交通事故申请书热选【汇编8篇】

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交通事故申请书【第一篇】

被申请人：xx市公安局交通警察支队沿滩区大队。

申请人不服被申请人二零一零年十二月十四日作出的自公交(沿)认字20xx第c012号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定。

申请事项：

2、依法认定川ca8444号丰田tv7250spd驾驶员罗广国承担本次交通事故的主要责任。

事实与理由：

一、自公交(沿)认字20xx第c012号《道路交通事故责任认定书》认定事实不清，最终导致责任认定的错误。

自公交(沿)认字20xx第c012号《道路交通事故责任认定书》认定：“宗增强驾驶机动车左转弯通过交叉路口时没有按照交通标志、标线通过且未保持安全车速行驶”。该认定的事实是错误的，根据《道路交通事故过程技术分析报告》第101201号的分析意见及结论可以得知，宗增强所驾驶的川cf8001号普通两轮摩托车在碰撞前瞬间的计算速度为/h，并且没有证据证明宗增强没有按照交通标志和标线行驶。该交叉口允许由自贡向太源井方向左转，且设有左转标志，宗增强完全按照交通标志和标线行驶。自贡市公安局交通警察支队沿滩大队对该事实的认定是错误的。

自公交(沿)认字20xx第c012号《道路交通事故责任认定书》认定川ca8444号丰田tv7250spd驾驶员罗广国在碰撞前的瞬间速度为/h，且其没有按照规定车道行驶。s305道路的限速为60km/h，其超速行驶和未按规定车道行驶是造成此次交通事故发生的主要原因。

并且承办本案的`交通警官在组织事故双方座谈会的时候，在座谈会现场，承办警官向参加座谈会的家属谈到：“丰田驾驶员罗广国在事故发生前并没有注视前方，而是在看旁边。”该事实有双方家属在场为证。丰田汽车驾驶员罗广国在驾驶汽车时没有尽到安全注意义务是造成本次事故发生的另一原因。但该内容在交通责任认定书上并没有体现。

综上所述，自公交(沿)认字20xx第c012号《道路交通事故责任认定书》认定：“宗增强驾驶机动车左转弯通过交叉路口时没有按照交通标志、标线通过且未保持安全车速行驶。”不能成立，宗增强完全按照交通标志和标线安全行驶。丰田汽车驾驶员罗广国超速行驶、未按规定车道行驶和没有尽到安全注意义务是造成此次交通事故发生的主要原因。望贵支队查明造成本次交通事故的事实和真实原因，依法撤销被申请人作出的自公交(沿)认字20xx第c012号《道路交通事故责任认定书》，并认定川ca8444号丰田tv7250spd驾驶员罗广国承担本次交通事故的主要责任。

此致

xxx市公安局交通警察支队。

申请人：

20xx年xx月xx日。

交通事故申请书【第二篇】

----交警队：

(当事人姓名)---，性别--，年龄----，身份证号----------------，联系电话----------，住址或单位-------------------于----年----月---日---时---分，在------------发生交通事故，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及--受伤(死亡)损害赔偿部分进行调解。

请求事项:。

1、请求调解涉及--受伤(或死亡)损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：--。

--年--月--日。

交通事故申请书【第三篇】

请求事项：

请求对申请人与被申请人之间发生的道路交通事故依法作出《道路交通事故认定书》。

事实与理由：

申请人是__________点钟在__________区__________街_________________医院出门_____拐_______________米处行走时，与被申请人驾驶的无牌照摩托车发生相撞。当时被申请人车速将近50码。经路人报警，申请人被_________________医院接到住院部进行救治。当时交警_____大队_____中队_____队长赶到现场，对事故双方录取了双方姓名、地址和联系电话，摩托车送交警保管。交警当时建议双方协商，如协商不成，再做调查笔录。当天__________点钟，被申请人亲友4人到住院部，要求申请人立即出院。申请人母亲当时已要求医生对申请人做了ct检查，检查结果是申请人颈部大量出血，头痛头昏，颈部发麻。被申请人当天交了治疗费。第二天，被申请人父亲再次来住院部要求申请人出院，并拒交治疗费，之后，连续几天，被申请人一方均未交治疗费。经申请人家属做工作，并让医生作证，被申请人家属勉强分_____次一共缴纳了_____________元治疗费。截止现在，被申请人一方已经有七八天拒交治疗费。__________日中午被申请人亲友纠集社会闲散人员一共七八人，到住院部打砸医疗器械，并对申请人进行人身威胁，扬言“你今天不出院，你就永远别想出这个院”，此时申请人心率达到120次每分，医生闻讯立即赶来进行吸氧抢救。申请人认为双方已经没有进一步协商的可能，特提出申请，请求交警部门对此次事故查清事实，依法划分事故责任，以维护申请人合法权益!

