医保稽核专项工作计划精彩8篇

制定医保稽核专项工作计划，明确目标、细化流程，强化责任，提升稽核效率，确保资金安全，维护医保政策的严肃性与公正性。以下是阿拉网友为您整理的医保稽核专项工作计划精彩8篇优秀范例，供您学习参考，希望对您有帮助。

医保稽核专项工作计划【第一篇】

为将*时所学关于社会保障的知识加以实践，增强理解、认识，我院组织大三年级劳保05-班学生在乌鲁木齐市社会保险管理局实习。

二、实习内容。

我与马明同学被分派在乌鲁木齐市社会保险管理局新市区社会保险管理分局。该分局6月初迁至北京南路新发大厦一、三楼。根据局长罗芸的安排，由财务室王玉慧会计做实习指导老师，在王老师的指导下我们做了以下工作：

（一）装订封皮。

初来乍到无法进行业务操作，王老师就交给我们做会计凭证封皮并装盒的工作，这样处在大厅内一个隔离区的位置，做完手中的事可以注意业务员们的操作，熟悉程序的各个环节。

她先示范了一遍，并填好一张封皮做样本让我们统一规格。

我犯了轻视任务的错误：以为只是简单的涂抹胶水、盖章（数字、凭证类、单位）很容易，结果是盖错数字、盖错位置、粘的封皮不整齐、看起来非常粗糙，真是手忙脚乱、漏洞百出。王老师过来检查时窘得我满脸通红，一身是汗。她没有批评我，只是语重心长地说，不要急躁，细致、认真是工作所必需的。

这样，4月份一共9本会计凭证我们花了一天半的时间才完工，暗松一口气，也对工作有了新的认识并产生敬畏之情。

（二）整理档案盒。

下一个任务是整理会计凭证的档案盒。

因为搬家的缘故，档案盒在柜内散乱无序，不利于查找，xx年（会计凭证规定保存期限）的凭证分列在几十个柜子里，王老师和我俩一起爬上爬下的，汗流浃背，满身尘土。

整理档案时我发现在99—xx年间，xx年以前的凭证，每本都较薄，每年盒数较少，xx年以后凭证都在20本左右，说明办理社会保险的单位、个人增多了，社会保险发展的很快，正逐步完善。

（三）填写业务委托书。

“壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾零”是会计、出纳经常要写的汉字，填写银行的业务委托书时，需填写委托日期、业务类型、汇款方式、委托人、收款人、金额（大小写）、用途这些内容，不经意间，错误就留在了委托书上，等银行将有问题的单子返回来时才发现，有写错收款人的，如：将“义乌市”写成“义务市”；有错别字的，如：将“肆”写成“四”；有金额未按要求顶头写，留下空格的（为防止有人任意篡改金额）；还有将“用途”栏的内容写入“附加信息栏”中的。填起来容易，纠错可是件麻烦事：不仅需要重新写一份正确的，还得让出纳再跑一趟银行。

耐心、细心真不像说的那么简单，必须时时刻刻严格要求自己才行。

医保稽核专项工作计划【第二篇】

(一)医疗机构。

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围(限定)结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

10.套取、骗取医保基金的其他行为。

(二)定点零售药店。

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品(医用材料、器械)与其他商品未划区摆放。

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。

4.超医保支付范围(限定)结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

5.串换药品(医用材料、器械)，相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

医保稽核专项工作计划【第三篇】

为将*时所学关于社会保障的知识加以实践，增强理解、认识，我院组织大三年级劳保05-1班学生在乌鲁木齐市社会保险管理局实习。

二、实习内容。

(一)装订封皮。

初来乍到无法进行业务操作，王老师就交给我们做会计凭证封皮并装盒的工作，这样处在大厅内一个隔离区的位置，做完手中的事可以注意业务员们的操作，熟悉程序的各个环节。

她先示范了一遍，并填好一张封皮做样本让我们统一规格。

我犯了轻视任务的错误：以为只是简单的涂抹胶水、盖章(数字、凭证类、单位)很容易，结果是盖错数字、盖错位置、粘的封皮不整齐、看起来非常粗糙，真是手忙脚乱、漏洞百出。王老师过来检查时窘得我满脸通红，一身是汗。她没有批评我，只是语重心长地说，不要急躁，细致、认真是工作所必需的。

