2024年赔偿申请书中需要载明的事项是【实用5篇】

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赔偿申请书中需要载明的事项是【第一篇】

赔偿请求人：融水苗族自治县宏大建材有限责任公司，住所地：融水苗族自治县融水镇香l山路。

代表人：杨代先，男，1947年2月4日出生，汉族，融水苗族自治县宏大建材有限责任公司股东、监事，住融水县融水镇和平街33号，联系电话：13607803802。

赔偿义务机关；广西壮族自治区柳州市中级人民法院赔偿委员会法定代表人：赵志军，院长。

赔偿请求人不服广西壮族自治区柳州市中级人民法院于2月28日作出的柳市中法赔字第2号《决定书》，现申请复议。复议请求：

一、依法撤销柳州市中级人民法院于202月28日作出的(2015)柳市中法赔字第2号《决定书》：

二、责令赔偿义务机关广西壮族自治区柳州市中级人民法院向赔偿请求人赔偿人民币130万元。

事实与理由：

赔偿请求人融水苗族自治县宏大建材有限责任公司系9月由杨代先、方金明两股东投资设立，方金明为法定代表人，杨代先为公司监事。

泥、木枋等建筑材料。期间，方金明利用担任法定代表人的便利条件将项目经理部支付给赔偿请求人的货款130万元据为已有。2010年3月，方金明的此行为被发现后，仍拒绝将所收款项归还给赔偿请求人。

2010年11月，赔偿请求人的另一位股东（兼任公司监事）杨代先为维护公司合法权益不受侵犯，以赔偿请求人名义向融水县人民法院提起诉讼，要求方金明立即将水电二局支付给赔偿请求人的货款返还给赔偿请求人。为避免公司财产遭受损失，杨代先以自己的房产做担保，申请查封了方金明所有的、位于柳州市北雀路69号柳北文化商业广场3栋201号商铺、位于柳州市屏山大道43号丰华商厦一层22至28号商铺。2011年3月，方金明私刻项目经理部印章，假冒项目经理部的名义向融水县人民法院提交了一份《函》，函的内容为“方金明收受到项目经理部的货款是方金明个人与项目经理部业务款项，与宏大公司无关。”融水县人民法院对该份虚假的《函》未予采纳，于2011年6月作出(2011)融民二初字第5号民事判决书，判令方金明将130万元货款返还给宏大公司。（见证据2）

方金明不服该一审判决，上诉至柳州市中级人民法院。柳州市中级人民法院错误采纳了方金明伪造的证据《函》的证明内容，于2011年12月7日作出了(2011)柳市民二终字第179号民事判决，改判驳回了赔偿请求人要求方金明返还侵占公司货款的诉请。（见证据3）后融水县人民法院于3月19日作出（2011）融民二初字第5-2号民事裁定书，解封了方金明的上述两处房产。(见证据4)

赔偿请求人不服二审判决，申请柳州市明桂司法鉴定中心对方金

明伪造的《函》进行鉴定，鉴定结论确认《函》属伪造。

第一文库网01号民事裁定指令柳州市中级人民法院再审。（见证据5）柳州市中级人民法院再审后于4月1日作出()柳市民再字第1号民事判决，维持了(2011)柳市民二终字第179号二审判决。（见证据6）

赔偿请求人仍不服，向柳州市检察院提出监督申请，广西壮族自治区人民检察院于2012月31日向广西壮族自治区高级人民法院提出抗诉。（见证据7）广西壮族自治区高级人民法院提审该案，并于5月28日作出（）桂民提字第34号民事判决，撤销柳州市中级人民法院（2013）柳市民再字第1号民事判决及（2011）柳市民二终字第179号民事判决，维持融水苗族自治县人民法院（2011）融民二初字第5号民事判决（见证据8）。

提审判决生效后，方金明仍然拒绝将侵占赔偿请求人的130万元货款返还给公司。206月25日，赔偿请求人向融水县人民法院申请强制执行，请求依据广西壮族自治区高级人民法院（2014）桂民提字第34号民事判决，将原查封的方金明所有的、位于柳州市北雀路69号柳北文化商业广场3栋201号商铺、位于柳州市屏山大道43号丰华商厦一层22至28号商铺进行强制执行。融水县人民法院随即委托柳州市柳北区人民法院协助执行。柳州市柳北区人民法院认为方金明目前忆民无财产可供执行为由，拒绝采取任何强制执行措施。

赔偿请求人认为造成此案无法执行的后果，是因为柳州市中级人民法院两次错误判决所造成的。为此，赔偿请求人于2015年1月16日向柳州市中级人民法院申请国家赔偿人民币130万元。柳州市中级人民法院认为：赔偿请求人宏大公司可以中院错误判决为由申请国家赔偿，明显不符合国家赔偿案件的立案条件，其申请于法无据，并于2015年2月28日作出（2015）柳市中法赔字第2号《决定书》，驳回了赔偿请求人的赔偿申请。可见，该院不仅一再坚持错误判决，有意屁股坐歪，偏袒对方，显失公平正义。且顶着不改判、不赔偿、继续与上级法院的`一种违法行为，这严重违反了《国家赔偿法》第三十八条规定和《人民法院审判人员违法审判责任追究办法》第十七条第五款的规定。（见证据1）

