2024年建筑工程材料采购合同十汇聚【实用5篇】

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建筑工程材料采购合同10【第一篇】

为确保工程质量、材料质量为根本，施工工艺是关键。目前建筑材料市场鱼龙混杂，材料质量、价格悬殊太大的情况，甲、乙、丙三方根据平等互利、等价有偿、协商一致的原则，就甲方指定的材料及清单暂定价的材料事宜，经协商达成如下协议：

二、材料类别：

1、一类：甲方指定及代付款材料。

2、二类：清单暂定价及代付款材料。

3、三类：甲方指定及清单暂定价不代付款材料。

三、订货、运输、验收：

1、首先丙方与乙方根据甲方有求签订材料供货表(附表一)，注明材料名称、品牌、规格、型号、质量、数量、单价、合价等。

2、丙方与乙方签订材料供货表后，报甲方认证签字，同时报材料合格证，检测报告及样品一份。

3、丙方用货应提前通知乙方，说明用货数量、规格、型号、到货日期等，乙方承担运输相关费用，运至丙方所在工地现场。

4、验收：丙方收到货后，即进行验收，对不合格或不符合要求的材料应退换。需监理进行检查的材料，丙方应通知监理检查。

5、材料价格包括储藏、运输、装卸、保险、利润、税金、售后服务等费用。如与市场或政策性价格调整，应及时通知另两方协商作相应调整。

四、结算：建筑材料采购合同

1、属于一、二类材料为丙方委托甲方代为支付乙方材料费(乙方开据材料发票给丙方，丙方开据工程发票给甲方，结算时甲方从乙方工程款中扣除)。属于三类材料，丙方直接给乙方付材料费。丙方不得将三类材料列入一、二类材料。

2、三方认定的清单暂定价材料价格，作为丙方竣工决算时材料调整的依据。

3、付款方式：甲方根据丙方与乙方收货数量清单和丙方委托付款凭证直接向乙方支付货款。有质保期的材料，甲方根据丙方委托，付款至95%，剩余5%质保期满___年后无质量问题，15日内一次无息付清。未经乙方同意，甲方不得将货款交给乙方其他任何商务人员。

五、乙方的责任与义务

1、乙方向丙方提供符合国家质量及符合附表1质量要求及品牌的原产地合格产品、合格证。

2、乙方保证其提供的所有产品均为按国家标准的原产地合格产品，若甲方发现乙方提供的产品不是原产地和套牌生产的产品，甲方将对乙方该批产品价值50%的罚款处罚。

3、如因乙方材料质量问题给丙方造成损失，丙方应第一时间通知乙方和甲方，并保护好现场，乙方负责对所造成的损失向甲方进行赔偿。如因丙方施工工艺造成损失，其责任自行承担。

4、乙方有义务及时对产品的质量、用户意见等信息对甲方进行反馈;5、乙方应配合丙方工程进度的实施，向甲方提供合理的优化方案安装技术支持。

六、丙方的责任和义务

1、丙方应为乙方提供材料的存放地，并给予妥善的保管。

2、丙方应对每次所到材料进行质量抽检。如发现质量等情况及时向甲方、监理通报。

3、丙方应及时把所到现场并验收的管材清单(复印件)交甲方负责人。

4、丙方未事先书面对非应用环境或特殊使用要求做出说明和非正规操作及人为破坏所成的损失，全部责任由丙方承担，乙方将不承担责任。

5、丙方收到乙方产品，应立即验收，如对货物验收有异议，第一时间内通知甲方和乙方，否则视作货物无误。

6、丙方所收到材料只能用于本工程，不得销售或用于其他工程。

七、甲方的权利和义务

1、甲方对乙方提供与本合同有关的技术上及交易的商业情况予以保密。2、甲方应监督乙、丙方，保证所需材料及配件全部用于该工程，不得流入其他销售渠道及其他工程，否则，一切后果均有甲方、丙方承担。

3、甲方有权随时对货物进行第二次抽检(合格产品检测费由甲方承担)。

八、其他责任：

乙方违反本合同条款规定或因供货不及时、质量等问题，丙方应以书面的形式通过信函或传真的方式通知乙方，乙方应在三日内书面答复，否则视为承认该通知书的要求，购销合同关系自动解除，甲方有权取消乙方供货资格，并终止合同。