这样，4月份一共19本会计凭证我们花了一天半的时间才完工，暗松一口气，也对工作有了新的认识并产生敬畏之情。

(二)整理档案盒。

下一个任务是整理会计凭证的档案盒。

因为搬家的缘故，档案盒在柜内散乱无序，不利于查找，15年(会计凭证规定保存期限)的凭证分列在几十个柜子里，王老师和我俩一起爬上爬下的，汗流浃背，满身尘土。

(三)填写业务委托书。

“壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾零”是会计、出纳经常要写的汉字，填写银行的业务委托书时，需填写委托日期、业务类型、汇款方式、委托人、收款人、金额(大小写)、用途这些内容，不经意间，错误就留在了委托书上，等银行将有问题的单子返回来时才发现，有写错收款人的，如：将“义乌市”写成“义务市”;有错别字的，如：将“肆”写成“四”;有金额未按要求顶头写，留下空格的(为防止有人任意篡改金额);还有将“用途”栏的内容写入“附加信息栏”中的。填起来容易，可是件麻烦事：不仅需要重新写一份正确的，还得让出纳再跑一趟银行。

耐心、细心真不像说的那么简单，必须时时刻刻严格要求自己才行。

(四)协助制作会计报表。

渐进月末，办业务的人激增，每天都有许多个人帐户转移基金需要做配置，还要录入大量记账凭证的信息。月底，进行月结后还要制作当月会计报表。王老师忙里偷闲教我们利用计算机进行电算化制作会计记账*整的操作。

1.进入“用友入记账凭证”的界面，先按手中所持业务信息录入简明而清楚的摘要，然后按会计分录选会计科目，并在相应的会计科目的借方和贷方录入金额。最后，在检查各个要素准确无误后，按一下保存并打印出记账凭证，和相应的原始凭证钉在一起。

2.进入“用友入记账凭证审核”界面，在“标记”处输入当月1—30日“已审核”，弹出当月所有已审核凭证信息，按照凭证编号顺序，依据金额核对已审核的电子凭证。上百个数据毫无章法地列在屏幕上，要核对日期、数据，再输入相对应纸质凭证的编号，对着电脑屏幕上的数据，眼睛都不眨地找，不一会眼睛发酸、模糊，甚至连鼠标下的数据都看不见，把数据从头找到尾，再从尾找到头，反复几遍才觅到它的踪影。做完一份报表的核对，整个人疲惫不堪，当时就感慨会计的工作真辛苦，因为社保受理的业务越来越多，相应的会计工作量也与日俱增。

与王老师协作的时候发现她工作很严谨，整理*整、票据规范，对数据保持高度敏感性。凭证若是有问题，哪一本有空缺，她心里都有一本帐，有很高的职业素养。

(五)结算岗体验。

想象中，*机构里的公务员各个都很清闲，“喝茶看报”，在社保局完全不同，领导、业务员、协管员进了单位的门就没有一刻是闲着的。每月20日以后要做月结，而人员流动性强的单位(如餐饮等服务业)，一般在每月10日后才能确定人数，更多的单位是拖到月末才交社保金。临近月末，还没到上班时间，门外就围了很多人，中午已经到了休息时间(14:00-15:30)，可大厅里还排着长队，吃完午饭基本就开始办理业务了。

财务室不很忙的时候，罗局就按排我协助结算岗的工作，譬如：提前撕好发票，盖上结算专用章、转帐收讫(或现金收讫)章。排队的人特别多时，可以让他们先填好支票头信息，并核对已填信息，发现错误立即告诉待办人员让他们即使更换支票，以此提高工作效率、节约双方时间。

可谓“心急。

医保稽核专项工作计划【第四篇】

以《^v^社会保险法》为指导思想，以《社会保险稽核办法》为行动指南，通过采取稽核手段，维护参保人员的合法权益，实现应保尽保，应收尽收，准确、完整记录个人账户，确保医疗保险待遇按时足额发放。