此致

__________市公安局交通警察支队直属_____大队。

_____年_____月_____日。

交通事故申请书【第四篇】

申请人：

被申请人：

申请事项：请求依法撤销交通警察大队的号交通事故责任认定书;认定负事故责任。

事实与理由：

20年月日，被申请人驾驶号轿车，由通化县快大茂镇去往通化市，在快大茂镇东安十字道口无超车条件下超车过程中超速行驶与在斑马线上烧纸的xxx、ooo相撞，导致xxx受伤，ooo经抢救无效死亡。申请人认为被申请人应当负该次交通事故的全部责任，xxx和ooo对该次事故不应承担任何责任。理由如下：

一、通县公交认字号交通事故责任认定书对被申请人的违法行为认定有严重遗漏。

该责任认定书认定被申请人驾驶机件不符合安全标准的车辆，未确保安全行驶在交叉路口无超车条件下超车，且超速行驶是造成事故的主要原因，对被申请人上述违法行为的认定是正确的，但对被申请人的违法行为认定不全。《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条规定机动车通过交叉路口，应当按照交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察的指挥通过;通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时，应当减速慢行，并让行人和优先通过的车辆先行。第四十七条，机动车经过人行横道时，应当减速行驶，遇行人正在通过人行横道，应当停车让行。被申请人严重违反上述规定，交叉路口没有减速慢行避让行人，对在人行横道上的xxx,ooo更没有停车让行，是导致本事故发生的另一个根本原因。被申请人的多处违法行为导致了本事故的发生，应负全部责任。原责任认定书对被申请人严重违法的事实遗漏，导致对该起事故的责任认定错误。

二、xxx,ooo于夜间在交叉路口的人行横道上烧纸，与事故的发生没有因果关系，不是引起该起事故的原因，因此不应当对该起事故承担任何责任。原责任认定书对该部分认定错误。

xxx,ooo事故发生时所处的位置是人行横道，原责任认定书以车行道来论处是错误的。人行横道是为了保障行人安全的，当有人位于人行横道上时过往车辆应当无条件为行人让行。根据我国《道路交通安全法》第四十七条之规定机动车行经没有交通信号的道路时，遇行人横过道路，尚且应当避让。而该起事故中xxx,ooo是位于交叉路口的人行横道上，因此机动车应当无条件的避让，也是机动车一方必须采取的措施。但是该起事故中被申请人非但没有避让，而是违法超速行驶，至于行人是在人行横道上通行还是逗留与事故的发生没有因果关系，本起交通事故的发生全是因被申请人的违法行为造成，应由被申请承担全部责任。

综上，原责任认定书对被申请人严重违法的事实遗漏，对xxx,ooo违法事实的认定及责任的承担是错误的，在该起交通事故是被申请人应当负事故的全部责任。通化县公安交通警察大队通县公交认字号交通事故责任认定书认定责任错误，特申请复核，维护申请人的合法权益。

此致

通化市交通警察支队。

申请人：

申请人，男，xx岁，汉族，xx镇人，现住。

被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队。

申请事项:。

1、依法撤销被申请人作出的第号《道路交通事故责任认定书》;。

3、责令被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队对肇事人杨依法进行行政拘留和罚款。

事实与理由:。

申请人不服被申请人x年6月9日作出的第号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下:。

1、根据责任认定书的认定，肇事人驾驶机动车在无交通信号道路上未确保安全，夜间行至危险路段未降低行驶速度，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条之规定，是造成本次事故的原因之一。被申请人衡水市公安交通警察支队事故处理大队认定事实不清，本事故的基本事实是:。根据x年6月20日公安部关于《交通肇事逃逸案件查缉工作规定》第2条的规定:交通肇事后逃逸案件，是指发生道路交通事故后，当事人故意驾驶车辆或弃车逃离交通事故现场的案件。“逃逸”即是逃离事故现场的行为。第二种是最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第2条的规定:“交通运输肇事后逃逸”，是指行为人具有本解释第2条第1款规定和第2款第(1)至(5)项规定的情形之一，在发生交通事故后，为逃避法律追究而逃跑的行为。肇事人杨在交通事故发生后，明知自己发生了交通事故，为逃避事故责任，弃车逃逸，未向公安机关报案。《道路交通安全法》规定:造成交通事故后逃逸的，由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，终生不得重新取得机动车驾驶证。据事故现场目击证人讲肇事人杨事故发生后，酒气冲天，为逃避酒后驾驶取材脱离事故现场。依据法律规定，肇事人杨应承担此事故的全部责任。