九、履行期限：

本合同有效期为“_______________________________________”项目结束。

十、纠纷的解决：

三方在合同履行过程中如产生纠纷，由三方协调解决。协商不成，在合同签订地法院诉讼。

十一、本合同(共四页)壹式六份，甲方四份、乙方一份，丙方一份，甲、乙、丙三方签订盖章之日起生效，同时起法律保护作用。

十一、合同未尽事宜，由三方协商签定补充协议作为附件，附件与本合同具有同等法律效力。

甲方(盖章)：___乙方(盖章)：___丙方(盖章)：___

法人代表：___法人代表：___法人代表：___

委托代理人：___委托代理人：___委托代理人：___

电话：___电话：___电话：___

___年___月___日

___年___月___日

___年___月___日

建筑工程材料采购合同10【第二篇】

供货方： (以下简称供方)

需货方： (以下简称需方)

供需双方本着以诚为本、互惠互利的原则，经双方协商一致，根据《中华人民共和国经济法》的规定，订立合同如下：

第一条、产品

第二条、供货日期： 年 月 日。期间送货以需方通知为准(需提前三天通知)。

第三条、质量要求：供方在需方用货前提供货物样品，由供方提x品合格证，并负责产品检测，检测费用由供方负责，检测报告及现场拉拔试验提供给需方存档，供方供给需方同样质量的产品。供货方必须保证原材料为合格产吕，需方使用后，供方必须保证外墙面不发生渗漏。如供货方的产品发生外墙渗漏、面砖脱落等现象，供货方应承担全部经济损失，并按需方要求的工期负责外墙面的维修，如果供方未能按需方要求的时间进场维修，需方有权另择其他队伍维修，其相关费用在留20%的货款中扣除。

第四条、货款及费用等付款及结算办法：

1、交货方式：所有货物由供方送往供需双方共同约定的交货地点，所需运输费用由供方承担，并由供方负责卸车。

2、交货地点：

3、结算方式：

第五条 经济责任

(一)供方应负的经济责任

1、产品品种、规格、质量不符合本合同规定时，需方同意利用者，按质论价。不能利用的，供方应负责包退、包换。由于上述原因延误交货时间，每逾期一日，供方应按逾期交货部分货款总值的万分之三计算向需方偿付逾期交货的违约金。

2、供方示按本合同规定的产品数量交货时，少交的部分，需方如果需要，应照数补交。如需方需要而供方不能交货，则供方应付绘需方不能交货部分货款总值的5%的罚金。

1、供方供货无误的前提下，如需方中途退货或使用其它同类产品，需方应赔偿本合同总金额5%给共方作为违约金。

2、需方如未按规定日期向供方付款，每延期一天，应按延期付款总额每日万分之三计算付给供方，作为延期罚金。

第六条 产品价格如须调整，必须经双方协商后方能变更。

第七条 如需方须变更产品品种、规格、质量、包装时，应提前 天与供方协商。

第八条 本合同所订一切条款，任何一方不得擅自变更或修改。如一方单独变更、修改本合同，对方有权拒绝生产或，并要求单独变更、修改合同的一方赔偿一切损失。

第九条 任何一方如确因不可抗力的原因，不能履行本合同时，应及时向对方通知不能履行或须延期履行、部分履行合同的理由。在取得对方同意后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承担违约责任。

第十条 本合同工在执行中如发生争议或纠纷，甲、乙双方应协商解决，如协商不成，供需双方均可向合同签订地x提起诉讼。

第十一条本合同自双方签章之日起生效，到供方将全部订货送齐经需方验收无误，并按本合同规定将货款结算以后作废。

第十二条本合同在执行期间，如有未尽事宜，由供需双方协商另行签订补充协议，补充协议与本合同有同等效力。

第十三条本合同一式贰份，由甲、乙双方各执壹份。

甲 方： (盖章)

乙 方： (盖章)

经 办 人：

负 责 人：

电 话：

电 话：

开户银行：

开户银行：

账 号：

账 号：

年月日

年月日

建筑工程材料采购合同10【第三篇】

买方（甲方）：

卖方（乙方）：

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》等相关法律规定，甲乙双方在自愿、平等、公平、诚实信用的基础上，就建筑工程防水材料（以下简称为货物）采购事宜协商订立本合同。