（一）加强宣传、提高认识。

《^v^社会保险法》的发布实施是进一步健全和完善社会保险法制体系，维护参保人员合法权益，确保社会保险费应收尽收的重要举措。为顺利开展医疗保险稽核工作，采取多种形式，大力宣传社会保险法律法规和政策，及时将参保人员信息进行公示，让参保人员真正了解到自己的参保情况，实行社会监督。

（二）建立机构，精心组织。

为了充分发挥社会保险稽核的功能和加大稽核检查力度，根据社会保险业务经办流程的规定，我局成立了稽核小组，并配备了一名兼职人员从事稽核工作。

建立稽核例会制度。稽核工作每月召开一次例会，对医疗保险稽核查出的情况进行分析研究，提出整改意见，督促落实整改。组织稽核业务培训，提高服务意识、规范业务管理、实现稽核工作的日常化、规范化、制度化。

二、目标、要求。

通过开展稽核工作，全面准确地掌握全县参保人数、缴费工资及基数等基本情况，规范经办业务，加强基金管理，确保基金安全，准确、完整记录参保人员个人账户，及时办理退保和退休手续。

三、稽核的范围、内容、时间。

（一）稽核范围：医保局业务股室、各行政、事业、企业参保人员。

（二）稽核内容：

1、查验基本信息。

（1）参保人员。各行政事业以及企业参保人员与信息管理系统人员基本信息是否一致。

（2）缴费人员。参保缴费人员缴费年度、缴费工资等与信息管理系统信息是否一致。

2、资格认证。

(1）对全县参保待遇领取人员进行领取资格认证，对不符合享受医疗待遇条件的要认真清理。如发现有冒领医疗待遇的欺诈行为，应及时追回，有违法行为的将提交有关部门依法处理。

(2)稽核时间为不定期稽核。稽核工作以书面稽核与实地稽核同时进行，每年11底全面完成书面稽核和实地稽核工作，完成对稽核问题的整改工作，结案归档，进行工作总结。如遇特殊情况，将进行专项稽核。

四、设立举报制度。

为了切实维护参保人员的合法权益，我局设立了举报信箱和投诉电话，欢迎广大参保人员如实地反映问题，我局接报后将据实查处，按程序办理。（举报电话：）。

五、内部稽核。

根据医疗保险业务流程的规定和实际需要，开展内部稽核，检查各股室、业务环节是否按规定和业务流程办理业务，程序是否合法，有无违规现象，简化手续，便民办事，业务材料和各类台账及时整理移交归档。

六、归档、总结。

按照稽核业务流程，在规定期限内及时办结，整理好各类卷宗和台账，及时整理装订，移交归档，做出稽核总结，改进和完善稽核工作。

县医疗保障局待遇享受认定条件。

1、用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

2、用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

3、应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

4、未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。

5、如参保人员有死亡的需用人单位提供该人员的死亡证明书放可办理待遇终止；如个体参保人员死亡的由医保局与社保局在本年年底核对人员信息确定已死亡的在由其家属提供死亡证明方可办理。

医保稽核专项工作计划【第五篇】

xxxx年，在区委、区政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，区医保局坚持以^v^新时代中国特色社会主义思想为指导，始终紧扣“改革”与“惠民”的工作主线，坚定履行医保部门的职责使命，医保各项改革纵深推进、医保基金监管全面发力、医保公共服务深入治理，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的良好局面。现就全年工作情况报告如下：

（一）凝心聚力抓党建，干部队伍素养不断提升。

一是推进党的政治建设。组织学习^v^新时代中国特色社会主义思想，落实贯彻^v^^v^考察重要讲话和在庆祝中国^v^成立xxx周年大会上的重要讲话精神，深刻领会省第十二次党代会、市第八次党代会，区第十三次党代会精神内涵。以“三会一课”为抓手，把跟进学习^v^^v^系列重要讲话精神，特别是坚决牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”作为党组会和党员大会的学习内容，全年开展党组中心组学习和政治理论学习各xx次，党组书记带头讲党课x次。

二是履行党建主体责任。x认真落实党风廉政责任制，梳理医保基金廉政风险点xx个，完善“三个清单”制度和风险防控措施，及时堵塞漏洞。x落实“一岗双责”，全面推进党建工作引领业务工作，实行二者相融合；x坚持民主集中制，严格落实“三重一大”议事规则，开会不搞“一言堂”，突出班子的集体领导地位，全年召开党组会xx次，扩大会x次。

