门诊病历书写优秀8篇

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门诊病历书写【第一篇】

门诊是医院的前沿，处理好门诊工作对于树立医院形象、疾病的诊断、治疗、促进疾病康复，减少医疗纠纷有着重要意义。而眼科门诊在各科门诊中有其独特性。眼科的病种、用药、及给药途径较多，护理技术相对复杂。这样眼科门诊相应的护理工作对眼科患者的初诊、复诊，对病情的康复有着至关重要的作用。我科在常规的护理工作中渗透了人性化服务，有效地提高了工作质量。

1环境。

眼科门诊应宽敞、明亮、整洁、安静。以便医生初步诊断及检查视力。眼科门诊病人以儿童少年、老人居多，家属相应也多，这需要候诊区和诊疗区分开，以免影响正常秩序，同时要求医护人员要树立良好的形象，衣帽整洁，以饱满的精神状态接诊，不可将不良情绪带到工作中。运用规范的语言及行为，称呼要礼貌，说话轻柔和蔼，言语亲切，体现出对患者的尊重和关心，以消除患者及家属的不良情绪，获得他们的认同与支持。

…………余下全文。

门诊病历书写【第二篇】

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

初诊记录。

xxxx年xx月xx8。

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

1.大便潜血检查1.漫性胃炎。

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。

3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁。

医师签名：xxx。

复诊记录。

xxx年xx月xx日。

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

处理：

14d2.胃复安lomgtidx14d。

3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。

门诊病历书写【第三篇】

每个应届毕业生在学校毕业前都需要进行毕业实习，以下是由中国人才网提供1篇实习心得范文，提供给应届毕业生写心得时参考所用。更多实习材料尽在shixi/。

二门诊的一周很快就过去了，这七天里，我对社区医院的环境有了一个粗略的印象，也让我有了一些思考。

大概是受小的时候家属区里的医务室的温馨环境的影响，我一直在心中保留着做一个社区医生的小愿望。因为我觉得社区医生有更多的时间和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基础，这在中国这一特定的环境下，非常有助于提高患者的就医依从性。门诊的患者每天来来去去，其中有很多患者，不过是走马观花的看医生，并没有好的依从性，这一点对于中国广大的慢性病患者是非常不好的;还有一些患者对于医生有着强烈的不信任感，这与现在的医疗大环境不无关系，但也与医生因为自身工作繁忙，没有时间和精力与患者进行良好的沟通有关。对于这两点问题，我一直认为，有责任感和医术高超的社区医生是一种解决问题的方法。

在社区门诊的这些天，让我对这一点有了更多的信心，因为我在这里收获了很多知识和感动。

二门诊的老师们，学识都很渊博，很受患者尊重。这也是我很喜欢全科医生的一点，他们看上去都亲切而低调，但他们却是有着大医院专科医生不能小觑的广博的知识，看似信手拈来的功夫，却是患者就诊的第一道守护者。虽然看每个病人的时间还是有限，但是他们还是比专科医生多了一份热情和亲切，对患者的教育和指导也要多一些。尤其是很多患者已经在大医院就过医，他们在二门诊开药的同时，医生们也不错过任何宣教的机会，这一点，使我更加坚信，也许大医院的医生对于最新的知识有着更深入的了解，用药更有把握，但是社区医生在患者教育这方面所起的作用是绝不亚于他们的。

很遗憾，给我安排入户的那天并没有入户，所以我失去了一次很好的深入了解社区医生工作的机会。但是那天在儿童保健的智力筛查门诊，我还是更加深刻的感受到了社区医生在患者的基础保健工作中的不可替代的重要作用，也让我回忆起了小时候在家属区里医务室里疫苗接种或是看病的温馨经历。可以想见，入户这种更加体贴周到的医疗行为，对于很多医疗观念比较淡薄的患者的母婴健康保障是非常有必要的。