第一条 使用货物工程概况

1.工程名称：大丰市大丰港瑞安名邸

2.工程地点：大丰市大丰港南阳中学对面

本合同签订后甲方增加采购量的，双方应当签订补充协议；未签订补充协议的，以甲方实际签收确认的货物数量为准，并按照本条约定的单价执行。

第二条 质量要求；技术要求 按国家质量技术标准。

第三条 付款方式

1.双方约定按以下方式付款：自第一批货物送达工地点验完成，甲

方在一个月内付清该批货款，以此类推。

2.甲方逾期付款的，应当每日按逾期付款的千分之 壹 向乙方支付违约金，且乙方有权暂停供货。

第四条 交（提）货方式、时间和地点

1.运输费用：由乙方负责。

2.货物交接地点：大丰市大丰港瑞安名邸工地。

3.人：彭池生、石诗文。

第五条 货物的验收及检测

1.甲方应当在货物交接时对货物的品种、商标、规格型号、数量、外观包装当场查验核实，并将验收情况在发货单上记录签字。对货物有异议的，甲方有权当场拒收。甲方也可在收到货物后 3 日内向乙方提出书面异议，经双方核实确属乙方责任的，甲方有权退货。

2.甲方未在约定期限内提出书面异议或已对货物实际使用的，视为对货物的认可。

第六条 双方其他义务

1.甲方义务

（1）甲方应当提前3 日就送货的具体时间、地点及人等情况与乙方进行确认，并提供必要的协助。

（2）甲方应当按照合同约定办理货款结算并支付货款。

（3）甲方应当按照乙方提示的方法，对货物妥善保管、搬运、使用。因甲方原因导致货物损毁的，由甲方承担相应责任。

2.乙方义务

（1）乙方应当按照合同约定保质保量按时供货。

（2）乙方应当对货物的保管及使用方法进行技术交底。

3）乙方应当明确告知配套使用产品的保质期限或有效期限。

第七条 违约责任

1.甲方违约责任

（1）甲方无正当理由拒绝收（提）货的，应当比照乙方逾期交货承担违约责任。

（2）由于甲方原因导致货物交接地点或人错误的，甲方应当承担由此给乙方造成的损失，交货期限顺延。

（3）甲方未按合同约定履行其他义务给乙方造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。

2.乙方违约责任

（1）乙方逾期交货的，应当每日按逾期交货价款的百分之 5 向甲方支付违约金；逾期交货超过 7 日的，甲方有权解除合同。

（2）乙方交货后被甲方依合同约定拒收或退货的，乙方应当承担逾期交货的违约责任。

（3）乙方未按合同约定履行其他义务给甲方造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。

第八条 争议解决方式

本合同项下发生的争议，双方可以协商或向有关部门申请调解解决；协商或调解不成的，可向供货方x提起诉讼(任何一方违约导致通过诉讼方式解决的，败诉方还需承担实现合同目的产生的合理费用，包括违约方承担诉讼中诉讼费、律师费、交通费，财产保权费等费用)。

第九条 其他约定

1.本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式2 份，甲方1 份，乙方 1 份，具有同等法律效力。

2.未尽事宜，经双方协商一致签订补充协议。

甲方：

乙方：

代表人：

代表人：

电话：

电话：

帐号：

帐号：

签订地点：

签订时间：

建筑工程材料采购合同10【第四篇】

工程材料采购合同 合同编号：

工程项目名称：

工 程 地 点：

买方（甲方）：

卖方（乙方）：

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》等相关法律规定，甲乙双方在自愿、平等、公平、诚 实信用的基础上，就采购事宜协商订立本合同。

本合同由买卖双方订立，根据本合同规定的条款，买方同意购买，卖方同意卖出下列物资：

一、货物名称、规格、数量及价格 序号 货物名称 单位 数量及规格 单价 工程预算价 以上价格含税，运费、包装费、装卸费用由销售方（卖方）承担，并将材料运输到采购方指定的地点，且不得超过工程预算价，其采购数量不得超过工程所需的预算量。

