实用育儿家政服务合同汇聚5篇

家政服务合同书民法典家政服务合同篇1

1.有权要求乙方提供____为内容的家庭服务工作。未商得乙方同意，不得增加上述规定以外的劳务负担。

2.向乙方提供与甲方家庭成员基本相同的食宿(儿童、老人、病人加餐除外)不得让乙方与异性成年人同居一室。

3.同等待人，尊重乙方的人格和劳动，在工作上给予热情指导。不准***。

4.负责保护乙方安全。

5.按月付给乙方工资 元每月递增壹元，增到 元，不得拖欠剥削。

6.服务期半年内负担乙方医药费30%，半年之后负担乙方医药费40%。

7.保证乙方每月休息不少于3天，如因特殊情况不让乙方休息，征得乙方同意，并应按天付给报酬。

8.乙方为甲方服务时，造本钱人或他人的意外事故，甲方应立即通知有关部分和公司，积极处理好善后事宜，并承担一定经济责任。

9.乙方在服务过程中，因工作失误给甲方造成损失，甲方有权追究乙方责任和经济赔偿的要求，依照国家法律和有关法规处理。甲方不得采取搜身、扣压钱和物以及殴打、威逼等侵权行为。

10.不得擅自将乙方转换为第三方服务，不许将乙方带往外地服务。

1.自愿为甲方提供____为内容的家庭服务工作。

2.热心工作，文明服务，遵守公共道德和国家法律、法规。

3.不得擅自外出，不带外人往甲方住处，不准私自翻动甲方物品，不参予甲方家庭纠纷。未经甲方答应私自外出或违反上述规定，发生题目责任自负。

4.服务期间，因工作失误，造成的损失，均由自己负责。

5.每月可休息两天，如因甲方需要而停休，有权向甲方按天收取报酬。

6.服务期半年内自己负担医药费70%，半年以上，自己负担60%。

7.有权拒尽，转换为第三方服务，或带往外地服务。

8.有权拒尽甲方增加合同规定之外的劳动负担，如双方协商同意，乙方有权要求增加劳动报酬。

9.乙方正当权益受到侵害，有权向有关部分和公司提出申诉，直至向***分控告。

1.签订合同时，双方向公司(合同签发部分)交纳先容费壹拾陆元，(甲方拾元、乙方陆元)先容费一律不退。

2.合同到期后或合同内容有所变更时，七天之内应由双方持合同到公司办理续签和变更手续。

3.经公司同意，双方持合同办理解除合同手续，服务合同才视为终止。

4.乙方擅自离开用户家，甲方必须在24小时内通知公司备案，否则乙方所出题目均由甲方承担责任。

5.合同未到期双方均要解除合同，各收违约金伍元伍角整，任何一方要求解除合同，则由提出方交纳10元违约金。

6.本合同经双方商洽期限自199 年 月 日起至199 年 月 日。

家政服务合同书民法典家政服务合同篇2

法定代表人：________________________

经协商，甲乙双方就乙方在甲方处聘请家政服务员事宜，达成如下协议：

一、甲方为乙方提供的家政服务员，经乙方面试、洽谈同意聘用，其服务项目是：家居清洁卫生、做饭。

二、乙方聘用家政服务员的期限为 年，自 年 月 日起至年 月 日止。

三、家政服务的报酬按时间计算，每天工作折算 小时，每小时 元人民币。此后乙方根据家政服务员工作情况可给予适当增加，以资鼓励。家政服务报酬每月由乙方按当月工作量直接支付给家政服务员。

四、乙方应向甲方交纳的费用有：劳务介绍费 元，管理费每月 元。每月管理费乙方直接支付给家政服务员，由家政服务员转交甲方。

五、乙方不提供家政服务员的食宿，由乙方每月支付住房补贴

元。家政服务员每月可休息四天，每星期休息一天，休息时间为星期天。

六、乙方应尊重家政服务员人格，杜绝打骂欺辱和虐待家政服务员的事件发生。

七、一经签约，甲方将家政服务员的身份证交给乙方保管，以作为发生非正常情况追究责任的线索。协议期满或中途退换家政服务员，乙方将上述证件交还甲方，如造成遗失无法归还，应一次性赔偿给甲方 元办证费。家政服务员的暂住证或临时户口由乙方自理。

