首次病程记录（精编2篇）

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首次病程记录1

一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。

1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。

2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处

理情况。

3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、

入疗法、ercp等操作过程及结果。

4．主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。

5．有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。

6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。

7．对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。

8．他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。

9．行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。

10．病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。

11．患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。

首次病程记录2

“第一百八十二条 批生产记录的内容应包括：

1. 产品名称、规格、批号；

2. 生产以及中间工序开始、结束的日期和时间；

3. 每一生产工序的负责人签名；

4. 生产步骤操作人员的签名；必要时，还应有操作（如称量）复核人员的签名；

5. 每一原辅料的批号和（或）检验控制号以及实际称量的数量（包括投入的回收或返工处理产品的批号及数量）；

6. 相关生产操作或活动、工艺参数及控制范围，以及所用主要生产设备的编号；

7. 中间控制结果的记录以及操作人员的签名；

8. 不同生产工序所得产量及必要时的物料平衡计算；

9. 特殊问题的记录，包括对偏离工艺规程的偏差情况的详细说明或调查报告，并经签字批准。”

夫参署者，集众思，广忠益也。山草香为大家分享的2篇首次病程记录就到这里了，希望在首次病程记录的写作方面给予您相应的帮助。