买卖双方就物资采购事宜，在平等互利的基础上达成一致意见。为保护双方的合法权益，买卖双方同意签订下列合同条款：

一、包装和运输要求：

1.包装要求：由于包装不良引起锈蚀、损失、丢失，责任由卖方承担。物资应包装完好运至施工现场。

2.运输要求：汽车运输。双方签订合同后，乙方按合同规定时间将货物免费送到 甲方指定地点（包括卸货）。

二、货物质量保证和质保期：

1.卖方保证货物在发货前经过严格检验及测试，以保证供给的货物是符合工程要求的，质量、规格和技术要求满足合同规定和工程需要，且符合相关的国家标准或行业标准。数量要求完整无缺。

2.卖方必须提供相关的质量证明文件（如：合格证、及其他能够证明产品质量的文件）。

3.质保期内出现的产品本身质量问题由卖方负责，一旦出现因产品质量问题给买方造成较大损失的情况，卖方首先须退还全部货款，其次卖方还须根据买方的损失情况作出适当赔偿。买方保管不当造成货物损坏由买方负责。

4.采购货物在使用中出现质量问题，卖方接到买方通知后，需在24小时内作出答复，并按上述第3条原则，双方协商做出处理。

三、

交货时间、地点及交货方式 1.卖方于本合同签署后，分批送货，具体送货批次买方提前3日以电话或传真向买方提供交提货计划表，卖方按规定时间把货物送到买方指定地点。

2.交货地点：

3.卖方应在交货前3日内，以电话或传真向买方提供交货计划（内容包括合同编号、货物名称、型号规格、数量、重量和体积的约数、交货时间、地点和运输安排）。买方应及时作好准备，办理接货或提货的相关手续。

4.买方对卖方交付的货物，均应妥善接收并按货物储存的环境条件规定保管。对于因卖方误发、多发的物品，买方也应负责妥善保管并及时通知卖方查处，由此发生的费用由卖方负担。

5.本合同所有货物运输抵买现场后双方代表共同参加验收。买方委托代表：，卖方委托代表：

。如货物外包装完好无损，但箱内物品发现短缺或损毁，应由卖方负责补足或更换，其相关费用由卖方负担。

四、付款方式 1.货物到达买方指定地点，卖方卸货后，经验收合格后，买方向卖方出具收货凭证。卖方向买方提供合同要求的发票。本合同要求卖方开具增值税发票，卖方提供的发票中的出票单位应与本合同的卖方名称完全一致，并在发票的备注栏标注完整的合同号。

2.付款方式：卖方先提供财务规定的增值税发票，经买方核实后按 予以支付。

3.支付方式：。

五、不可抗力 1.不可抗力是指本合同生效后，发生不能预见并且对其发生和后果不能防止或避免的事件，如地震、台风、水灾、火灾、战争等，致使直接影响本合同的履行或不能按约定的条件履行。

2.发生不可抗力的一方应立即通知对方，并在十五天内提供不可抗力的详情及将有关证明文件送交对方。

3.发生不可抗力时，买卖双方应协商寻找一个合理的解决方案，并尽一切努力减轻不可抗力产生的后果。

4.如不可抗力事件持续三十天，买卖双方应友好协商解决本合同是否继续履行或终止的问题。

5.货物在运输过程若发生一切安全事故，与买方无关，买方不承担任何责任。

六、延期交货违约金 如卖方不能按合同规定的时间交货，买方可同意卖方在支付延期交货违约金的条件下延期交货。延期交货违约金可在支付货款时扣除。延期交货违约金应按每逾期一天加收合同总价款的%计算，但违约金应不超过迟交货物总价的20%。如卖方延期交货超过四周时，买方有权撤销合同。此时卖方仍应不迟延地按上述规定向买方支付延期交货违约金。违约金与商品销售量、销售额无关。

七、合同生效与终止 1.本合同双方授权代表签字盖章日期，即为本合同生效日期，如双方签字盖章日期不一致时，以最后签字盖章的日期为合同的生效日期。

2.本合同的终止日期：税票提供完毕，工程货款付清后。

八、违约责任：

1.买方未按合同约定支付货款，卖方可以延期发货或拒绝发货。

2.卖方无故延期交货，执行本合同第七条延期交货违约金条款。

3.卖方所供货物出现质量问题，卖方需承担由于所供货物质量问题给买方造成的一切经济损失。

4.卖方及委托人不得虚开、假开增值税发票，否则，将追究卖方和委托人的法律责任。且开票方开具的发票不规范、不合法或涉嫌虚开，开票方不仅要承担赔偿责任，而且不能免除开票方开具合法发票的义务。九、争议解决：