2、为xx市拆迁工程铺设电缆无证在维修的人民路面驾驶工程施工车辆，没有违返“机动车通行”的相关准则的行为，在驾车行驶的过程中没有过错，其无证驾驶行为与本起交通事故的发生之间并不具有直接或间接因果关系，xx市公安交通警察支队事故处理大队已对其做出了行政处罚1000元。因此，《交通事故认定书》对责任的认定没有法律依据存在着:事实认定与责任承担之间的矛盾。既然在驾车行驶过程中没有过错，就不应承担事故的主要责任。因此，不应在此事故中承担责任。

为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩驾驶人员，故请xx市公安交通警察支队重新划分交通事故责任，依法确定事故责任原因。依法支持申请人的请求!

此致

x市公安交通警察支队。

申请人:。

申请人:蔡某。

申请事项。

请求撤消穗公交天认字()第00083号道路交通事故认定书,依法重新判定交通事故双方当事人的责任认定.

事实和理由。

x年3月28日9时35分，申请人驾驶广号车广园快速路火车东站路段与行人曾某发生碰撞，造成曾某受伤及车损的交通事故。x年5月7日广州市公安局交通警察支队天河大队，做出穗公交天认字()第00083号道路交通事故认定书(以下简称认定书),x年5月10日申请人收到认定书.申请人不服认定书,特申请复核,理由如下:。

一、认定书以申请人违反《道路交通安全法》第22条第1款之规定认定申请人应负事故责任，错误。

1、《道路交通安全法》第22条第1款规定：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”该规定是倡导性规范，《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》及《广东省道路交通安全条例》等等法律均无违反了该倡导性规范应负的法律责任或处罚条款。该规范只能对条款有争议时作为解释的参照依据，不能作为处罚或判定责任的依据。如果该条款能作为处罚或判定责任的依据，则交通事故中机动车一方百分之百地均负有责任(除非机动车静止不动，被动地被撞击)。

请求贵支队依法纠正下属基层大队的此种做法，否则基层执法交警运用此《道路交通安全法》第22条第1款“万能”条款，可以随心所欲地给机动车方判定责任。

2、本事故中申请人车辆性能正常、车循规蹈矩行驶，无任何违反车辆操作规范的行为，天河大队现列举不出申请人事故中驾车的哪一个行为或作为属不按操作规范安全驾驶或者不文明驾驶。故认定书认为申请人违反《道路交通安全法》第22条第1款之规定无事实依据。

二、伤者曾某的严重违反交通规则的行为导致了本案交通事故的发生。

1、《广州市城市快速路路政管理条例》第12条规定：“任何单位和个人不得有下列行为：(三)行人、非机动车、拖拉机、电瓶车等，设计时速低于60公里的机动车以及无遮盖运载散体物料的机动车辆进入快速路……”，第15条规定：“违反本条例规定的，由快速路路政管理机构予以处罚：(五)违反第十二条第(三)项规定，对行人进入快速路路面的，处以五十元以上二百元以下罚款……”，本案伤者显然违反了前述严厉禁止性的法律规范，伤者是在快速路上与快速行驶的车辆争峰，是“偏向虎山行”。本案事故地点伤者根本无通行权。

2、本案事故地点中间隔离带本有护栏，伤者是穿越护栏被损坏的缝隙突然钻出来的，申请人无法预料在先。

3、伤者是人民教师，本应教育学生遵守交通规则，其本案横穿快速路的主观恶性明显。

综上，申请人认为：申请人在广园快速路上遵章行驶，无任何违反交通规则、交通标示之行为，亦无任何证据显示申请人的哪一个操作行为属不安全、不文明行为，申请人在本次事故中应属无过错;事故属伤者严重违反交通规则擅自进入城市快速路且忽视安全横穿城市快速路导致。本次事故无证据证实申请人存在违章行为，申请人对事故发生应当无责任。

假设申请人违反操作规范不安全文明驾驶存在，其违反交通规则的严重性亦远不能比伤者擅自进入城市快速路且忽视安全横穿城市快速路的违反交通规则的严重性，本案情节轻重明显悬殊，认定书认定同等责任明显不公。