当然二门诊有很多好处，我还是感受到了一些不得不面对的问题。总体上，二门诊还是北医三院的一部分，所以综合水平是很好的，这带来了很多除了一万五千人的社区居民以外的临近的社区患者。虽然很多患者在家门口就能看上病，十分方便，但是如此庞大的患者群体，每个诊室还是门庭若市，患者还是要等待，医生们也是很忙碌，每个病人获得的时间并没有比大医院多上多少，医生们与患者也并不是特别熟悉，对患者的宣教也不是特别有效，这一点让我觉得还是有点小遗憾的。但是这个也许是国内现在医疗条件不均衡下的必然产物，所有好的医院都是人山人海，二门诊也不除外。依托着三院的强大的支持，二门诊的医生们有了较好的再教育的条件，但是相对于大医院的专科医生，他们还是少了许多参加高水平研讨会和国际会议等高水平的学习机会。所以在治疗上，很可能会有一些与专科医生不同的治疗意见，这点不仅会不利于患者的治疗，也不利于全科医生自己的成长。与此相应的，在这个化验检查对高精医疗检验仪器高度依赖的时代，社区医院与大医院也有一定差距，这个也是限制社区医院的诊疗范围的一个因素吧。

新的医疗改革正在进行，我这短短一周的实习感受使我相信，社区医院作为医改的重要环节，会越来越受到重视，获得越来越多的医疗资源，发挥越来越大的作用。

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门诊病历书写【第四篇】

单选题：（每题：1分、共20分）。

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）。

a。提示疾病主要属何系统b。提示疾病的急性或慢性c。指出发生并发症。

的可能。

d。指出疾病发热发展及预后e。。文字精练、术语准确。

2、病程记录书写下列哪项不正确（）。

a。症状及体征的变化b。体检结果及分析c。各级医师查房及。

会诊意见。

d。每一天均应记录一次e。临床操作及治疗措施。

3、病历书写不正确的是（）。

a，入院记录需在24小时内完成b。出院记录应转抄在门诊病历中c。接收记录有。

理解科室医师书写d。转科记录由原住院科室医师书写e。手术记录凡参加。

手术者均可书写。

4、有关病历书写不正确的是（）。

a。首次由经管的住院医师书写b。病程记录一般可2-3天记录一次c。危重病。

人需每一天或随时记录d。会诊意见应记录在病历中e。应记录各项检查结。

果及分析意见。

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。

a。术前诊断、手术名称b。上级医师查房记录c。术中或术后可能出现的并发症、

手术风险。

d。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名。

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）。

a。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救b。每一次抢救都要有抢救记。

录c。无记录者不按抢救计算d。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次。

抢救失败而死亡均记录抢救失败。

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）。

a。让患者尽量使用医学术语b。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先。

的字迹c。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范d。文字工整，字迹。

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

8、术后首次病程记录完成时限为（）。

a。术后6小时b。术后8小时c。术后10分钟d。术后即刻e。术后。

24小时。

9、问诊正确的是（）。

a。您心前区痛放射到左肩区吗b。你右上腹痛反射到右肩痛吗c。解大便有里。

急后重吗d。你觉得主要是哪里不适e腰痛反射到大腿内侧痛吗。

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小时。

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）。

a。科主任b。经管主治医师c。副主任医师d。主任医师。

e。住院医师。

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族。

史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。

a。8小时b24小时。c。48小时。d。72小时e。6小时。

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程。

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。

17、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。

a。每月b。两月一次c。由上级医师决定时光长短d。

病情稳定可不做阶段小结。

18、首次病程记录的时光要精确到（）。

a。小时b。分钟c。秒钟d。不必记录时刻。

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

a。1小时b。2小时c。3小时d。即刻。

20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

a。24b。48c。72d。10分钟。

多选题：(每题2分：共20分)。

1、过去病史包括下列哪几项（）。

a。传染病史及接触史b。手术外伤史c。家族遗传病史d。局灶病史。

e，预防接种时及药物过敏史。

2、下列哪些资料应另立专业书写（）。

a。会诊记录b。麻醉记录c。术前讨论记录d。阶段小结e。出院小结。

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）。

a。胃大部切除b。胃癌手术c。食道癌手术d。患者病情较重难度大。

的手术。