1.本合同及其修订本合同的有效性、履行和与本合同及其修订本合同效力有关的所有事宜，将受中华人民共和国法律管辖，任何争议仅适用中华人民共和国法律。

2.与本合同有关的或执行本合同发生的一切争议，双方通过友好协商解决。如不能达成一致，合同的任何一方可以向工程所在地人民法院提起诉讼。

3.争议解决期间，除争议事项外，买卖双方应继续履行各自本合同中规定的义务和行使权利。

十一、技术变更及合同变更：

1.如买方对采购的货物需作技术变更的，变更应以书面的形式通知卖方，卖方在收到变更通知2日内应向买方确认，在得到买方书面答复后卖方方可进行变更。

如果原增值税专用发票已经认证抵扣，则由开票方就合同增加的金额补开增值税专用发票，就减少的金额开具红字增值税专用发票。3.卖方不得私自对买方所购货物进行技术变更，确因设计问题需要变更时必须征得买方书面同意。

十二、该合同与招标文件、投标文件（及补充投标文件）、中标通知书具有同等法律效力。如果内容有不一致的地方，解释顺序为：

合同 中标通知书 投标文件及补充投标文件 招标文件及设计院图纸 十三、补充条款 1.本合同为固定单价合同，双方根据实际交货数量计算合同总价。

十四、合同签订地点|：

十五、合同确认 本合同一式肆份，买方持贰份，卖方持贰分，自合同双方授权代表签字之日起生效。

买方单位：

卖方单位:(公章)（公章）

第一条：甲方要求乙方供应材料及单价见下表：

序号 材料名称 规格型号 单位 产地 单价（元）

备注 1 河沙 特细沙 m3 长江 70 砌体用 2 河沙 特细沙 m3 湖北 70 抹灰用 3 碎石 1-2 m3 ** 67   4 碎石 1-3 m3 ** 66   5 碎石 瓜米 m3 ** 86                 第二条 乙方向甲方提供企业资质等相关报告及相关产品的产品质量证明书。

第三条、质量要求，技术标准：

乙方所供给甲方的材料达到相关产品质量验收规范要求，并复检合格，乙方提供的产品应满足环境及职业健康标准要求。

第五条 交货方式、地点：

第六条、运输方式及到达站（港）和费用承担：

由  乙方 方采取 任何 方式运输，运费由 乙方 方承担，由乙方负责材料运输途中到达甲方指定地点进行卸货过程前的所有运输安全，并承担一切法律和经济责任。

第七条 检验标准、方法、地点、及提出异议期限：

第8条      质量要求：

乙方提供的货物必须达到规范要求，如超出规范要求甲方有权拒绝，由此造成的损失由乙方承担。

第九条 结算方式、时间和地点：

第1

0条      付款方式：

办理好支付程序后由项目部转账支付，每月结算次月付款80%，结算月不足30万的次月不付款将转到下月结算支付。

第11条      违约责任：有下列情形之一视为违约：

1、单方无故终止合同；

2、乙方在非不可抗力因数的情况外货物逾期交付造成甲方工期延后；

3、甲方未按合同履行付款义务；

第十二条 本合同争议的解决方式：

本合同在履约过程中发生争议，由双方当事人协商解决，协商不成的甲乙双方同意向  工程所在地  人民法院起诉。

第14条      补充条款：

2、乙方材料进场必须由甲方相关材料人员进行收方确认后在指定地点卸货，如没有甲方人员监督检验卸货，乙方不得要求计量。

5、乙方必须积极配合按甲方要求时间供货，如果累计3次未按甲方要求时间供货（通过协商甲方同意的除外），甲方有权认为乙方供货能力有限，有权将本合同材料部分或者全部交由其他供应方供应，乙方不得干涉和要求其他任何费用补偿，前期的材料款按约定期支付且单价按系数结算。

