外踝骨折手术适应症 微创治疗后踝骨骨折临床分析精编2篇
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三踝关节骨折的手术治疗1
摘 要目的：研究采用手术切开复位联合内固定治疗三踝骨折的疗效。方法：自 2009 年 10 月至2012 年 10 月手术治疗三踝骨折42例。均行切开复位、腓骨远端解剖型钢板固定外踝，内、后踝用1 ～2 枚空心拉力螺钉固定，探查修复韧带。结果：随访8 ～20个月，平均 16 个月，骨折愈合良好，无畸形愈合，采用 Baird-Jackson 标准进行评定，优 28 例，良 13 例，差 1 例，优良率% 。结论：腓骨远端解剖型钢板联合空心螺钉治疗三踝骨折，固定可靠，手术简单，效果好，并发症少，功能恢复良好，是理想的内固定方法。
关键词踝关节；骨折；复位；内固定
踝关节骨折是创伤骨科中常见的关节内骨折，常由外展、外旋暴力引起，而三踝骨折又是严重复杂的关节内骨折，除内外踝骨折外，还合并下胫腓关节分离及韧带的损伤。治疗关键是恢复踝穴的完整性，保持和距骨正常位置以及负重关节面光滑，关节内骨折的治疗要求解剖复位，坚强内固定，而且需要修复损伤的韧带恢复关节稳定性，以便早期功能锻炼防止创伤性关节炎的发生。而精确的解剖复位、坚强的内固定以及术后早期系统的康复锻炼是治疗三踝关节骨折减少并发症的关键[1]。该项研究手术治疗三踝关节骨折 42例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
一般资料 选取 2009 年 10 月至 2012 年 10 月我院治疗的三踝关节骨折患者42 例进行回顾性分析，其中男 27 例，女15例，年龄19 ～ 65岁，平均 岁。致伤原因： 走路扭伤13 例，重物砸伤8例，交通事故伤16 例，高处坠落伤5 例。均合并有踝关节脱位。常规踝关节X线片及CT检查，按Danis-Weber 分类，A型12例， B 型17 例，C 型13例。所有病例均行切开复位内固定治疗，手术时间为伤后4小时～9天进行。
手术方法 麻醉成功后消毒铺巾，驱血上气囊止血带，按外踝、后踝、内踝次序依次固定，最后修复韧带。外踝取腓骨后外侧切口[2]，不损伤腓骨前缘的腓浅神经，解剖复位骨折，腓骨远端解剖型钢板固定。对后踝骨折者，大于关节面 1/4 时，复位后自从前方置入1～2枚 mm 空心拉力螺钉固定，固定时借用外踝或内踝切口进行骨折复位及内固定操作。内踝切口以内踝尖为中心做内侧纵弧形切口，保护大隐静脉，将骨折解剖复位，用克氏针1～2梅固定。术中排片复位满意后，沿克氏针拧入1 ～2 枚 mm 空心拉力螺钉固定内踝[3]。检查外侧胫腓韧带及内侧三角韧带，如有损伤必须将其修复。如合并下胫腓关节损伤，在处理完骨折后，用1枚 mm 皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行于胫距关节面而且从后向前倾斜25°～30°拧入螺丝钉，固定螺丝钉需通过3 层骨皮质。
术后处理 常规使用抗生素3d，抬高患肢，患肢支具或石膏踝关节中立位固定1～3周，麻醉消退后即行患肢肌肉舒缩及踝关节屈伸功能锻炼，去除外固定后进行踝关节主动功能锻炼，待骨折线模糊，开始逐渐部分负重行走，骨折骨性愈合正常行走。
2 结 果
42 例患者术后均随访8 ～ 20 个月，骨折均获得愈合，骨折愈合时间 8～12 周。参照Baird-Jackson标准进行疗效评定，本组病例优、良 41 例，差1例，优良率为 %。本组病例无切口感染，无骨折不愈合，无畸形愈合，无创伤性关节炎、关节功能障碍等并发症发生。术后平均1年取出内固定，下胫腓固定螺丝钉一般完全负重前取出，否侧容易发生螺丝钉断裂。
3 讨论