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。

a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人d。当天术后。

的病人e。医院内感染的病人。

5、现病史资料包括（）。

a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况b。伴随症状c。诊疗经过及结。

果d。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业。

6、住院志的书写形式包括（）。

a。入院记录b。再次或多次入院记录c。24小时内。

入出院记录d。24小时内入院死亡记录e。死亡病例讨论。

记录。

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）。

a。名称b。型号c。使用数量d。厂家e。

地址。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。

a。疾病的诊断b。疾病的治疗c。死亡原因d。死亡诊断e。死。

亡时光。

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（）。

a。住院病历号b。诊断c。输血指征d。输血前有关检查。

e。医师签名并填写日期

a。病历首页b。病历记录c。检查单d。检查报告单。

e。医学影像检查治疗。

决定题：（每题2分：共20分）。

1、医嘱资料前应空两格。

（）。

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）。

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（）。

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区。

别（）。

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务。

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）。

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主。

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）。

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告。

知病情并由患者签名的医疗文书。（）。

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（）。

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医。

嘱。（）。

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

（）。

填空题：（每题2分：共20分）。

1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）。

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历书写规范测试答案。

单选：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。

19。。d20。b。

多选：

8。abcd9。abcde10。abcde。

填空题。

1。24手术者2。248723。交班医师244。客观真实准确及时完整规范5。3106。病性诊断病位诊断7。手术医师麻醉医师巡回护士8。

姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9。红红职称修改时光10。1/3。

决定题：

1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√。

文档为doc格式。

门诊病历书写【第五篇】

完成住院病历写得好与差，直接反映了一个人的工作态度及业务水平，门诊病历往往是多个人的共同成果，由于不连贯性，很难说明某一个医师的业务水平，事实上医院对门诊业务的考核也是轻描淡写，故临床医师不予重视。

2．3由于受多种因素影响，门诊病历难以一班书写完整如辅助检查的不及时报告，医师无法客观地分析病情及正确地诊断；病人的文化程度不一样，对疾病认识、表述的深刻及确切程度也不一样，而门诊医师没有过多的时间进行“去粗取精”，因而影响了门诊病历的内在质量。

2．4缺少上级医师的监督与指导门诊诊疗过程，医师与病人是一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成无法复查，因此，上级医师无法监督及指导下级医师．这与住院病历的管理截然不同。

3、解决质量问题的对策。

3．1强化质量意识，加强质量教育强化门诊病历的质量意识，使每一个临床医师都认识到门诊病历质量的重要性。门诊病历不仅反映病人即时的疾病状态及处理情况，也为以后复诊提供了资料和依据；门诊病历，《江苏卫生事业管理》2000年第2期(第11卷总第54期由病人保管并携带，随着病人的流动而到处展示，展示对象可以是本院不同科室也可以是不同医院。这一展示可比较出各科室或各个医院的形象及水准。因此，每个临床医师要有较强的质量意识。在开展质量教育时，要注意发现问题，做到有的放矢，防止空洞的说教或简单的处罚，要从思想上纠正轻视门诊病历的倾向。对于新分配到医院的住院医师，从一开始就要使其形成良好的质量意识，上级医师要注意树立榜样，以身作则，这样才能教育好下级医师。

3．2加强考核，责任到人书写门诊病历要严格按照《规范》的规定执行，检查中着重加强对门诊病历的考核，责任落实到人。一份不合格门诊病历，问题出在哪个环节，该由谁负责就由谁负责，并不因为一份门诊病历由多人书写而无人负责。门诊病历的质量考核应纳入个人业务考核，要具体通报考核中发现的问题，与奖惩挂钩。

3．3各科室要加强监控对于各病区接诊的新病人，接诊医师除审阅院前病情资料外，同时要注意检查门诊病历质量，对存在明显质量问题或重大缺陷应及时反馈科室。此外在进行三级查房和现住院病历质量检查时，一并检查门诊病历质量，发现问题及时指出。

