实用医疗事故鉴定委托书 医疗事故委托书应该4篇
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医疗事故鉴定委托书 医疗事故委托书应该【第一篇】
委托单位名称:________
住所地:________
法定代表人或主要负责人姓名:________职务:________
受委托人姓名:________性别: 年龄:
工作单位:________职务:________
住址:________电话:________
现委托________在我单位与________交通事故一案中,作为我方参诉讼的委托代理人,委托权限如下:
一、一般授权
二、特别授权:
授权范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托单位:________(公章)
法定代表人:________
___年___月___日
注:
1、法人或其他组织授权委托书,是当事人依法委托他人作为诉讼代理人,向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。
2、委托代理人须写明代理权限,特别授权的.,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
3、上述两种授权方式不能同时适用,只能择一使用。
医疗事故鉴定委托书 医疗事故委托书应该【第二篇】
申请人:
性别:__
出生年月:_年_月
民族:_族
工作单位:____
职业:_____
住址:_________
联系电话:_______
被申请人:
单位名称:_______(要写全称)
地址:______
联系电话:_______
法定代表人(负责人)姓名:_____
职务:______
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
____年_月_日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的.理由。)
此致
_____县(区)卫生局
申请人:____
____年__月__日
医疗事故鉴定委托书 医疗事故委托书应该【第三篇】
申请人:姓名:xxx,性别:xx,出生年月:x年x月,民族:x族,工作单位:xxxx,职业:xxxxx,住址:xxxxxxxxx,联系电话:xxxxxxx,医疗事故鉴定委托书。
被申请人:单位名称:xxxxxxx(要写全称),地址:xxxxxx,联系电话:xxxxxxx。
法定代表人(负责人):姓名:xxxxx,职务:xxxxxx。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
xxxx年x月x日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
xxxxx县(区)卫生局
申请人:xxxx
xxxx年xx月xx日
附:证据材料xxxxxx
医疗事故鉴定委托书 医疗事故委托书应该【第四篇】
编号:xxxx
医疗机构名称:xxx
法定代表人:xxx
医疗机构地址:xxx
邮政编码:xxxx
机构代码:xxxx
鉴定申请:
代理人姓名:xxx
与医疗机构关系:xx职业:xxxx职务:xxxx
性别:xxx身份证号:xxx联系电话:xxx
年龄:xxx通讯地址:xxx
患者姓名:xxx病案号:xxx就诊科室:xxx
委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):xxxxxxxx
医疗机构:xxx(公章)
代理人签名:xxx
日期:x年x月x日