踝关节功能解剖特点 踝关节由胫腓骨下端的内外踝和距骨组成。内外后踝构成踝穴，距骨位于踝穴内。胫腓骨下端被坚强而有弹性的骨间膜、胫腓下前后联合韧带及横韧带连接在一起。内侧有三角韧带分深浅两层。外侧有跟腓、距腓前及距腓后三束韧带，易受损伤。在足背屈和跖屈的全部活动范围内，距骨与踝穴的全部关节面紧密接触。所以，损伤后应将踝穴恢复完整，才能保证踝关节的良好功能。
踝关节骨折的分型 按Denis-Weber 分为 3 型。A 型： 主要由旋后应力引起，外踝骨折低于胫距关节水平，外踝为撕脱骨折或韧带断裂，有的可合并内踝斜形骨折。B 型： 为强力外旋引起，外踝斜形骨折，位于胫腓联合水平，约 50% 发生下胫腓联合损伤，同时后踝、内踝骨折或三角韧带损伤。C 型： 型，外展应力引起，腓骨骨折高于下胫腓联合水平，多合并后踝、内踝骨折及下胫腓联合损伤； b. C2 型，外展与外旋联合应力引起，腓骨高位骨折。
踝关节骨折固定原理 踝关节由胫腓骨下端的内外踝构成踝穴，其主要功能为负重，活动方向以屈伸为主，当腓骨下端骨折伴下胫腓联合分离时距骨外移不稳定、踝穴增宽，导致踝穴解剖结构破坏。任何一个负重关节发生骨折以后，恢复功能最可靠的方法是使关节面解剖复位，其次韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义。本组三踝骨折病例术中均达到解剖复位，和恢复下胫腓关节的稳定并修复韧带[4]。
手术时间选择 早期手术治疗是良好手术效果的保证，由于踝部软组织覆盖少，皮肤菲薄，浅筋膜内缺乏脂肪，皮下组织疏松，确诊为骨折脱位后，我们认为手术宜早期进行。即伤后6～8 h内，早期肿胀是由于血肿形成而不是水肿，组织真正肿胀或张力性水泡未出现，此时进行手术容易操作，预后比较理想。一旦肢体肿胀明显或出现肿胀高峰则患肢制动，抬高患肢，脱水消肿治疗10～14 d后再考虑手术治疗。
三踝骨折的内固定方法 踝关节骨折为临床上常见的创伤，骨折线大多经过关节面，为关节内骨折。 要求整复固定达到精确的解剖复位，如关节面对位不良、踝穴增宽或变窄、韧带松弛，会导致关节活动度受限、疼痛以及创伤性关节炎等的发生。对于不稳定踝关节骨折的手术治疗，应以解剖复位、坚强的内固定、恢复踝穴的解剖和关节面的平整、修复损伤的韧带、获得早期关节功能锻炼为目的。三踝骨折的复位需要显露踝关节的内、外、后三面，其手术顺序各家观点存在差异，多数认为复位固定的顺序为外踝-后踝-内踝较为合理[5][6]，与本组的观点相同。术中根据具体情况选择切口位置，因为后踝骨折块可通过下胫腓韧带及后关节囊与腓骨远端相连，外踝固定后，更易增加后踝的复位。有研究表明，后踝撕脱骨折时，固定后踝骨折块比单纯螺钉固定下胫腓关节对恢复踝穴稳定性更加有效[7]。本组对于移位的后踝骨折块均予复位内固定，骨折块过小不能固定者则根据下胫腓联合的分离情况给予螺钉固定下胫腓联合，这样明显增加了踝关节的稳定性，加快了恢复过程，不会增加并发症的发生。
骨折愈合 时间为8～12周。采用Baird-Jackson评分系统进行评定，其中优 28例，良13例，差 1 例，优良率为 %。说明切开复位钢板空心螺钉内固定手术治疗三踝骨折可提高复位质量、重建踝关节稳定性，对踝关节功能恢复，改善远期疗效具有重要意义[8][9]。三踝骨折内固定手术后早期容易出现下肢水肿，后期容易出现关节活动受限。为此该项研究采取患肢抬高位，麻醉消退后行患肢肌肉舒缩及踝关节屈伸功能锻炼，3 周内不做踝关节内外翻活动。术后 6 周开始逐渐部分负重行走，一般术后12 周能恢复步态，正常行走，从事原有工作。综上所述，对于三踝骨折的治疗，急诊手术，尽早恢复原有的正常关节结构，坚强内固定，加上早期积极的功能锻炼，可以减轻患者的病痛，取得很满意的疗效。
参考文献：
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[2] 汶勇军，史传道。 后外侧入路内固定手术治疗三踝骨折[J]. 临床骨科杂志，2012，15（ 2） ： 237.