3．4质量管理委员会要发挥更有效的作用医务科牵头，院质量管理委员会定期组织有关人员到门诊抽查门诊病历质量，抽查情况以临床科室为单位进行分类、汇总，通报评分，抽查结果作为对科室工作考核的重要内容之一，考核结果与科室奖惩挂钩，加大考核力度，更有效地发挥质量管理委员会的作用。

门诊病历书写【第六篇】

在护理部和科主任的领导下，产房全体工作人员的努力下，以病人为中心，提高医疗护理质量为核心，产房的工作取得了一定成绩，顺利通过_x医院的验收。在工作中力争做到三好三满意现总结如下：

一、工作成绩。

20_年收治产妇_人，其中剖宫产_x例，顺产_例，无痛分娩x例，新生儿_人，新生儿沐浴_人次，新生儿足筛查_例，听力筛查_例，引产_例，抢救危重病人x例。

二、认真落实各项规章制度。

护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类人员岗位责任制和护理工作制度坚持产妇和新生儿和用药等的查对制度坚持床头交接班制度。

三、加强医德医风建设。

继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语掌握医患沟通技巧，对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者方能上岗。

四、提高护理人员业务素质。

对在职人员进行三基培训和产科的专科培训，每周学习一次并每月组织考试一次，平时不定期进行提问，在护理部组织的考试中产房工作人员多次取得好成绩。严格实习生带教。

五、加强了院内感染管理。

严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度，产房每天紫外线消毒，并记录，一次性用品及时毁形，集中处理，并定期检查督促，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，产房坚持消毒液拖地每日二次，每天用消毒液对墙壁台面进行擦拭一次，无菌包内用化学指示剂，新生儿沐浴做到一人一盆一巾一消。

六、加强抢救物品和药品的管理。

急救物品进行“五定”管理，仪器专人负责，定期保养，每天交接班人员检查一次，做好记录，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。

七、存在问题。

个别护士素质不高，无菌观念不强，实践技能较差，产房护理人员不足上通宵夜班存在安全隐患，护士长参与排夜班存在部分管理不到位。

八、2021年产房工作计划。

1、继续严格认真执行各项规章制度。

2、继续加强医德医风建设。

3、提高护理人员业务素质，加强新进护士的培养和实习生的带教，必要时选派人员外出学习新技术新理念，如条件允许逐步开展无痛分娩。

4、加强了院内感染管理，和供应室协调好关系统一无菌包的管理。

5、继续加强抢救物品和药品的管理，保证抢救物品和仪器完好率100%。

门诊病历书写【第七篇】

姓名：

性别：

年龄：

科别：

＿年＿月＿日。

（一般信息按门诊通用病历要求填写）。

主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）。

与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分。

析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但。

门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：

1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名。

或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药。

3、非药物疗法。

医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议。

等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录。

中医门诊复诊病历规范。

复诊日期：

主观症状的变化情况描述：

客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果：必要的检查结果，没有可不填辩证分析：对病情变化的简要病机分析：

诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：

1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟。

方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药。

3、非药物疗法。

医嘱：

医师签名（盖章）：×××复诊记录。

范例。

姓名：刘××性别：女年龄：29岁。

科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）。

主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。

既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。

体格检查：°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：hb113g/×109/。

尿常规：glu+pro+wbc0～5个/hprbc0～4个/hp。

辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。

诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）。

西医诊断：急性肾盂肾炎。

治法：清热利湿通淋。

方：八正散加减：

药：木通10g车前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。

栀子10g。

瞿麦10g。

茯苓10g。

黄柏10g凤尾草30g甘草5g。

4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。

医嘱：

1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。

2.按时服药，忌房事。

3.四天后复诊。

4.不适随诊。

门诊病历书写【第八篇】

2015年即将结束，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：

一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。

二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。

三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。

六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。