第十五条 本合同一式  四 份，甲乙双方签字盖章之日起生效，甲乙双方各执   两  份具有同等法律效力。

以下无正文 需方（甲方）：                 供方：（乙方）

地址：                        地址: 法定代表人：                  法定代表人：

委托代理人：                  委托代理人：

电话：                        电话：

开户银行                      开户银行 账号：                        账号：

合同订立时间：

合同订立地：

仅供参考

建筑工程采购合同评审

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建筑工程材料采购合同10【第五篇】

需方(甲方)：_________________

供方(乙方)：_________________

经协商同意，根据中华人民共和国民法典的规定，订立合同如下：

第一条 甲方向乙方订货总值为人民币_________元。

第二条 产品名称、规格、质量(技术指标)_________。

第三条 产品包装规格及费用_________。

第四条 验收方法_________。

第五条 货款及费用等付款及结算办法_________。

第六条 交货规定

1.交货方式：_________。

2.交货地点：_________。

3.交货日期：_________。

4.运输费：_________。

第七条 经济责任

(一)乙方应负的经济责任

2.乙方未按本合同规定的产品数量交货时，少交的部分，甲方如果需要，应照数补交。甲方如不需要，可以退货。由于退货所造成的损失，由乙方承担。如甲方需要而乙方不能交货，则乙方应付给甲方不能交货部分货款总值的5%的罚金。

3.产品包装不符本合同规定时，乙方应负责返修或重新包装，并承担返修或重新包的费用。如甲方要求不返修或不重新包装，乙方应按不符合同规定包装价值2%的罚金付给甲方。

4.产品交货时间不符合同规定时，每延期一天，乙方应偿付甲方以延期交货部分货款总值万分之三的罚金。

(二)甲方应负的经济责任

1.甲方如中途变更产品花色、品种、规格、质量或包装的规格，应偿付变更部分货款(或包装价值)总值_________%的罚金。

2.甲方如中途退货，应事先与乙方协商，乙方同意退货的，应由甲方偿付乙方退货部分货款总值_________%的罚金。乙方不同意退货的，甲方仍按合同规定收货。

4.属甲方自提的材料，如甲方未按规定日期提货，每延期一天，应偿付乙方以延期提货部分货款总额万分之三的罚金。

5.甲方如未按规定日期向乙方付款，每延期一天，应按延期付款总额万分之三计算付给乙方，作为延期罚金。

6.乙方送货或代运的产品，如甲方拒绝接货，甲方应承担因此而造成的损失和运输费用及罚金。

第八条 产品价格如须调整，必须经双方协商，并报请物价部门批准后方能变更。在物价主管部门批准前，仍应按合同原订价格执行。如乙方因价格问题而影响交货，则每延期交货一天，乙方应按延期交货部分总值的万分之三作为罚金付给甲方。

第九条 甲、乙、任何一方如要求全部或部分注销合同，必须提出充分理由，经双方协商，并报请上级主管部门备案。提出注销合同一方须向对方偿付注销合同部分总额_________%的补偿金。

第十条 如因生产资料、生产设备、生产工艺或市场发生重大变化，乙方须变更产品品种、花色、规格、质量、包装时，应提前_________天与甲方协商。

第十一条 本合同所订一切条款，甲、乙任何一方不得擅自变更或修改。如一方单独变更、修改本合同，对方有权拒绝生产或收货，并要求单独变更、修改合同一方赔偿一切损失。

第十二条 甲、乙任何一方如确因不可抗力的原因，不能履行本合同时，应及时向对方通知不能履行或须延期履行，部分履行合同的理由。在取得对方主管机关证明后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承担违约责任。

第十三条 本合同在执行中如发生争议或纠纷，甲、乙双方应协商解决，解决不了时，任何一方均可向国家规定的合同管理机关申请调解仲裁。如一方对仲裁不服，可于接到仲裁书后15日内向人民法院起诉。

第十四条 本合同自双方签章之日起生效，到乙方将全部订货送齐经甲方验收无误，并按本合同规定将货款结算以后作废。

第十五条 本合同在执行期间，如有未尽事宜，得由甲乙双方协商，另订附则附于本合同之内，所有附则在法律上均与本合同有同等效力。

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法定代表人：________________(签名) 法定代表人：________________(签名)

委托代理人：________________(签名) 委托代理人：________________(签名)

开户银行：_________________

帐号：_________________

帐号：_________________

_________年____月____日

_________年____月____日