[3] 李永舵，刘书茂，贾金生，等。 后踝骨折内固定方法的选择： 生物力学及临床应用研究[J]. 北京大学学报（ 医学版） ，2011，43（ 5） ： 718 -723.
[4] 姜保国，张殿英，付中国。 踝关节骨折的治疗建议[J]. 中华创伤骨科杂志，2011，13（ 1） ： 51-54.
[5] 陆军，周玲珍，王宸，等。 三踝骨折的手术疗效分析[J]. 中华创伤杂志，2010，125（ 11） ： 1092-1094.
[6] 智 慧。 三踝骨折的手术治疗[J]. 临床和实验医学杂志，2012，11（ 12） ： 972 -973.
[7] 吉 ，兰宾尚，张开放。 三踝骨折 71 例手术治疗分析[J]. 陕西医学杂志，2012，41（ 5） ： 585 -587.
[8] 沈玉春，安智全。 切开复位内固定治疗三踝骨折的疗效分析[J]. 中国现代医生，2009，47（ 21） ： 94-95.
[9] 朱权，王新，严瑾，等。 三踝骨折手术治疗中的相关问题探讨[J]. 中外健康文摘，2012，9（ 2） ： 15-17.
作者简介：
庄冠军、1974年12月、男、江苏省宿迁市人、大学本科、上海市东方医院集团宿迁市东方医院骨科、主治医师、从事骨科临床工作15年、研究方向脊柱、四肢创伤。
微创治疗后踝骨骨折临床分析2
摘 要 目的：探讨闭合复位经皮空心螺钉内固定选择性治疗后踝骨折的手术方法、适应证及临床效果。方法：对采用闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗42例后踝骨折患者的临床资料进行了回顾性分析；并采用X线片评估骨折愈合率和采用AOFAS足踝评分系统评估踝关节功能。结果：平均随访22个月，骨折愈合时间6～12周，AOFAS足踝评分平均96分，其中优41例，可1例，优良率%。结论：闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折，具有恢复快、愈合率高、踝关节功能好等优点。
摘 要 目的：探讨闭合复位经皮空心螺钉内固定选择性治疗后踝骨折的手术方法、适应证及临床效果。方法：对采用闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗42例后踝骨折患者的临床资料进行了回顾性分析；并采用X线片评估骨折愈合率和采用AOFAS足踝评分系统评估踝关节功能。结果：平均随访22个月，骨折愈合时间6～12周，AOFAS足踝评分平均96分，其中优41例，可1例，优良率%。结论：闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折，具有恢复快、愈合率高、踝关节功能好等优点。
关键词 踝关节骨折 关节内骨折 内固定术 空心螺钉 微创手术
关键词 踝关节骨折 关节内骨折 内固定术 空心螺钉 微创手术
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Abstract Objective:Of closed reduction and percutaneous cannulated screw fixation of ankle fractures after selective treatment clinical :the use of closed reduction percutaneous cannulated screw fixation of ankle fractures 42 cases of patients after data were retrospectively :The average follow-up was 22 healing time was 6 to 12 ankle score was 96 points,were excellent 41 cases,1 case,good rate %.Conclusion:The surgical treatment of ankle fractures,with quick recovery,healing rate,and good ankle function.
Abstract Objective:Of closed reduction and percutaneous cannulated screw fixation of ankle fractures after selective treatment clinical :the use of closed reduction percutaneous cannulated screw fixation of ankle fractures 42 cases of patients after data were retrospectively :The average follow-up was 22 healing time was 6 to 12 ankle score was 96 points,were excellent 41 cases,1 case,good rate %.Conclusion:The surgical treatment of ankle fractures,with quick recovery,healing rate,and good ankle function.
