础和合法性资源，经济改革才能进一步深化和提高。其主要理由第一，农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护，因为他们的收入水平更低。我们的卫生政策不能仅仅使部分健康的人群更健康，而应当促使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障。第二，医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的社会“公共产品”，它要面向全社会，而不仅仅局限于城镇居民。这是建立市场经济秩序的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。因为只有公平的竞争才能形成良好的秩序，促进效率的提高。第三，随着卫生体制改革尤其是民营医院的大量涌现，国家对卫生投入的重点应当从扶持卫生服务的提供方，逐步转向医疗服务的消费者。因为目前的问题不是“缺医少药”，而是大部分地区的人群缺乏最基本的医疗保障。通过国家的扶持，可以促进医疗消费的增长，也可以带动医疗产业的发展、增加就业机会，使人们享受到更好的医疗服务与生活质量。除偏远地区及国家必须控制的部分医疗机构、公共保健机构仍需国家投资外，可以放开医疗机构的进入限制，使医疗机构从市场中融资，成为独立自主、自负盈亏的市场竞争主体。这既可以促使医院等医疗服务机构提高服务质量，改善服务态度，又可以减少国家投资，使这些资金转向建立面向国民的医疗保障。从总量上看，国家对医疗保健事业的总投资并没有增加多少，但是效果将更加显着，也更加公平。第四，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体系，也是维持城镇职工基本医疗保险制度健康运行的需要。随着中国快速的工业化与城市化，农村人口持续不断地向城镇迁移（2000年人口普查资料显示，城镇人口比重已经超过36％），如果不解决农民的医疗保障问题，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保障制度的平稳运行。

强调国家在解决农民医疗保障问题上的重大责任，意味着国家需要在农民医疗保障的制度设计与财政投入方面，采取更加积极的态度和措施。

国家在农民医疗卫生保健领域的重大责任，至少应包括以下主要领域：第一，合理布局卫生资源，切实减低医疗费用。中国医疗卫生资源配置严重不合理，城乡差别就不用说了，在农村内部卫生资源也是“短缺”（设施能力不强）与“过剩”（服务人员与网点散乱、规模失控）并存，结果使医疗费用上升。为了控制医疗费用的上升，应当把控制医疗服务规模的扩大与内部成本的上升作为重点。根据区域卫生规划，严格新建医疗机构的审批，严格控制现有规模的扩大，撤并不合理的重叠机构，调整理顺服务功能。针对医药、医疗市场的混乱局面，加强对药品生产、销售环节及医疗机构的监管，是控制医疗费用的上升与减轻农民负担的重要途径。城乡医疗市场的改革与监管要同步进行，以堵塞漏洞、提高效益。

第二，加强公共卫生保健工作，完善公共卫生保健体系。预防保健面向全体人民，关系到广大群众的公共卫生，投入低、效益好、成效显着，应继续成为农村卫生保健工作的一个重点，在经费、人员、设施等方面加强投入。在长期实践中形成与发展起来的公共卫生（卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动为主要标志）、妇幼保健、医疗预防卫生保健体系，成绩显着。但三套体系的交叉重复、相互分割，使有限的资源不能得到有效利用。应结合区域卫生规划的实施与医疗服务机构的调整，以现有乡镇卫生院和一体化管理的村卫生点为基础，建立“一网多用”卫生保健制度，根据其提供服务的性质（是公共卫生保健及预防还是一般的经营性业务、是卫生扶贫还是普通治疗等），合理解决公共卫生与预防的补偿机制问题，促使公共预防工作具有稳定的经费投入，保证预防保健工作的正常开展。

第三，建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是“锦上添花”，更要重视“雪中送炭”，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。中国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。

注释：

[1]世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，第1－17页，中国财政经济出版社，1994。

世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，第35页，中国财政经济出版社，1993。

世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》，第210－211页，中国财政经济出版社，1993。

《中国统计摘要》(2000)第89页；《中国卫生年鉴》(1996)，408页，“中卫网”统计资料。

徐锦华等：《宁夏农村居民收入及医疗费用的调查研究》，《中国卫生经济》1999年第8期，第51－52页。

王禄生：《农村卫生服务供需状况与规划策略选择》，见国家计委社会司编《区域卫生规划论文集》，第236－258页，中国计划出版社，1999。

中国农村公共预防保健机构主要包括县卫生防疫站、县妇幼保健站、乡镇卫生院、村医疗点组织提供。有些地方病、传染病严重的县还设有血防站、地方病防治所等机构。据调查，县保健所67％的经费来自业务收入。业务收入中％来自门诊、38％来自住院，％来自妇幼保健有偿服务。

陈宁珊：《政府作用至关重要》，北京“中国卫生改革”研讨会论文（2001年5月）。

王禄生：《农村卫生服务供需状况与规划策略选择》，见国家计委社会司编《区域卫生规划论文集》，第236－258页，中国计划出版社，1999。

[10]中国社会科学院农村发展研究所编：《2000～2001年：中国农村经济形势分析与预测》，第198页，社会科学文献出版社，2001。

[11]中国社会科学院农村发展研究所编：《2000～2001年：中国农村经济形势分析与预测》，第198页，社会科学文献出版社，2001。

[12]蔡仁华主编：《中国医疗保障制度改革实用全书》，第358页，中国人事出版社，1998。

[13]陈宁珊：《政府作用至关重要》，北京“中国卫生改革”研讨会论文（2001年5月）。

[14]世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，第210－211页，中国财政经济出版社，1993。

[15]景琳主编：《农村合作医疗实用手册》，第6页，四川科技出版社，1998。

[16]顾涛等：《农村医疗保险制度相关问题分析及政策建议》，《中国卫生经济》1998年第4期，第42－43页。

[17]课题组：《中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究》，《中国初级卫生保健》2000年第7期，第3－10页。

[18]马振江：《试论有中国特色的农村初级卫生保健体系》，《中国卫生经济》2000年第5期，第51－52页。

[19]蔡仁华主编：《中国医疗保障改革实用全书》，第347页，中国人事出版社，1998。

[20]朱玲：《农民看病吃药究竟该如何提供保障》，《中国社会保障》2000年第8期，第22－25页。

[21]刘远立等：《论新形势下合作医疗成败的关键点》，《中国卫生经济》1999年第4期，第43－46页。

[22]刘远立等：《论新形势下合作医疗成败的关键点》，《中国卫生经济》1999年第4期，第43－46页。

[23]顾杏元主编：《中国贫困农村医疗保健制度社会干预试验研究》，第17页，上海医科大学出版社，1998。

[24]朱华英等：《上海市嘉定区农村合作医疗完善与发展意向调查》，《中国初级卫生保健》，2000年第4期，第14－15页。

[25]朱玲：《农民看病吃药究竟该如何提供保障》，《中国社会保障》，2000年第8期，第22－25页。

[26]张乐天：《告别理想——人民公社制度研究》，第9－10页，东方出版中心，1998。