三是开展党史学习教育。结合单位实际，把党史学习教育的成果转化为“我为群众办实事”的内生动力；组织观看“红旗漫卷西风”、“袁隆平”等主旋律影片，撰写观影心得，使党员精神素质进一步提高，党员理想信念更加坚定。

（二）扑下身子抓落实，医疗保障政策惠民利民。

一是持续推进全覆盖。xxxx年，我区城镇职工参保xxxxx人，其中：x参保单位xxxx家，参保xxxxx人；x灵活就业参保xxxxx人。城乡居民共参保xxxxxx人。基本上实现应保尽保。

二是全面落实医保政策。x全面完善“两病”用药保障机制。已完成高血压、糖尿病“两病”门诊结算xxxxx人次，其中高血压xxxxx人次、糖尿病xxxx人次，报销金额xxx万元。x做好门诊慢性病审批工作。开展特殊病种鉴定工作x次，审批门诊特殊病种xxxx例次。

三是扎实抓好民生实事。x通过医疗救助资金资助困难群体xxxx人参保，资助金额xxx万元。“四类人员”到区域内协议医疗机构就医实现“一站式”结算，通过“一站式”结算平台共救助城乡低保户、特困供养人员、建档立卡贫困人口住院xxxx人次，共计医疗救助资金xxx万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。x全面实现市域内异地就医登记备案人员直接结算。全年城镇职工市域内异地就医直接结算xx人次，城乡居民市域内异地就医直接结算xx人次。登记备案人员住院费用结算率xxx%。

四是启动意外伤害、大病保险“一站式”结算，使符合制度保障的参保群众出院结算时就能实现即付即补、应报尽报，有效解决了群众垫资跑腿的问题。全年城乡居民大病保险一站式结算xxxx人次，意外伤害一站式结算xxxx人次；城镇职工意外伤害一站式结算xxx人次。

五是推进医保制度重点改革。配合上级业务部门开展区域点数法和按病种分值付费（dip）国家试点。目前，按市局统一部署，已安排相关人员参加了五期市局组织的dip业务培训；医保信息平台上线和医保电子凭证推广工作正有序开展。

六是助力乡村振兴。x实现了参保xxx%。全区xxxx名一般脱贫户中xxxx人参加了我区城乡居民医保。异地参保、参加职工医保、学校参保，以及死亡、服刑、外逃、服兵役、户口迁出、失踪等特殊情形“六类人员”xxx人，均有完备佐证材料。x实现了补贴xxx%。共对全区xxxx名各类对象发放了xxx万元参保资助款。x三重保障政策得到了全面落实。

（三）重拳出击抓监管，守护医保基金安全。

基金安全是医保工作稳健运行的基石，今年来，xx区持续强化举措，不断加大打击欺诈骗保工作力度。

医保稽核专项工作计划【第六篇】

广州将本市户籍的未成年人、非从业人员、老年居民以及在校学生(不受户籍限制)纳入医保范围，共计约万人。筹资标准是未成年人及在校学生的缴费标准为160元/人·年，其中，由个人缴纳80元/人·年，各级*资助80元/人·年。非从业居民的缴费标准为580元/人·年，其中，由个人缴纳480元/人·年，各级*资助100元/人·年。老年居民的缴费标准为1000元/人·年，其中，由个人缴纳500元/人·年，各级*资助500元/人·年。

2.将农转居人员纳入基本医疗保险体系。

本政策覆盖基本医疗保险统筹区域内、已取得本市城镇户籍的“农转居”人员万人。

参加城镇职工基本医疗保险需缴纳的医疗保险费，按本市现行医保政策规定，由用人单位和个人共同分担；参加城镇灵活就业人员医疗保险和城镇居民基本医疗保险需缴纳的医疗保险费，主要由个人缴交，集体经济组织给予适当补助。

3.建立外来从业人员基本医疗保险制度。

拟于20xx年下半年出台的外来从业人员基本医疗保险办法适用于与本市用人单位建立了劳动关系的非广州户籍从业人员。根据外来从业人员的特点，按照“低缴费、广覆盖、保当期”以及“雇主缴费为主、个人缴费为辅”的原则，制订外来从业人员基本医疗保险办法。对拟参保的外来从业人员给予住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门诊基本医疗待遇。