八、家政服务员初到乙方家中，乙方应耐心细致地帮助家政服务员适应新的环境。如家政服务员确实无法适应工作要求，乙方可向甲方申请换人。甲方在条件允许的情况下免费为乙方调换，服务工如因事请假、辞工，乙方需通知甲方处理，并将家政服务员最后一月工资结算到公司，否则所发生的责任及损失问题由乙方自负，甲方概不负责。

九、乙方如单方面要求终止协议，必须结清家政服务员被辞退之日前的工资。甲方概不退还乙方所交劳务介绍费及当月管理费。

十、甲方应对提供的家政服务员的一切行为承担法律责任，如出现盗窃、损坏等事件，甲方应承担连带赔偿责任。

十一、本协议期满后，甲、乙双方应在一周内续签或终止协议，否则，甲方有权无条件调回家政服务员，另作安排。并且不退还所交合同押金，由此引发的一切后果甲方概不负责。

十二、本协议一式四份，甲方、乙方人各执一份，居委会和劳动管理各执一份，经当事人签字并加盖公章后生效。

本协议书于 年 月 日由以下两方在——市签订：

甲方 ：(公章)

法定代表人(签字)：

联系人： 电话： 传真：

乙方：(签字)：

联系地址： 电话：

家政服务合同书民法典家政服务合同篇3

一、乙方姓名：__________性别：_____年龄：_____，到客户家庭□医院从事服务工作。服务时间：_______年_____月 _____日至_______年_____月_____日(_____小时_____小时)

具体内容：

1、产妇服务

乳房护理，月嫂需依据自己的经验帮助产妇通乳，解决乳房胀痛，进行乳房按摩，指导产妇实行母乳喂养、按需哺喂。

2、婴儿服务

照料宝宝的日常起居，新生儿观察、护理、潜能开发、洗澡、抚触、换洗尿布、喂奶、喂水、洗涤并消毒宝宝的奶瓶、衣物、尿布等。

二、根据聘用期限和服务级别要求，甲方应向乙方支付服务费_____元，甲方必须在规定时间内向乙方交纳服务款项。一月结算一次，于服务中间付清。定金_____%支付(订金_____元)。

三、在服务期间内，请客户尊重服务人员的辛勤工作，甲方保证服务人员的每周休息_____天，月工作日为_____天(可根据实际情况安排休息日)。甲方如调换月嫂应至少提前_____天与服务中心协调，不得自行辞退月嫂。乙方如因特殊情况需要终止协议或调换服务对象，应提前_____天向公司说明情况，经公司批准同意方可终止调换，对于擅自退出岗位者根据公司规定及有关法律法规处理。

四、实行服务人员带薪试用制，试用天数为_____天，试用期内请客户按正常程序签署、履行合同。试用不合格，按实际工作天数收取服务费。

五、订合同之前，乙方要持有效证件(身份证、健康证、上岗证)。

六、甲方负责保管好自家的贵重物品、金银饰品、钱币和有效证件，避免产生误会。

七、本协议一式_____份，甲乙双方各持一份，本协议甲乙双方签字后生效。

以上规定及相关要求敬请仔细阅读，以求双方合作愉快。

家政服务合同书民法典家政服务合同篇4

一、服务范围及项目内容_______人工智能优化服务技术是甲方根据乙方提供的大复式投注单，利用独特的数理统计和先进的数据分析相结合在应用数字科学原理，将乙方昂贵的大复式投注方案变成有实际可行性的小规模单注投注方案，在保证同样中奖几率的同时，大大节省了乙方的投注资金，成功率95%以上。如果甲方提供的优化服务结果没有达到双方约定的效果，甲方将按照本合同有关规定（详见附件：收费标准及赔偿标准），对乙方进行赔偿。

1._______中7保7服务（含平均与不平均分配每位所选号码的个数）：是指乙方提供的大复式单猜中当期全部中奖号码（并且顺序一致），甲方优化过滤后的单式投注有一注中7个号码（并且顺序一致）。乙方的投注资金将节省85％以上（详见附件：收费标准及赔偿标准）。本类型不承保其中6个和以下的情况。

