农村建档立卡贫困人口基本医疗有保障有关政策解读

    一、政策依据
    基本医疗有保障政策依据为《市人民政府关于印发
    感市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（孝感政规
    〔20xx〕9 号）、《市人力资源和社会保障局关于印发〈孝感
    市城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》（孝人社规
    [20xx]2 号）文件，《县人民政府办公室关于印发农村建档立
    卡贫困人口基本医疗有保障实施细则的通知》(悟政办函
    [20xx]60 号)。
    二、享受健康扶贫对象
    享受健康扶贫对象：是指经县扶贫指挥部确认的享受精准扶贫医疗保障待遇的农村建档立卡贫困人口,新增农村建 档立卡贫困人口，按其贫困人口身份认定时间落实“四位一 体”医疗保障待遇。不是所有建档立卡贫困人口均可享受医 疗保起来的待遇。有 8 种情形和只享受四项政策的建档立卡 贫困人口不能享受“四位一体”“985”的结算待遇。
    三、我县贫困人口基本医疗有保障政策
    总体保障目标：通过基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险“四位一体”工作机制，确保农村建档立卡贫困人 口住院医疗费用个人实际报销比例不低于 90%;门诊重症大 病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例不低于 80%;年度个人实际负担医疗费用控制在 5000 元以内。
    （一）资助参保：全额资助所有享受健康扶贫对象参保
    缴费。
    （二）基本医疗待遇
    1、门诊统筹
    参保居民在定点医疗机构发生的合规（符合医保三目录
    的费用）门诊医疗费用，城乡居民医保基金按50%的比例支
    付，一个年度累计最高支付限额为300 元。不纳入四位一体
    结算。
    在定点社区卫生服务站、村卫生室（所）就医的，每人
    每天最高支付限额为15 元（含按规定支付的一般诊疗费）。
    在定点二级医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院
    就医的，每人每天最高支付限额为25 元（含按规定支付社
    区卫生服务中心、乡镇卫生院的一般诊疗费）。
    2、门诊特殊慢性病待遇
    纳入门诊慢性病病种有12 种分三档。
    一档：高血压Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜
    异位症为800 元；
    二档：患冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓
    炎、中风后遗症为1200 元；
    三档：糖尿病（合并并发症）、帕金森综合症、癫痫、
    肝硬化为1600 元。
    患两种及以上慢性疾病的，支付限额按其中最高一种慢3
    性病限额标准执行。患有门诊特殊慢性病的人员，经医保经
    办机构审核确认后，一个保险年度内，其治疗发生的合规门
    诊医疗费用，不设起付线，城乡居民医保基金按50%的比例
    支付，纳入“四位一体”“985”结算。
    3、门诊重症待遇
    门诊重症共有25 种，即：重型精神病、脑瘫、地中海
    贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性
    贫血、慢性重型肝炎（抗病毒治疗）、系统性红斑狼疮、重
    症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病（皮
    肤病变硬化期或萎缩期）、银屑病（泛发型）、溃疡性结肠炎、
    克罗恩病（克隆病）、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经
    系统脱髓鞘疾病、lgA 肾病（无高血压及轻度蛋白尿或孤立
    镜下血尿除外）、肾病综合症（微小病变除外）、儿童生长发
    育障碍、恶性肿瘤（非放化疗）、器官移植（非抗排斥治疗）、
    慢性肾功衰（非透析治疗）。
    患有门诊重症的人员，随时申请，及时审批，及时享受
    待遇。其待遇标准为：一个保险年度内，其治疗上述疾病发
    生的合规门诊医疗费用，超过600 元起付线以上合规费用，
    城乡居民医保基金按50%的比例支付，年度累计最高支付限
    额为3 万元，参保居民患两种及以上门诊重症疾病的，年度
    累计最高支付限额不变，纳入“四位一体”“985”结算。按
    现行政策，只有在定点医疗机构（包括乡镇卫生院、县级及
