实用中医外科门诊病历 中医外科门诊病历样例优推4篇

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中医外科门诊病历 中医外科门诊病历【第一篇】

4、口服温热糖开水一 杯或 50%葡萄糖20ml 静注(高血糖者除外) 。

1、病人发生晕针时，立即把病人移至安静、通风良好处平卧，松解衣扣，注意保暖，并观察生命体征：血压、脉搏、心率、呼吸等。

2、喂服温开水或糖开水或葡萄糖水，指压人中穴。

3、数分针后仍未恢复者可皮下注射1:1000肾上腺素，成人，10岁以下儿童。

4、根据需要，可转内科门诊或急诊治疗。

5、做好整个过程的记录，报门诊办公室。

中医外科门诊病历 中医外科门诊病历【第二篇】

康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

1.基本要求

同一般病历。

2.主 诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2)功能障碍的内容、性质及程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

(1)应包括临床体格检查中的全部内容。

(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。（写于2009年1月）

中医外科门诊病历 中医外科门诊病历【第三篇】

康复评定会是康复评定工作的一种重要形式。一般是由康复医师做评定组长并主持召开康复治疗组会议，参加人员主要有评定组长、参评病人经管医师及其上级医师，治疗师，心理医师、护士、护士长等。在会上评定组各成员对患者功能障碍性质、部位、程度、发展、预后及康复目标充分发表意见，提出各自领域的康复及护理对策、康复目标和治疗处理意见，对计划执行情况进行评定、修改、补充。治疗中期和出院前再召开小组会，对康复疗效进行总结并为下阶段治疗或出院后康复去向提出意见。

来自：美好人生妙善>《脑血管病康复》

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第二节 中医病历书写格式

第二节 中医病历书写格式。乳突无压痛。初步诊断：中医诊断：疾疾诊断：1．缺血中风 2．心痹证候诊断：心气亏虚，痰热动风，瘀阻脑络证西医诊断：1．脑栓塞（右侧...

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医师必备 | 大病历书写模板。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。右侧（cm） 肋间 左侧（cm）肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋...

各专科病历书写要点汇总，技能考前必看！

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中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例

转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外...

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中医外科门诊病历 中医外科门诊病历【第四篇】

被申请人：_县中医院。住址：_县康复中路

被申请人：_市第一人民医院。住址：_市沱中路31号。

申请事项：请求省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作再次医疗事故技术鉴定。

申请理由：

申请人与被申请人医疗纠纷一案，经_市医学会于_年9月14日作出_医鉴[_]05号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例属三级甲等医疗事故，_市第一人民医院负轻微责任。申请人不服_市医学会的鉴定结论，理由如下：

鉴定书的“分析意见”成因不清，自相矛盾，鉴定结论不能令人信服。本医疗事故应由_市第一人民医院和_县中医院对该医疗事故承担连带完全责任。

一：申请人对鉴定书“分析意见”的第一项“_县中医院于_年3月对病员黄_患急性肠梗阻的诊疗过程，由于_县中医院不能提供当时的完整的病历资料，无法进行医疗事故鉴定”有异议，而是_县中医院根本没有提供黄_第一次住院肠梗阻造瘘手术的病历资料，造成不能对_年3月黄_患急性肠梗阻住院，_县中医院违反医疗常规对黄_做造瘘手术进行医疗事故鉴定。_市医学会鉴定书中的争议要点：“患方_县中医院第1次手术处置不当行造瘘术”错误，黄_一直主张的是_县中医院违反医疗常规对其做造瘘手术是医疗事故。

_年3月黄_患急性肠梗阻住院，_县中医就应该要黄_禁食和禁服药物，应该为黄_进行胃肠减压和肛管排气，_县中医院没采取上述措施，在不该做造瘘术的情况下为黄_做造瘘术，也没对黄_做病理检查。相反_县中医院是让黄_口服吗丁啉和几大瓶甘露醇，氯化钠，造成黄_病情加重，违反医疗常规对黄_做造瘘手术。

二：申请人对鉴定书“分析意见”的第二项前半部分“_年9月黄_第二次手术，由于_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”，没有异议。但是对后半部“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。而_市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄_的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，有异议，现从以下几方面论证。

1：_市医学会认定了“_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放异了粪瘘闭合的最佳手术时机”，就应得出与病人黄_的损害后果有直接的因果关系，应负完全责任的结论，怎么能说成有一定的因果关系，应负轻微责任呢?可谓_市医学会成因不清，自相矛盾，偏袒医院。

2：申请人黄_认为“十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性”，不是本病例医疗事故的原因，不能作为医方将黄_误诊为低分化腺癌的其它因素，除非医方能证明_年黄_的快速冰冻切片的病理分析在当时的技术能力下，就只能诊断为低分化腺癌，否则_市第一人民医院“低分化腺癌” 的误诊就是本病例医疗事故的唯一原因。