2._______中7保6服务（含平均与不平均分配每位所选号码的个数）：是指乙方提供的大复式单猜中当期全部中奖号码（并且顺序一致），甲方优化过滤后的单式投注有一注中6个号码（并且中得二等奖）。乙方的投注资金将节省90％以上（详见附件：收费标准及赔偿标准）。本类型不承保其中5个和以下的情况。

3._______中6保6服务（含平均与不平均分配每位所选号码的个数）：是指乙方提供的大复式单猜中当期6个中奖号码（并且中得二等奖），甲方优化过滤后的单式投注有一注中6个号码（并且中得二等奖）。乙方的投注资金将节省80％以上（详见附件：收费标准及赔偿标准）。本类型不承保其中5个和以下的情况。

4._______中7保7极限缩水服务：是指乙方提供的大复式单猜中当期全部中奖号码（并且顺序一致），甲方优化过滤后的单式投注有一注中7个号码（并且顺序一致）。乙方的投注资金将节省95％以上（详见附件：收费标准及赔偿标准）。本类型不承保其中6个和以下的情况。

二、甲方的权利和义务

1.甲方根据乙方提供的_______复式投注号码和选定的服务类型，利用彩票人工智能优化技术，进行优化服务。

2.甲方收到乙方的相应服务费用后，将作好的优化数据结果在双方约定的时间内，通过双方约定的方式，如传真、电子邮件或人工快递等交给乙方。

3.甲方只对自己提供的当期_______优化结果负责，乙方不得以中奖奖金为由以及与本合同无关的内容向甲方提出任何要求。

4.双方所有优化处理数据结果均以甲方服务器所存储的备份为准。由于乙方原因，如投注打印错误等造成的投注不成功，由乙方自行负责，一切后果与甲方无关。

5.双方协议生效后，如甲方未造成乙方投资损失（税后累计中奖金额大于服务费加购买彩、票的费用）则不理赔任何费用。

6.如果乙方的原大复式最高中奖情况低于其所要求提供服务类型基本中奖水平，则甲方不承保其任何赔偿。

三、乙方的权利和义务

1.乙方有权自由选择甲方提供的任意一种或几种规定的服务类型，但协议一经签署如果中途提出更改，甲方有权拒绝退还服务费用，后果乙方自行负责。

2.如果甲方提供的优化服务结果没有达到双方约定的效果，乙方同意按本协议相关约定的理赔标准进行索赔。

3.在本协议约定的服务中，乙方自愿承担所提供的复式投注没有猜中约定的中奖号码数量，而导致甲方优化结果未有奖项的风险。

4.乙方自愿承担投注金额过大，当期奖金过低的风险。

5.乙方应通过双方约定的形式及时缴纳应交服务费用及双方洽商同意的有关增补费用，如异地缴纳应及时提供相关缴费凭证的传真件至甲方，如由于上述及其它原因而导致的应交费用或手续没有及时完成以至于甲方延迟提供服务而造成的损失和后果，乙方自行负责。

四、关于理赔事宜

1.有服务类型理赔标准及金额，请详见本协议附件之规定。

2.当期_______开奖结果公布后，甲方工作人员将对乙方的原大复式进行详细核对，如因甲方的原因而未达到双方约定的效果，甲方工作人员会主动与乙方取得联系退赔事宜，乙方需提供相应缴费或汇款凭证及与甲方服务结果相同的彩票，甲方将在五个工作日内退赔相关款项。

五、违约责任及其它条款

1.如果乙方累计奖金收入高于总投入（购买彩、票款＋服务费），甲方提供的优化结果未达到约定效果，甲方不做其它赔偿。本协议规定最高赔付金额为10000元。

2.由于甲方的责任未将优化结果及时发给乙方，甲方将在五个工作日内将服务费退给乙方或乙方自愿要求转到下期为乙方服务。

3.本合同生效后，双方都应本着诚实、信用的原则，认真履行各自义务，任何一方都不得向对方提出与本协议约定范围以外的任何要求。

4.本合同一式二份（传真有效），甲乙双方各持一份，自双方签字之日起生效，有效期____日，如有未进事宜甲乙双方另行协商解决。

5.本合同执行过程中，所有附件及补充合同经甲乙双方签字后即成为本合同有效组成部发，与本合同具同等效力。

六、有效期

1.协议应遵循国家彩票管理中心所颁布的有关规定。本协议自签订之日起生效，有效期至________年____月____日，如有变动另行通知。

2.本协议一经签订长期有效，客户每期只需填写当期委托单，当期委托单是本协议有效的组成部分。如因市场需要而改变协议，甲方有义务在乙方签署当期委托单前告知乙方，乙方应按新协议为准。