    县以上医疗机构）发生的门诊医疗费用才能纳入报账范围。4
    在药店或定点医疗机构体外循环发生的费用不纳入报销与
    兜底管理。
    4、住院待遇
    住院含一般疾病住院和门诊视同住院两种类型。
    门诊视同住院：参保居民经审核认定的恶性肿瘤放化疗、
    慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗和在二级以
    上综合医疗机构开展日间手术发生的门诊医疗费用，视同住
    院医疗费用按比例报销。
    农村建档立卡贫困人口因病在县内定点医疗机构及县
    外大悟县健康扶贫医疗救助定点医院住院发生的符合三目
    录规定范围(以下简称“政策范围”)内的医疗费用，报销时，
    住院起付标准和报销比例如下:县内一级医疗机构、惠民医
    院住院起付线为100 元，报销比例 90%（普通人员为 200 元、
    85%）;县内二级医疗机构住院起付线 200 元，报销比例
    80%(400 元、75%)。孝感市本级三级医疗机构住院起付线为
    500 元，报销比例 65%（800 元、60%）;转市外医疗机构住院
    起付线为1200 元,报销比例 55%（1200 元、50%）。
    年封顶线：参保居民一个保险年度内享受城乡居民医保
    门诊特殊慢性病、门诊重症及住院待遇合并计算，每人每年
    城乡居民医保基金最高支付限额为12 万元。纳入“四位一
    体”“985”结算。
    实行政策范围外医疗费用控制，县内一级医疗机构和县
    惠民医院政策范围外医疗费用不超过3%;二级不超过 8%;市5
    本级(及市外)三级医疗机构不超过 10%。规定比例内的政策
    范围外医疗费用，由农村建档立卡贫困人口和补充保险按
    1:9 的比例分担;超出规定比例的政策范围外医疗费用,由定
    点医疗机构承担。
    （三）农村建档立卡贫困人口大病保险待遇
    在一个年度内发生的门诊特殊慢性病、门诊重症及住院
    医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内的自付费用合
    并累加计算,起付标线准为 5000 元，5000 元以上至 3 万元(含)
    以下部分报销60%,3 万元以上至 10 万元(含)以下部分报销
    70%,10 万元以上部分报销 80%,年度最高支付限额为 40 万元。
    （四）农村建档立卡贫困人口民政医疗救助待遇
    农村建档立卡贫困人口因患重特大疾病住院而发生的
    高额医疗费用，经基本医保、大病保险和民政基本医疗救助
    等多重报销后的政策范围内的个人自付医疗费用,纳入民政
    重特大疾病救助，具体分段救助比例及年度救助封顶线按现
    行民政医疗救助政策标准执行。
    （五）农村建档立卡贫困人口补充保险兜底待遇
    县政府按200 元/人的标准，向商业保险公司购买补充
    保险。对农村建档立卡贫困人口就医发生的医疗费用,经基
    本医保报销、大病保险赔付和民政医疗救助后,仍未达到健
    康扶贫医疗保障目标任务标准的，给予“985”兜底保障。
    （六）其他特殊情况医疗费用的处理
    1、农村建档立卡贫困人口意外伤害(第三方责任除外)6
    和住院分娩，经基本医保、大病保险报销和医疗救助后,仍
    未达到健康扶贫医疗保障目标任务标准的,由补充保险补齐
    待遇。
    参保居民因流产、引产及符合计划生育政策分娩发生的
    住院医疗费用，城乡居民医保基金按本细则第7
    违法犯罪、酗酒、自残、自杀的（精神病除外）；
    不符合湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗
    服务设施范围和支付标准目录的;
    有关法律法规和政策规定不予支付的其他费用。
    在非定点医疗机构住院（紧急抢救除外）发生的医疗费
    用。
    四、住院转诊管理
    农村建档立卡贫困人口就医以县内诊疗为主,因病情确
    需转往县外定点医疗机构就医的,须由县人民医院或县中医
    院业务院长或医务科主任亲笔签字同意后（医务科主任签字
    率不得超过10%），方可转县外就医。且只能转诊到孝感市中
    心医院、孝感市康复医院、武汉大学人民医院、武汉大学中
    南医院、广州军区武汉总医院、武汉亚洲心脏病医院等六家
    大悟县健康扶贫医疗救助定点医院。因紧急抢救先行转院的，
    须在5 个工作日内补办转院转诊手续。未按规定报备或未按
    规定办理转诊转院手续自行到市外定点医疗机构住院就医
    的，经核查属实后，其发生符合三目录规定的住院医疗费用
    只享受基本医疗和大病保险待遇。