天河大队交警没有全面查明事实，滥用《道路交通安全法》第22条第1款做出错误的责任认定，请求贵支队秉公办事，重新进行事故责任认定，以教育公民遵守交通规则，保障交通安全。

此致

广州市公安局交通警察支队。

申请人：

附：1、穗公交天认字()第00083号道路交通事故认定书复印件;。

2、申请人士兵证复印件;。

交通事故申请书【第五篇】

申请人：蔡xx，男，汉族，xxxx年x月x日出生，现住x市xx区xx路xx号xx小区x栋x单元xxx室。

被申请人：李x，男，汉族，xxxx年x月x日出生，现住x市xx区xx大街xx家园x号楼x单元xx室门市。

被申请人：李xx，男，汉族，xxxx年x月x日出生，现住x市x区xx北路xx家园xx号楼x单元xxx室。

1、请求依法撤销x市公安局交通管理局x大队x公交认字20xx第xxxxxx号交通事故责任认定书。

2、请求依法认定被申请人李x、李xx对交通事故负有全部责任。事实与理由：

20xx年x月x日13时05分许，李x驾驶黑rxxxx号金杯轻型货车，从xx市xx区文政街x号旁边垂直于文政街的居住区出入口，由北向南，向右后倒车驶入文政街时，遇由东向西蔡xx驾驶的黑axxxx号骐达牌小型轿车及李xx驾驶的黑axxxx号夏利牌小型轿车。因李x驾驶机动车从道路出入口倒车驶入文政街时，未查明车后情况，未确认安全，未对道内正常行驶的车辆进行避让；李xx驾驶机动车，未与前车保持足以采取紧急制动的安全距离，致使三车相撞，造成正常驾驶的申请人受伤及三车车损的道路交通事故。

申请人认为：申请人正常驾驶，无任何交通违法行为，对此事故不负有责任。被申请人李x、李xx分别实施了严重的交通违法行为，致使交通事故发生，应对此事故负有全部责任。交警部门认定申请人与两名被申请人对此事故负同等责任错误，为此特申请复核，理由如下：

1、被申请人李x违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条之规定，在倒车时未查明车后情况，未确认安全，直接导致交通事故的发生，具有严重过错。

2、被申请人李xx违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款之规定，其驾驶的机动车未与前车保持足以采取紧急制动的措施的安全距离，直接导致交通事故的发生，具有严重过错。

交警部门在x公交认字20xx第xxxxxx号交通事故责任认定书中认定申请人违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款之规定，驾驶机动车上道行驶，在没有限速标志的路段，未保持安全车速，具有导致事故发生的过错行为。

（二）项之规定，机动车在没有设置限速交通标志、交通标线的，同方向划有两条以上机动车道的城市道路行驶最高时速为70公里，申请人驾驶车辆的时速远远小于70公里，不存在未保持安全车速的问题。交通部门在未对申请人的车速进行鉴定，不尊重监控录像反映的客观事实真相，断然认定申请人驾驶机动车上道行驶，在没有限速标志的路段，未保持安全车速，具有导致事故发生的过错行为，实属错误。且从录像来看，被申请人李xx驾驶车辆的时速与申请人相仿，如认定申请人未保持安全车速具有过错行为，那么李xx也同样未保持安全车速具有过错行为，不知交警部门对此为何没有分析认定。

1、此次交通事故的道路和交通环境因素。

侧）的人行道上生长有三颗十余米高的大树，大树树干粗壮、枝叶茂密。该树木四周修有高度约为一米的水泥护墙。平行于居住区出入口、南北走向的水泥护墙长约为3米，平行于文政街、东西走向的水泥护墙长约为8米。位于出入口及与其平行的水泥护墙之间的人行道宽度约为2米，位于文政街及与其平行的水泥护墙之间的人行道距离约为1米，立有一路灯杆。事故发生时，有三辆机动车停放在该居住区出入口。其中两辆轿车紧靠该出入口前文政街的道路右侧停放，两车车头均向西，垂直于该出入口，车顶高度距离路面约为米，前后车距约为半米。一辆吉普车停放于位于出入口及与其平行的水泥护墙之间的人行道上，车头向南，垂直于文政街，该车尾部距离文政街及在文政街停放的车辆，不足1米。因该车停放在人行道上，其车顶高度距离文政街路面约为2米。事故发生地停放的三辆机动车、人行道上生长的树木以及水泥护墙，遮挡了在此道路上自东向西行驶的驾驶员的观察视线，使之难以观察到此处存在居住区出入口，难以预判此处会有车辆突然驶入道路。