2.当乙方提供原大复试猜中全部号码，甲方优化后未包含二等奖或以上，理赔表准版倍服务费＋彩票款提示声明：如果乙方累计奖金收入高于总投入（购买彩、票款＋服务费），甲方提供的优化结果未达到约定效果，甲方不做其它赔偿。本协议规定最高赔付金额为10000元。

4._______中7保6服务不平均分配每位所选号码的个数共选择号码个数原复式（注）优化至（注）服务费21个--24个2187注--5184注170注100元25个--28个5832注--16384注550注280元29个--32个18432注--40000注1300注480元33个--35个50000注--78125注2650注980元理赔标准：当乙方提供原大复试猜中全部号码，甲方优化后未包含二等奖，理赔标准服务费＋彩票款提示声明：如果乙方累计奖金收入高于总投入（购买彩、票款＋服务费），甲方提供的优化结果未达到约定效果，甲方不做其它赔偿。本协议规定最高赔付金额为10000元。

6._______中6保6服务不平均分配每位所选号码的个数共选择号码个数原复式（注）优化至（注）服务费21个--24个2187注--5184注350注350元25个--28个5832注--16384注1100注680元29个--32个18432注--40000注2800注780元33个--35个50000注--78125注5300注1980元理赔标准：当乙方提供原大复试猜中二等奖号码，甲方优化后未包含二等奖，理赔标准服务费＋彩票款提示声明：如果乙方累计奖金收入高于总投入（购买彩、票款＋服务费），甲方提供的优化结果未达到约定效果，甲方不做其它赔偿。本协议规定最高赔付金额为10000元。

家政服务合同书民法典家政服务合同篇5

根据及有关法律、法规的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就家庭服务相关事宜签订本合同。

第一条 甲、乙、丙三方的关系

甲方推荐丙方为乙方提供合法的家政服务。

□其他服务 _______________ _______________ 。

服务方式(请在“□”内打“√”)：

□钟点制 □全日制 □住家制

第三条 服务地点

省(市、自治区)________市_______ 县(区)_____路(镇)______ 号(村)

栋 单元 室

第四条 服务期限

年 月 日至 年 月 日。

(每日) 时至 时(钟点制)。

第五条 丙方的服务报酬和甲方的管理费，及其支付期限、方式

1、费用的收取采用以下 种方式收取：

(1)乙方每月支付甲方费用 元，包括丙方服务报酬 元和甲方管理费(介绍费)

元。

(2)甲方为乙方提供一次性中介服务，一次性收取乙方中介费______元。乙方每月向丙方支付报酬 元。

2、 丙方上岗试用期为 个工作日，试用期服务报酬为每天 元。试用期未满解除合同，服务报酬按日计算;试用期满合格后按合同约定支付服务报酬。

3、乙方应在丙方每完成1个月工作后的5个工作日内，分别支付甲方管理费(中介费)和丙方服务报酬。

4、丙方领取服务报酬后，在服务报酬领取卡上签字确认，服务报酬领取卡由乙方保管。

第六条 甲方的权利义务

1、甲方的权利

(1)有权按合同约定按时收取管理费(中介费)。

(2)有权向乙方了解丙方的工作情况和对丙方进行管理，有权对丙方的错误行为进行批评指正。

(3)有权对乙方的投诉或丙方反映的情况作实事求是的核实及处理。

(4)有下列情形之一的，甲方有权召回丙方，并解除合同：①乙丙双方串通使丙方脱离甲方管理;②乙方未按时支付相关费用;③乙方无正当理由频繁要求调换家政服务员。④乙方对妨碍合同履行的真实情况隐匿不报的。

2、甲方的义务

(1)为乙方提供具备真实身份、身体健康(体检合格)和具有从事家庭服务能力的家政服务员，也为丙方提供乙方的基本情况和注意事项。

(2)定期了解丙方的服务情况，指导督促丙方执行合同的各项约定。在了解丙方工作情况时，不得给乙方带来不必要的干扰，不得侵犯乙方的隐私。

(3)负责丙方的培训、教育和管理工作，加强对丙方的思想教育、技能培训和监督指导。

(4)确保乙方在服务质量上的利益，维护丙方的合法权益。接受乙方与丙方的投诉，协调乙方与丙方的关系，妥善处理投诉和调换要求。接到乙方更换和辞退丙方的通知，应及时到乙方处协调处理。如一方决定更换或终止合同的，应及时调换与约定服务项目能力相当的家政服务员或给予办理解除合同手续。