就如_市第一人民医院在第一次鉴定会上引用《手术中病理诊断图鉴》总论“…..冰冻切片准确率多报告为94%一97%”来说明其没有责任一样，申请人认为《手术中病理诊断图鉴》是学者编书的观点，它不是国家权威部门xxx的文件，所以不具有公信力。退一步说就算《手术中病理诊断图鉴》的这种说法有一定的合理性，但做为患者黄_是不懂医学的，黄_不知道也不应当知道，黄_看到的是病理诊断报告上清晰的五个字“低分化腺癌”，那么作为医院，当时院方就应该在病理诊断报告上注明其低分化腺癌准确率为94%一97%，以及快速冰冻切片检查有局限性，并建议复查和做其它检查(比如做肿瘤系列检查、ct铺助检查及建议到上级医院检查)以确诊，_县中医院同样没有建议黄_复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据_市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄_是低分化腺癌，终止了黄_的肠道贯通手术(见_县中医院黄_肠道贯通术的病历)，所以这不是医方能减轻责任的理由，其责任主体是_市第一人民医院和_县中医院，两家医院对该医疗事故应承担连带完全责任。

3：_市医学会以“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系”就更为荒谬可笑。

首先：_县中医院出院医嘱“门诊随访”，这是放在申请人黄_病历中的，而病历在医院保存，申请人黄_根本就不知道医生医嘱上有“门诊随访”。在_县中医院认为黄_是低分化腺癌而放弃了对其做肠道贯通手术时，申请人黄_也只有相信医院，认为自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市医学会不能归结于黄_没提供门诊随访记录，与疾病的延误存在因果关系。

其次：申请人黄_门诊随访不随访与本病例的医疗事故没有因果关系，更谈不上与疾病的延误存在因果关系。如果说医方在黄_出院时明确告诉：“黄_疑似低分化腺癌，门诊随访，定期复查或到上级医院检查”，而黄_又没门诊随访，定期复查或到上级医院检查，黄_的主要责任无可厚非，遗憾的是_市第一人民医院病理诊断报告上清晰的五个字是低分化腺癌，_县中医院黄_肠道贯通术的病历也确诊黄_为低分化腺癌，黄_出院后就算门诊随访也改变不了_市第一人民医院将黄_的冰冻切片病理分析报告为低分化腺癌的事实。门诊随访是要出费的，只有傻子和有钱人才会在明知自已是恶性癌症后仍然向医院丟钱，对于广大群众和农村人，没有人会在知道自已是恶性癌症的情况下还向医院丟钱，黄_可是个没有经济能力的农村妇女，在医方明确告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么会还去医院门诊随访向医院丟钱。

纵观全国各级医院在病人出院时都有门诊随访的医嘱，就如餐厅吃饭的客人走时，服务员都会有“欢迎下次光临”的礼节性的口头禅以招揽顾客回头消费，如果医院都用了这句简单的“门诊随访”招揽顾客回头消费的口头禅就能免责，那么医院就不会发生医疗事故，就是医方因过错把人医死了也可以叫死者门诊随访，死者不来门诊随访就是死者自已责任。

其三：_县中医院出院医嘱上的“门诊随访”，概念不清，无具体医嘱内容，门诊随访什么是不清楚的，黄_看到的是_市第一人民医院病理诊断报告和_县中医院医嘱上 “低分化腺癌”的诊断结果，她就只能理解为：“门诊随访”就是拿钱去做放化疗，黄_果真去“门诊随访”做了放化疗，那么给黄_带来的是什么样的后果，在此我就不多说，从这一层讲，黄_没“门诊随访” 既避免了对自身造成更大的损害，同时也避免了医院因此造成的更大损害后果，可_市医学会却认为是黄_没“门诊随访”就是她的过错，实乃荒谬。

其四：病人在医院住院治疗是一种医疗合同，该合同始于病人住进医院时，终于病人出院止，合同履行完后该合同对任何一方的行为都没有约束力，也就是说本病例当合同履行完后，黄_出院，医方的医疗事故就已形成，它不以任何事情发生而改变，谈不上黄_门诊随不随访的问题。

当黄_得知她是低分化腺癌时就如一个被人民法院判处死刑立即执行的死囚，在等待随时执行死刑。黄_忍受着死亡的恐惧和威胁，终日以泪洗面，生活在恐惧和焦虑当中，惶惶不可终日，其精神上受到的打击是难以想像的。一个被误诊为恶性癌症的30岁的农村妇女，她以超人的毅力，十年来提着屎袋，闻着恶臭，不能感受正常人排便的畅快，忍受了十年死亡的恐惧和威胁，不能过一个正常人应有的充满希望和快乐的生活，十年，人生有多少个十年，又有多少个青春十年，医方的误诊，阻止了对黄_肠道贯通手术，黄_丧失了最佳肠贯通时期，造成黄_现在要做肠道贯通手术几乎不可能(见黄__年在_二院做肠道贯通手术的病历)，可是_医学会却做出荒.唐的结论“医方负轻微责任”。

综上所述：_市医学会认定“_年9月黄_第二次手术，由于_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”这足以说明本病例完全是医方的误诊医疗过失行为造成，而_市医学会却以“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。得出_市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄_的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，的自相矛盾的荒谬结论没有科学依据，总之这些都不是该医疗事故的其他因素，本医疗事故的直接唯一原因就是：_市第一人民医院错误的病理诊断报告“低分化腺癌”是病人黄_的损害后果的直接原因。_县中医院没有建议黄_复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据_市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄_是低分化腺癌，终止了黄_的肠道贯通手术也是病人黄_的损害后果的直接原因，恳请省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷再次作出公正的医疗事故技术鉴定。

四川省医学会 申请人：黄_

_年十月二十日