4.修订《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》。

修订后的《办法》已于20xx年7月30日出台。覆盖所有参加城镇职工基本医疗保险办法的人员，目前约有333万人。

修订的主要内容包括：扩大城镇基本医疗保险制度的覆盖范围，将基本医疗保险范围扩大到本市全体户籍居民和外来从业人员；扩大城镇职工基本医疗保险支付范围，提高患病参保人医疗保险待遇；增强医疗保险基金统筹共济能力；解决原办法实施过程中存在的一系列问题，如部分“4050”失业再就业人员退休时缴纳过渡性基本医疗金问题；解决统筹区内职工就业转移接续参保年限，以及早期外地调入本市职工和军队转业到地方单位的工作年限问题等。

5.建立基本医疗保险普通门诊统筹制度。

该统筹制度将覆盖参加城镇基本医疗保险的参保人员(包括参加城镇居民基本医疗保险的老年居民、未成年人、在校学生和所有城镇职工基本医疗保险参保人)，目前共计约有万人。主要内容是有效地使用医疗保险统筹基金，按比例支付普通门诊费用，减轻参保人就医的个人负担。

医保稽核专项工作计划【第七篇】

xx市人社局、市*、市农委、市卫计委和市财政局近日联合印发《关于适应本市城乡发展一体化进一步做好人力资源和社会保障工作的实施意见》，进一步破除城乡二元结构，实现基本社会保险制度城乡统一。

《实施意见》提出，用人单位招用xx农村户籍人员的，单位和个人均按照与城镇户籍人员一致的缴费比例缴纳失业保险费。参加失业保险的农村户籍人员失业后，可进行失业登记，享受与城镇登记失业人员同等的失业保险待遇。同时，推进xx新型农村合作医疗的全市统筹，促进新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的协调发展。在筹资标准、报销比例和就医管理等方面缩小差异，逐步实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度统筹发展，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

《实施意见》共分三个方面十项内容。

其次，适应农村生产经营方式改革，完善就业、社保、人事相关政策。主要政策：打通农民合作社等集体参加职保的渠道;实施离土农民促进就业专项扶持政策;强化对本市农民的职业培训和完善技能鉴定机制;进一步完善本市农业领域的职称政策。

第三，实行倾斜政策，加大引进和稳定郊区公共服务人才的力度。主要政策：进一步完善农村地区的专业技术人才收入激励机制;完善基层卫生和农技单位专技岗位结构比例管理;完善高校毕业生到农村基层服务收入增长机制等。下一步，将根据这一《实施意见》，进一步细化操作办法，把实现城乡一体化的各项政策真正落到实处。

医保稽核专项工作计划【第八篇】

（一）加大征缴力度，营造参保氛围。

2.进一步扩大工伤保险覆盖范围。进一步扩大工伤保险覆盖范围，加大工业园区企业征缴扩面力度，增强行政、事业单位参保积极性，努力实现全县参加工伤保险的职工达11185人，行政事业单位参保率达到80%以上。

3.扩大生育保险覆盖范围。加大生育保险的宣传力度，特别是行政事业单位，努力实现全县参加生育保险职工达4875人。

4.继续围绕“民生工程”工作目标，创新工作方法，确保三项保险稳中有进，不断发展，争取医疗、工伤、生育保险扩面增覆工作新突破。同时加大缴费基数的审核力度，严格审核工资基数，确保三项保险基金应收尽收。

（二）完善平台建设，方便居民参保。

（三）加强“两定”管理，规范服务行为。

一是注重开展业务交流。每季度召开一次定点医疗机构、定点零售药店业务交流会议，通过以会交流方式，增强他们的医疗服务意识，提高服务水平。二是严格监督检查。整合市驻院代表、县医务监管人员力量，定期不定期对县内各定点医院参保人员住院就医情况进行巡查，每月对各医院的医疗费用进行比对分析，对挂床住院、冒名顶替、小病大治、无指症检查等违规行为，均在第一时间进行核查处理，确保医保基金合理使用。