(5)有责任协助解决乙、丙双方产生的纠纷。因丙方的过失致使乙方人身或其他权益受到侵害而造成损失的，甲方应积极配合追讨，除由丙方承担法律责任和经济赔偿外，甲方应承担连带赔偿责任;因乙方的原因造成丙方损失的，甲方应出面协调解决。

(6) 甲方应为丙方购买家政职业责任险，员工制家政服务机构应与丙方签订劳动合同并为其依法办理社会保险参保手续。

第七条 乙方的权利义务

1、乙方的权利

(1)合理选定丙方。有权辞退身体不健康(体检不合格)、不能完成合同约定工作或有不良行为的丙方。

(2)有权了解丙方情况。可要求丙方提供有效期内体检报告，如对体检报告质疑可要求重新体检，若体检合格，体检费用由乙方承担，并给予丙方适当的营养补助;若体检不合格，则体检费用由丙方承担。

(3)有权追究因丙方过失造成损失的经济及法律责任，并向甲方、丙方要求经济赔偿，但不得对丙方采取搜身、扣押钱物、殴打、威逼等侵权方式处理。

(4)有权要求甲方重新委派合适的家政服务员，以代替因丙方自身原因而被辞退的家政服务员，继续履行合同。

(5)具有下列情形之一的，乙方有权解除合同：①丙方有传染病;②丙方不能独立完成合同约定的工作任务;③丙方有偷窃或刁难、虐待乙方成员等行为;④丙方工作消极懈怠或故意提供不合格服务;⑤丙方主动要求离职;⑥丙方未经乙方同意，以第三人代为提供服务;⑦甲方拒不更换家政服务员或者更换3次后仍不能达到合同要求;⑧空岗____日甲方未派替换人员到岗工作。

2、 乙方的义务

(1)在签订合同时需出示有效身份证件办理用户登记手续，如实填写家庭地址、服务面积、联系电话、服务内容以及需要特殊服务照顾和家中是否有传染病及精神病人等事项;如需变更以上内容，或决定更换丙方或终止合同，要及时并以有效方式通知甲方。

(2)尊重丙方的民族习惯、人格及劳动，不歧视不虐待丙方。向丙方提供与家庭成员基本相同的伙食(老人、病人、孕妇、儿童餐除外);为丙方(住家服务员)提供适当和安全的居住场所，不得安排丙方与异性成年人同居一室;当丙方需接触病人的血液、呕吐物及排泄物时，应为丙方提供相应的卫生用品，如口罩及一次性手套等。

(3)对丙方的工作内容和方法负有指导责任。应向丙方明确服务要求、生活习惯，合理安排日常家庭事务，重要工作可以予以示范。

(4)妥善保管家中的现金和贵重物品，并根据自己的实际情况加强防范措施。

(5)合理安排丙方正常的工作和休息时间。具体要求由双方根据实际情况商定，基本原则是：保证住家服务员每天的基本睡眠时间;住家服务员每周休息1天加国家法定节假日，可采取实时照休或集中补休的办法，以便为丙方需处理个人事务或回乡探亲时提供方便;因工作需要不能安排休息的应参照国家相关规定补偿加班服务报酬。

(6)未征得丙方和甲方同意，不得擅自将丙方转为第三方服务，不得擅自将丙方带往非约定服务场所服务，不得擅自增加合同外的服务项目，不得让丙方从事与合同内容不符的工作。

(7)为丙方提供安全作业，因乙方没有采取安全措施，或因家庭设施、设备等原因造成丙方发生意外伤害，乙方应承担相应责任;如丙方外出未按时归来或发生意外事故，乙方应在24小时内通知甲方;在丙方突发急病或遭遇其它伤害时，乙方应采取必要的救治措施并立即通知甲方。