Key Words Fracture of ankle joint;Intraarticular fracture;Internal fixation;Hollow screw;Mini-invasive surgery
Key Words Fracture of ankle joint;Intraarticular fracture;Internal fixation;Hollow screw;Mini-invasive surgery
踝关节骨折临床较常见，骨折时常波及后踝，往往传统的手术方法存在一些缺点。2004年7月～2010年4月应用闭合复位经皮空心螺钉内固定手术治疗后踝骨折患者42例，收到了满意疗效，现报告如下。
踝关节骨折临床较常见，骨折时常波及后踝，往往传统的手术方法存在一些缺点。2004年7月～2010年4月应用闭合复位经皮空心螺钉内固定手术治疗后踝骨折患者42例，收到了满意疗效，现报告如下。
资料与方法
资料与方法
2004年7月～2010年4月收治后踝骨折患者42例，男30例，女12例；年龄18～60岁，平均岁。受伤原因：车祸伤25例，扭伤13例，高处坠落伤4例；所有患者均为闭合性损伤。根据Lauge-Hansen分类［1］：旋后-外旋型28例，旋前-外旋型6例，旋前-外展型8例。手术时机：伤后4小时～7天，平均天。
2004年7月～2010年4月收治后踝骨折患者42例，男30例，女12例；年龄18～60岁，平均岁。受伤原因：车祸伤25例，扭伤13例，高处坠落伤4例；所有患者均为闭合性损伤。根据Lauge-Hansen分类［1］：旋后-外旋型28例，旋前-外旋型6例，旋前-外展型8例。手术时机：伤后4小时～7天，平均天。
手术方法：采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位常规使用止血带。在C型X线机透视下，先采取与受伤机制相反的方向进行手法复位，推压移位的骨块使之复位，后踝复位时，足先稍向背屈，然后用力将足跟向前推挤，以矫正距骨后移，使之复位。踝骨折时应先复位内外踝，再复位后踝。如踝关节多处骨折，则内固定顺序为外踝、内踝、后踝、胫骨远端前结节、下胫腓联合。对后踝骨折块较小或功能影响不大者，不做处理。如后踝骨折块超过胫距关节面25%，则复位后用1～2枚空心螺钉固定。在选定螺钉固定部位先用2枚1mm克氏针维持复位，并将其针尾折弯，以利于空心螺钉固定，再选定空心螺钉固定位置，仅需切长手术切口，穿入导针，攻丝由前向后拧入，使骨折块间产生加压作用。如骨折块仍有旋转倾向，则加用1枚空心螺钉。待骨折固定后，行踝关节正侧位X线片检查或C型臂X线透视下证实骨折复位固定满意，伤口缝合包扎。
手术方法：采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位常规使用止血带。在C型X线机透视下，先采取与受伤机制相反的方向进行手法复位，推压移位的骨块使之复位，后踝复位时，足先稍向背屈，然后用力将足跟向前推挤，以矫正距骨后移，使之复位。踝骨折时应先复位内外踝，再复位后踝。如踝关节多处骨折，则内固定顺序为外踝、内踝、后踝、胫骨远端前结节、下胫腓联合。对后踝骨折块较小或功能影响不大者，不做处理。如后踝骨折块超过胫距关节面25%，则复位后用1～2枚空心螺钉固定。在选定螺钉固定部位先用2枚1mm克氏针维持复位，并将其针尾折弯，以利于空心螺钉固定，再选定空心螺钉固定位置，仅需切长手术切口，穿入导针，攻丝由前向后拧入，使骨折块间产生加压作用。如骨折块仍有旋转倾向，则加用1枚空心螺钉。待骨折固定后，行踝关节正侧位X线片检查或C型臂X线透视下证实骨折复位固定满意，伤口缝合包扎。
术后处理：术后对有韧带损伤患者采用石膏制动6周，以确保韧带愈合；对无韧带损伤患者不行外固定。术后2～3天局部疼痛减轻，石膏制动患者即行足趾、膝关节主动活动，未予外固定者行踝关节主动活动。术后6～8周可逐渐负重。
术后处理：术后对有韧带损伤患者采用石膏制动6周，以确保韧带愈合；对无韧带损伤患者不行外固定。术后2～3天局部疼痛减轻，石膏制动患者即行足趾、膝关节主动活动，未予外固定者行踝关节主动活动。术后6～8周可逐渐负重。
