以居民健康管理为抓手,创新医防融合新模式

***市家庭医生签约工作总结汇报

***市现有227个家庭医生签约团队，984名团队成员，覆盖我市8个镇、4个街道，457个村居。近年来，***市卫生健康局不断完善家庭医生岗位激励机制，调动家庭医生工作积极性，不断提高家庭医生签约服务质量和服务能力。通过以群众需求为导向，各机构制定了特色的个性化服务项目，包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”、远程健康监测等服务，满足了居民多样化健康需求。现将我市家庭医生签约工作创新情况总结汇报如下：

一、政策背景与制度基础

医改实施以来，基本公卫被提到了前所未有的新高度，牵扯了基层医疗机构大量精力，有的甚至片面强调基本公卫，而放松或者忽视基本医疗，造成基本医疗和基本公卫不能同频共振、齐步提高，更谈不上融合发展。从机构责任分工、科室设置、日常服务来看，尽管基层推行全科诊疗模式，但治疗与预防之间信息仍不畅，门诊医生和公卫医生对慢病患者仍处于“分段管理”模式。

国家卫生健康委员会有关文件、通知要求，家庭医生团队要对接签约居民的服务需求，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务，将医防融合理念注入到国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约工作中，医防融合对公共卫生工作在基层医疗机构中发挥更重要的作用提出要求。

二、具体举措及主要做法

1、服务团队建设：转变服务模式，发挥家庭医生团队优势，明确团队中家庭医生在开展医防融合管理中的主导作用;建立医共体单位双向协作和转诊机制。以人民健康为中心，坚持以“疾病管理为主”向以“健康管理为主”的服务理念的，“为人民群众提供全方位全周期健康服务”,“倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病”，坚持基本公共卫生和基本医疗“两手抓”，结合辖区基本医疗、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务开展情况，建立健全以家庭医生为核心的团队服务模式，推动基基本医疗和基本公共卫生服务融合的新型医疗卫生服务模式。

2、采取服务地点融合：完善家庭医生工作室功能，固定全科医生坐诊，实现公卫健康管理、诊疗一条龙服务。

3、信息化建设：公卫系统与门诊his、lis系统互联互通，临床医生在诊疗过程中通过门诊信息系统，就能查看公卫健康管理记录，了解既往健康状况。就诊记录时时上传，公卫医生根据就诊记录进行健康管理。

4、绩效评价模式转变：家庭医生签约绩效评价指标体系，体现签约居民门诊就诊率、住院就诊率指标。评价结果与分别与公共卫生绩效结果和临床绩效结果相结合，确保医防融合工作做实做细。

5、绩效补助融合互补：公卫经费测算支持家庭医生签约履约服务项目支出，家庭医生签约经费测算体检结果反馈项目支出。

6、严肃奖惩：针对医防融合项目数量、质量指标制定奖惩措施，通报排名，落实奖惩。

7、发挥医保报销、惠民政策作用：发挥医保门诊统筹报销政策作用，实行家庭医生签约居民医保报销后门诊就诊、住院惠民报销政策，群众受益同时，促进医防融合工作做到实处。

三、举措(做法)当前运行实施情况及成效

1、促进医患双赢，群众享受到了更优质的医疗和公共卫生服务，医疗机构也借此实现了服务能力和业务量的双提升。

2、老年人健康体检加查项目促进基层医疗机构创收，同时提升居民健康行为。

3、依托孕产妇健康管理，建立产后康复项目，延长公共卫生-医疗服务链。

4、结合0-6岁儿童健康管理，促小儿推拿等中医药业务发展。

5、妇女保健与两癌筛查紧密结合，早发现、早诊断、早治疗提高健康管理水平。

四、创新点及亮点

1、家庭医生签约服务绩效评价。

2、采取服务地点融合。

3、绩效补助融合互补。

4、惠民报销政策。

五、未来进一步推广的举措或建议

下一步推行三高共管医防融合家庭医生签约团队服务模式，推进医防融合深度融合发展。为辖区高血压、糖尿病患者提供标准化、同质化的防治管理服务，增强居民感受度和获得感，引导高血压、糖尿病患者在中心和卫生站所接受治疗，确需转诊的患者，由家庭医生团队上级专科负责接诊，确保转诊绿色通道的畅通。