2024年医疗申请书格式样例（通用5篇）
医疗申请书格式【第一篇】
____民政局领导：
我是某村村民___(身份证号)，今年__岁，长期患有___疾病，需要长期服药，完全丧失劳动力，无任何经济收入来源，属于特困群众。
我于二零_年__月__日，不慎摔伤导致______(伤情说明)，伤情严重，且住院治疗期间共花费大量医疗费，共计____元，有相关票据为证。由于本人年迈无收入，难以承担巨额医疗费用，特申请特困群众重大疾病医疗救助，望批准。
特此申请。
此致
敬礼!
申请人：申请书模板。
__年__月__日。
医疗申请书格式【第二篇】
__人民政府民政所:。
本人__，男，58岁，系柴家门镇二十里铺村二十里铺社村民。因为病灾造成家庭困难，请求给予大病补助。
本人全家有7口人，由于没有固定的经济来源，家庭生活省吃俭用勉强度日。20__年申请人身患肝癌，经诊断需化疗治疗，每年需要花销数十万元的医疗费，至今尚未痊愈。又在20__在兰州陆军总院住院治疗4次，住院期间花费20余万元，东凑西借现负债18万元，造成本人的后期治疗和家庭生活毫无保障，根据国家有关农村贫困户大病补助的相关规定，本人的家庭情况符合大病补助条件。特向柴家门镇人民政府民政所提出申请，请求给予本人大病补助，以救助申请人后期治疗为盼。
申请人：__。
__年x月x日。
医疗申请书格式【第三篇】
地址：________________联系电话：________________。
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由。
________________年________________月________________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________________年________________月________________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________________年________________月________________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________________年________________月________________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，________________年________________月________________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，________________年________________月________________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
________________人民法院。
医疗申请书格式【第四篇】
梁河县民政部门:。
我叫xxx，男，汉族，现年xx岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年x月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!
此致
敬礼!
申请人：
20**年**月**日。
医疗申请书格式【第五篇】
法定代表人：___________________，职务：________________院长。
申请事项。
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
事实和理由。
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
_______________人民法院。
申请人：_________________。