工伤赔偿仲裁申请书精选4篇

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工伤赔偿仲裁申请书【第一篇】

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：

申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

敬礼

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

工伤赔偿仲裁申请书【第二篇】

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：_______________建材有限公司

地址：

法定代表人：

1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[20xx]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通20xx***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

××市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：__________

_______年 _____月 ______日

工伤赔偿仲裁申请书【第三篇】

申请人，男，*年*月*日出生，汉族，户籍所在地：。

被申请人*公司，住所: *村，联系电话：。

法定代表人：，职务：经理。

仲裁请求

一、请求依法解除申请人与被申请人间的劳动关系。

二、请求被申请人依法赔偿申请人医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、伤残赔偿金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤待遇*元。

事实与理由

*年*月申请人到被申请人处从事铸造工作，月工资2500元，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，经贵委号裁定书确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。*年*月*日点左右申请人正常上下班途中受到事故伤害，在住院天，花费医疗*元，全部由申请人自己支付，经号认定工伤决定书认定为工伤。委员会号劳动能力鉴定结论通知书确认申请人劳动功能障碍程度为*级。请求依法支持申请人的申请，维护申请人的合法权益，维护法律的尊严。

此致

仲裁委员会

申请人：

*年*月*日

工伤赔偿仲裁申请书【第四篇】

申请人：李xx，男，汉族，年月日生，住址：xxx，联系电话：xxx。

被申请人：四川xxx机械设备租赁有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，联系电话：xxx。

申请事项：

二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;

三、裁决被申请人支付申请人年终奖1xxx元;

四、裁决被申请人解除与申请人的劳动关系。

事实与理由：

申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作，被申请人没有为申请人购买工伤保险，申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿，但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定，而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。

综上，申请人为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定，特诉至贵委，请依法裁决。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

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