科室院感自查存在问题及整改措施(汇总4篇)
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科室院感自查存在问题及整改措施【第一篇】
遵照xx市卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求,现将我院医院管理工作总结汇报如下:
一、医院感染机构
1、院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作,领导挂帅,全院也完成了医院感染三级网:医院感染管理委员会,医院感染管理科,各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士,领导重视、机构建全、职责明确、分工负责,定期召开会议,每周下科室进行检查督促医院感染工作,由于领导重视,各级职责明确,运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、经常性到病案室查看病历,检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求,做好医院感染病例漏报补登工作。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度,如:消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
5、抓好宣传教育、培训工作,对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核,成绩达优秀以上。
6、医院感染管理能做到标准化、规范化,发放了卫生部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室,以供学习应用。
7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析,上半年医院感染率为“0”,传染病漏报率为“O”。
二、医院感染监测得到有效落实:
我院有完善的监测制度
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒等)每月监测一次,含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每月监测一次。
4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步浸泡处理,然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6、药剂科对配制的`大输液、消毒液也有严格的监测制度。
7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、手术室、产房、供应室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区,并有相应的配套设施。
9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。
三、抗菌素使用情况
上半年抗菌素使用率78.5%,各科室基本按照《抗生素使用管理方案》,合理使用抗生素。
四、存在问题:
1、消毒、灭菌观念有待加强。
2、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
3、供应室设备有待完善。
科室院感自查存在问题及整改措施【第二篇】
按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求,我们在全院范围内开展自查工作,以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点,实行边自查、边整改,力求做到全面自查,不留死角,全力创造良好的就医环境,维护正常的医疗秩序。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下:
一、主要措施和已做到位的工作如下:
(一)、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展:医院感染管理实行院长领导下,一位副院长分管,成立了医院感染管理办公室,临床科室由各科主任,护士长及有一定工作经验的医师,护士组成医院感染管理小组,各部门职责明确,工作层层抓落实,保证了医院感染管理工作的顺利开展。
(二)、进一步完善管理制度并贯彻落实:制定了医院感染管理各项规章制度(如:医院感染控制制度,消毒药械的管理制度,消毒隔离制度,医院感染病例登记报告制度,医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程,医务人员职业暴露处置流程,医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等),并要求相关人员认真学习,贯彻执行,以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视,各级职责明确,运转良好
(三)、加强对重点科室的院感管理工作:对全院重点科室、部门,如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时,坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测,保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查,发现问题,及时督促整改。
(四)﹑抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作:严格按照消毒、灭菌操作规范,对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作,督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作,收集好相应的痕迹资料。
(五)、对抗菌素的管理:积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作,做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用,加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药物临床应用指导原则》,制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度,一月一点评,提升点评内涵及建设性意见,院感办与医务科收集总结后,一季度一分析并进行奖惩通报,及时将存在问题反馈科室,要求整改并落实。力求门诊抗生素使用率控制在60%以下,住院部抗生素使用率控制在60%,达到上级规定。
(六)、一次性物品管理:
对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全,有消毒灭菌标志,生产日期,失效期,产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”,并建立登记账册,物品存放于阴凉干燥,通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施,并有记录可查。
(七)、医疗废物管理:
医院感染管理科制定了医疗废物处理流程,对全院4个科室治疗室进行改造,都有了独立的医疗废物处置间,添置了必要的医疗废物装置,如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器盒等。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理,与市医疗垃圾管理处签订了相关协议,确保我院医疗废物处理流程规范到位,与处置单位人员交接、双签名制度。
二、通过自查我们还存在诸多问题:
(一)、职工院内感染知识与控制意识浅薄。
(二)、医务人员手卫生依从性差。
(三)、抗菌素使用不规范。
(四)、消毒隔离细节做得不够
(五)、医护人员对院感病例上报不积极(有漏报现象)。
(六)、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够
(七)、手术室、产房布局与流程不够合理,消毒供应室硬件配备不全(无清洗间)。三、针对医院存在的问题,制定整改措施:
(一)、加强医务人员院感知识培训及考核,使每个职工都能对院感防控知识有较高的认识,自觉参与院感防控,自觉遵守各项操作规程。不参加培训及考核不及格者给予经济处罚。整理好相应的痕迹资料。
(二)、大力倡导手卫生,提高医务人员手卫生依从性和正确率,每周到临床科室督促手卫生执行情况,医院感染,“手”当其冲。把每个洗手池都贴有醒目“七步洗手法”示意图,配备了洗手液、擦手巾,并投入使用了速干手消毒剂,并使用符合要求的干手设施等。
(三)、加大抗菌素管理力度,继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作,要求临床医生严格掌握用药指针,落实处方点评及干预,一月一总结一通报一处罚,情节轻微者批评教育,严重者扣除当月部分绩效工资,力求住院患者抗菌素使用不超过60%,门诊抗菌素使用不超过20%,急诊抗菌素使用不超过40%。(四)、加强监督消毒隔离制度的落实,各类物品的消毒方法符合要求,紫外线消毒要有执行、有记录,“84”消毒液每日更换、戊二醛每周更换并记录,为加强消毒效果监测,院感办配备了消毒液浓度测试卡和紫外线浓度测试卡。不定时到临床科室对使用中的消毒液浓度、紫外线灯管强度进行监测。
(五)、对院感漏报情况加强管理,个别医生心存顾虑,今后要加强对临床医生进行医院感染诊断知识培训,院感科不定时到各临床科室检查病历,引导临床医生对病例上报有正确认识和积极的态度。经常性到病案室翻阅病历,检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求。
(六)、加强医务人员职业暴露的管理,保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训,规范锐器的处置方法,要求每人掌握锐器伤后的处理流程,尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导,保证医务人员的安全。
(七)、新大楼建设将按院感防控要求对重点科室(手术室、产房等)的布局与流程将进一步规范,消毒供应室有良好的清洗及消毒环节,保证消毒灭菌效果。
由于医院条件有限,医院感染管理工作还存在很多不足,在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下,我们相信,只要我们不断总结经验、虚心学习,将会把医院感染管理工作做得更好。
科室院感自查存在问题及整改措施【第三篇】
20xx年x月,院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查,检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按进行打分。现将本季度情况总结如下:
一、存在问题
1、无菌原则:牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期,无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。
2、消毒隔离方面:内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求,未单独包装。
3、标准预防方面:牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。
4、医疗废物方面:门诊治疗室登记本无废物交接时间。
二、改进措施
1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实,严格执行各项规章制度,做好每项记录的登记工作;
2、对科室存在的'问题认真分析,各科自查原因,制定切实可行的改进措施,对发现的问题积极整改,确保工作整改到位。
3、护士长要加强对护士的监管,对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度,制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。
三、追踪:
上述存在问题已整改落实。
科室院感自查存在问题及整改措施【第四篇】
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械,并注重清洗质量;
2、规范打包,包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求;
3、取消浸泡器械,如必须采用浸泡灭菌(器械少且不耐高温的)要求用2个泡盘,一个装已达到灭菌的,一个装灭菌过程中的;
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录,保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时,必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时,浸泡时间为:
(1)胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟;
(2)支气管镜浸泡不少于20分钟;
(3)结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
(4)当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时,应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程,督导相关制度落实到位;
2、注重环节管理,针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排;
3、进一步加强耐药菌的监测,预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品,如:防渗透的围裙、衣、裤、鞋,防护眼镜,防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训;
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报,并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记,医疗废物暂存加上“五防”标识(防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏,防雨水冲刷);
2、防止医疗废物外泄;
3、加强污水余氯的监测。