(8)配合甲方对丙方的管理、教育和工作指导，如对丙方服务质量有异议的，应及时向甲方反映。

第八条 丙方的权利义务

1、丙方的权利

(1)有权依法按时得到服务报酬及正常的休假和休息时间。若乙方占用丙方休假或休息时间，丙方有权要求支付加班服务报酬。

(2)有权保护自己人身和名誉不受侵犯，有权追究因甲乙方过失造成的经济损失及法律责任。

(3)有权与有侵权行为或严重违反合同约定的甲方、乙方解除合同。

(4)有权拒绝从事与合同内容不符的工作，有权拒绝为第三方服务，有权拒绝在非约定地址服务。

(5)有权要求甲方协助处理丙方与乙方的纠纷。

2、丙方的义务

(1)遵守国家的法律法规，不得有任何主观恶意损害乙方合法权益的行为，如丙方因工作失误而造成乙方人身或其他权益受侵害的，则要承担相应的法律责任和经济赔偿。

(2)善待服务对象，禁止擅自离岗，如确需提前终止合同，应提前到甲方处办理手续。

(3)与乙方发生纠纷应及时向甲方反映，经甲方同意方可中止提供服务。

(4)认真做好家庭服务工作，不得在乙方住处从事与家庭服务无关的活动。

(5)服从乙方的管理和指导，尊重乙方的生活习俗，工作认真负责，勤俭节约，经手的钱物帐目清楚。因工作失误给乙方造成损失，应主动赔偿。

(6)遵守职业道德，不得擅自将他人及亲友带入或留宿乙方家中;不得擅自翻动、拿用乙方物品;不得擅自动用高档电器和贵重物品;不参与乙方家庭内部事务和邻里纠纷;不泄露和传播乙方的家庭隐私和个人信息;爱护乙方家庭和财产。

(7)请假外出应征得乙方同意。外出3小时以上的，采取实时照休的休假办法的要按日平均服务报酬数扣除相应的服务报酬，采取集中补休的休假办法的可作调休而不扣除相应的服务报酬。住家服务员放假外出应告知去向，不得在外留宿;如遇特殊情况不能按时返回的，应提前通知乙方。

第九条 甲、乙、丙三方的特别约定

1、乙丙双方要和睦相处，相互尊重，彼此关心，友好互利，不得以民族、籍贯、性别、年龄等情况为由歧视对方。

2、丙、乙双方的任何一方如不能继续履行合约的，须提前7天通知对方和甲方。否则，责任方应给两方赔偿15天的日服务报酬额作为违约金;丙、乙方协商解除合同的，应与甲方办理解除合约手续。

3、服务期满，本合同自行终止。如乙方续用丙方，则须提前15天与丙方共同到甲方处续签合同。

4、丙方离岗时，丙方与乙方均应认真检查各自财物有无损坏和丢失，丙方离岗后，合同各方不再为他方承担财物损失责任。

第十条 合同的变更与解除

2、乙方或丙方中，任意一方存在恶意刁难、虐待等严重损害另一方身心健康行为的。

第十一条 违约责任

1、甲乙丙三方应遵守合同约定，任何一方违反合同约定的，其余各方均有权解除合同并有权要求赔偿因此造成的损失。

2、甲方没有为丙方入家政职业意外险的，应承担由此而造成相关的经济损失和赔偿责任。

3、乙方逾期支付甲方应收费用的，每逾期1天按应付费用1%向甲方支付逾期付款违约金。

4、乙方逾期支付丙方服务报酬的，每逾期1天按应付服务报酬1%向丙方支付逾期付款违约金。

5、乙方因丙方自身原因(体检不合格或有不良行为的)而辞退丙方，甲方应在丙方辞退之日起，按乙方要求在____________________天内重新推荐家政服务员，否则，每逾期1天按丙方月服务报酬的1%向乙方支付违约金。

6、乙方串通丙方脱离甲方管理、私签协议并接受服务的，乙丙方分别向甲方支付违约金____________________元。

第十二条 合同争议的解决办法

本合同如果发生争议，可以选择以下方式解决：

1、向各级仲裁委员会申请仲裁;

2、向_______________人民法院提起诉讼。

第十三条 合同未尽事宜及生效

本合同未尽事宜三方另行协商补充，补充协议与本合同具有同等法律效力。

本合同一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章之日起生效。

年 月 日 年 月 日

丙方(签字)：_______________

年 月 日