结 果
结 果
本组42例获得6～75个月的随访(平均22个月)；骨折愈合时间6～12周(平均10周)。按美国足踝骨科协会(AOFAS)推荐的足踝评分系统评分［2］，评定标准包括疼痛、踝关节功能及对线关系等评价指标，其评分结果平均96分(78～100分)；其中优41例(%)，可1例(%)，优良率%。患者右胫腓骨骨折并踝关节骨折(旋前-外展Ⅱ度)行闭合复位经皮空心螺钉内固定，术后X线片示骨折复位固定满意(见图1)；术后6周复查X线片示骨折已愈合(见图2)。
本组42例获得6～75个月的随访(平均22个月)；骨折愈合时间6～12周(平均10周)。按美国足踝骨科协会(AOFAS)推荐的足踝评分系统评分［2］，评定标准包括疼痛、踝关节功能及对线关系等评价指标，其评分结果平均96分(78～100分)；其中优41例(%)，可1例(%)，优良率%。患者右胫腓骨骨折并踝关节骨折(旋前-外展Ⅱ度)行闭合复位经皮空心螺钉内固定，术后X线片示骨折复位固定满意(见图1)；术后6周复查X线片示骨折已愈合(见图2)。
讨 论
讨 论
踝关节骨折治疗目标，是将骨折解剖复位并维持至骨折愈合，最终使踝关节恢复良好的功能［3］，其治疗结果，与踝关节解剖重建的好坏直接相关［4］。后踝骨折的治疗方法包括非手术和手术治疗，但闭合整复外固定对较复杂后踝骨折很难保持解剖复位，而复位的丢失和反复整复将影响治疗效果，且外固定后压疮、皮肤坏死、长时间制动也可导致废用性骨质疏松和踝关节僵硬。而传统后踝骨折切开复位内固定术，会破坏骨折周围软组织及骨膜血运，对骨折愈合有一定影响，存在切口大、影响美观、伤口感染、内固定外露、术后关节功能恢复较慢等缺点［5］。本组采用经皮空心螺钉内固定维持骨折对位，综合了闭合整复外固定和切开复位内固定的优点，避免了单纯使用这两种治疗方法的一些缺陷。研究发现，该微创手术，其切口小、美观、操作简单、对骨折端周围血运破坏较少，特别是对全身情况差或不能耐受长时间手术的患者是一种较好的术式选择(陈旧性后踝骨折不适于该术式)。本组随访显示，术后骨折愈合快、愈合率高、踝关节功能良好，因此该术式是治疗踝关节骨折具有可行性及较好疗效的术式。当骨折波及后踝或后踝骨折块超过胫距关节面25%时，复位后需用1～2枚空心螺钉固定；当骨折块较小或对功能影响不大者，可不做处理。
踝关节骨折治疗目标，是将骨折解剖复位并维持至骨折愈合，最终使踝关节恢复良好的功能［3］，其治疗结果，与踝关节解剖重建的好坏直接相关［4］。后踝骨折的治疗方法包括非手术和手术治疗，但闭合整复外固定对较复杂后踝骨折很难保持解剖复位，而复位的丢失和反复整复将影响治疗效果，且外固定后压疮、皮肤坏死、长时间制动也可导致废用性骨质疏松和踝关节僵硬。而传统后踝骨折切开复位内固定术，会破坏骨折周围软组织及骨膜血运，对骨折愈合有一定影响，存在切口大、影响美观、伤口感染、内固定外露、术后关节功能恢复较慢等缺点［5］。本组采用经皮空心螺钉内固定维持骨折对位，综合了闭合整复外固定和切开复位内固定的优点，避免了单纯使用这两种治疗方法的一些缺陷。研究发现，该微创手术，其切口小、美观、操作简单、对骨折端周围血运破坏较少，特别是对全身情况差或不能耐受长时间手术的患者是一种较好的术式选择(陈旧性后踝骨折不适于该术式)。本组随访显示，术后骨折愈合快、愈合率高、踝关节功能良好，因此该术式是治疗踝关节骨折具有可行性及较好疗效的术式。当骨折波及后踝或后踝骨折块超过胫距关节面25%时，复位后需用1～2枚空心螺钉固定；当骨折块较小或对功能影响不大者，可不做处理。
闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折的病例选择，应为能手法整复至解剖复位和不存在无法用螺钉固定的患者，而且术者必须应具有丰富的闭合复位经验和切开复位内固定手术经验。对具备手术指征的后踝骨折患者，术中先试行手法复位，如术中拍片见骨折复位满意，则行闭合复位经皮空心螺钉内固定术；如不能解剖复位，则改行切开复位内固定手术。对于后踝骨折块小于空心螺钉螺纹部分者，可自后向前行空心螺钉固定，其方法为自踝前穿入导针，穿过后踝骨块，并使导针自腓骨内缘与跟腱外缘之间的皮肤穿出，踝前导针用血管钳夹持，防止攻丝时随丝攻一并带出。固定后踝空心螺钉长度很重要，必须穿透对侧皮质，才能保证牢固固定，但又不能向后穿出太多，以免影响跟腱［6］。
闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折的病例选择，应为能手法整复至解剖复位和不存在无法用螺钉固定的患者，而且术者必须应具有丰富的闭合复位经验和切开复位内固定手术经验。对具备手术指征的后踝骨折患者，术中先试行手法复位，如术中拍片见骨折复位满意，则行闭合复位经皮空心螺钉内固定术；如不能解剖复位，则改行切开复位内固定手术。对于后踝骨折块小于空心螺钉螺纹部分者，可自后向前行空心螺钉固定，其方法为自踝前穿入导针，穿过后踝骨块，并使导针自腓骨内缘与跟腱外缘之间的皮肤穿出，踝前导针用血管钳夹持，防止攻丝时随丝攻一并带出。固定后踝空心螺钉长度很重要，必须穿透对侧皮质，才能保证牢固固定，但又不能向后穿出太多，以免影响跟腱［6］。
闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折优点：①手术不损伤骨膜，不破坏骨折块血运，利于骨折愈合，缩短愈合时间；②手术操作简便，时间短，痛苦少；③术中可依据复位情况改变手术方式，且不会带来额外损伤；④该微创术式仅1～2个手术切口，且住院时间短，费用少；⑤骨折愈合后仅需1～2个手术切口就能将内固定物取出，无需住院；⑥患者踝关节功能恢复好，骨折愈合快，可早下地活动。
闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折优点：①手术不损伤骨膜，不破坏骨折块血运，利于骨折愈合，缩短愈合时间；②手术操作简便，时间短，痛苦少；③术中可依据复位情况改变手术方式，且不会带来额外损伤；④该微创术式仅1～2个手术切口，且住院时间短，费用少；⑤骨折愈合后仅需1～2个手术切口就能将内固定物取出，无需住院；⑥患者踝关节功能恢复好，骨折愈合快，可早下地活动。
参考文献
参考文献
1 Lauge-Hansen of ankle:Combined experimental surgical and experimental roentgenologic investigations［J］.Arch Surg,1950,60:957.
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2 Kitaok HB,Alexaneler IJ,Adelaar RS,et rating systems for ,and lesser loes［J］.Foot Ankle Int,1994,15:349.
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3 荣国威，王承武。主编。骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004:1163-1183.
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4 姜保国，傅中国，张殿英，等。手术治疗踝关节骨折临床研究。中华创伤，2003,19(7):398.
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5 康建平，钟德君。开放性踝关节骨折内固定术后并发症防治。中国骨伤，2003,16(5):304.
5 康建平，钟德君。开放性踝关节骨折内固定术后并发症防治。中国骨伤，2003,16(5):304.
6 Whittle AP,Woods of lower Extremity［M］.In:Canale ST Operative Orthopaedics,:Elsevier,2005:2616.
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