赔偿请求人认为柳州市中级人民法院的两次错误判决，直接导致了赔偿请求人作为法人的合法权益遭到侵犯，作出对赔偿请求人不予赔偿的决定是严重错误的，是一种故意推卸其枉法裁判责任的做法，严重地侵犯了法人财产权，是对国家赔偿制度的公然挑战。理由在于：

一、柳州市中级人民法院连续两次枉法裁判，造成本可以顺利通过执行程序挽回的赔偿请求人的损失变得几乎没有任何获赔希望，应依法承担赔偿责任。

的执行案已达二十余件，涉及执行标的累计个亿左右（见证据9），而这些执行案件绝大部分是从2014年底才陆续产生的，也就是说，如果当初不被中院两次错判，赔偿请求人客观上能尽快中请强制执行，按照通常的执行程序所需要的时间，是完全可以赶在方金明的其他债权人采取保全措施或申请强制执行之前通过拍卖程序挽回生效判决所确定的所有损失的。但是因为柳州市中级人民法院连续两次枉法裁判，不仅使正义迟来，更为严重的后果是造成赔偿请求人当初的财产保全目的落空，造成无法挽回的损失!而这一切，皆是源白于柳州市中级人民法院的枉法裁判行为。

因此，赔偿清求人认为，时至今日无法从方金明处获得任何赔偿的责任是由于柳州市中级人民法院造成的，其行为与赔偿请求人的损害结果之间有直接因果关系。根据《国家赔偿法》的立法本意，柳州市中级人民法院因为此承担赔偿责任。

二、柳州市中级人民法院作出的不予赔偿决定书，违反法律规定程序。

根据《国家赔偿法》第23条规定，“赔偿义务机关作出赔偿决定，应当充分听取赔偿请求人的意见，并可以与赔偿请求人就赔偿方式、赔偿项目和赔偿依照本法第四章的规定进行协商。”，然而赔偿请求人自2015年1月16日依法申请国家赔偿以来，柳州市中级人民法院从未就此事与赔偿请求人联系了沟通，更加谈不上与赔偿请求人进行任何协商，在此基础上单方面突然作出不予赔偿决定，这是不仅明显违反法律规定程序，而且充分证实了该院有法不依，执行不公，给应获赔偿设置了重重阻力。赔偿请求人为了维护自身合法权益，因此不得不进一步向区高院赔偿委员会提出复议申请，无形中再次加大了赔偿请求人的维权成本和时间。

为维护赔偿请求人的合法权益，维护国家赔偿制度的存在，维护司法公正，警示教育法官队伍，赔偿请求人特申请复议，恳请广西壮族自治区高级人民法院赔偿委员会依法作出复议决定，对于赔偿请求人的国家赔偿申请重新作出赔偿决定。

此致

广西壮族自治区高级人民法院赔偿委员会

赔偿请求人：融水苗族自治县宏大建材有限责任公司年月日

附件：

1、证据清单及相应的证据材料两套

赔偿申请书中需要载明的事项是【第二篇】

申请人:

被申请人:

法定代表人(负责人):

姓名:

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由

20xx年11月11日下午,申请人之子(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。

至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。

至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。

因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。

不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。

从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。

使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。

被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。

对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。

鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

日期：

赔偿申请书中需要载明的事项是【第三篇】

申请人（受害人）：xxx，xxxx年x月出生，______省______市人，住_______省_____市_____县_____镇______村，联系电话：______________ 。

（一）请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的损失6万元；

（二）请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的损失1xx元。

申请人被判决入狱前系_______省______县一出租车司机。xx年底，_______县公安局破 一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的.生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后______县人民检察院提起公诉，_______县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被______省______市人民法院判决驳回。

在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于xx年2月申请人获释，两年已经过去。在此期间申请人为维护法律的权威和申请人的合法权利，故根据第十五条、第十六条之规定，特向法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。

此致

_______省______市人民法院

申请人：xxx

20xx年x月x日

赔偿申请书中需要载明的事项是【第四篇】

申请人(受害人)：_____________________，男，___________年___________月出生，_______________省_______________市人，住________________省___________市___________县___________镇_______________村，联系电话：_____________。

赔偿请求

(一)请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的损失___________万元;

(二)请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的`损失___________元。

事实和理由

申请人被判决入狱前系________________省_______________县一出租车司机。___________年底，________________县公安局破一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后_______________县人民检察院提起公诉，________________县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被_______________省_______________市人民法院判决驳回。

在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于_______________年_______________月申请人获释，两年已经过去。在此期间申请人为维护法律的权威和申请人的合法权利，故根据第十五条、第十六条之规定，特向法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。

此致

申请人：__________________

_______年______月_______日

赔偿申请书中需要载明的事项是【第五篇】

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

20xx年11月11日下午,申请人之子(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：

日期：

医疗赔偿强制执行申请书