2、事故发生时的经过。

事故发生时，申请人驾驶轿车由东向西以时速约为40多公里的速度，在文政街道路的右侧行车道行驶正常行驶，申请人驾驶的车辆右侧距离道牙子约为2米，车前方约20米处一直有一辆货车。被申请人李x在申请人前方货车驶过居住区出入口后，未查明车后情况，未确认安全的情况下，驾驶金杯轻型货车从与文政街垂直的居民区出入口，由北向南，向右后倒车驶入申请人行驶的车道，致使申请人躲避不及，造成申请人车右前部与被申请人李x驾驶的货车尾部相撞。在后面行驶的被申请人李xx驾驶的夏利轿车，因未与申请人车辆保持足以采取紧急制动的安全距离，车辆前部与申请人车辆后部相撞。

3、申请人不存在导致事故发生的错误行为。

与文政街垂直的狭小的居住区出入口，无法观察到被申请人驾驶的货车。自被申请李玉发开始倒车，到申请人观察到货车的尾部突然从右前方道边停放车辆的车前出现，再到申请人车辆右前部与货车尾部发生碰撞，时间极为短暂。被申请人驾驶的货车尾部超过道边停放车辆进入申请人的车道，仅不到两米。申请人在发现状况出现后，迅速将脚从油门踏板抬起，转移到刹车踏板，但还未来得及踩下，两车就已经发生碰撞。在发现状况出现时，申请人也不能采取向左右躲避的措施。申请人驾驶的.车辆右侧为停放车辆，无法向右躲避；左侧为同向行驶车道，向左侧躲避，将对左侧车道正常行驶的车辆造成危险，会与左后行驶的车辆碰撞。所以，申请人未向左右躲避。在这次交通事故的全部过程中，申请人不存在过错。

综上所述，在此次交通事故中，申请人并无过错。被申请人李x、李xx实施的严重过错行为导致了事故发生，造成了申请人受伤，三车受损的严重后果，两人应承担全部责任。公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。x市公安局交通管理局x大队作出的x公交认字20xx第xxxxxx号交通事故责任认定书中，认定申请人对此事故负有同等责任，该认定错误。恳请交警部门对事故重新复核，以准确认定事故责任。

申请人：xxx。

20xx年6月11日。

交通事故申请书【第六篇】

原告：_________________（姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。）（原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）。

被告：_________________（姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。）（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）。

请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的`）。

1、

2、

……。

事实和理由：

_________________（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。

此致

_______________人民法院。

原告：_________________（签名或盖章）。

_____年_____月______日。

交通事故申请书【第七篇】

申请人：xx，男，生于1991年10月5日，汉族，住南充市，系南充一中学生。

请求目的：

因不服南充鼎正司法鉴定所作出的南鼎司鉴所〔xx〕法临鉴第140号司法鉴定意见书（以下简称鉴定书），特申请对yb的伤残等级评定进行重新鉴定。

事实与理由：

一、《司法鉴定程序通则》第二十九条第二款“接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件，一般应当高于原委托的司法鉴定机构。”本鉴定书作出机构是南充市营山县鉴定机构，而第一次鉴定机构是南充市鉴定机构“通正司法鉴定中心”，因此本鉴定书严重违背程序，应当无效。并且该鉴定书并没有严格按照《司法鉴定程序通则》对被申请人进行鉴定，存在严重程序违法行为：做出鉴定时并无两个在场人员见证，明显违法。

二、病情摘要部分避重就轻，任意片面理解。

如：修正诊断4“右膝前后交叉韧带挫伤”，病历上是“挫裂伤”。法医临床检查部分说：“步态正常……右膝关节外观正常，内侧有轻压痛，右膝关节活动正常”。被鉴定人yb目前还是跛行，只是比第一次鉴定时稍轻，如果病情不好转，就不会是十级的最轻伤残等级了。

分析说明部分（一）“确诊为头皮裂伤……右膝挫伤，右膝前后交叉韧带挫伤。”，明显违背依法客观公正中立鉴定原则，因为病历是“确诊为脑外伤、头皮裂伤……右膝骨挫伤，右膝前后交叉韧带挫裂伤。”

故意遗漏重要病情：中心医院mr报告单诊断意见“右膝关节创伤性关节炎伴内、外侧半月板、前后交叉韧带挫裂伤。”该鉴定书遗漏的“右膝关节创伤性关节炎”才是评残最主要的。经查，《道路交通事故受伤人员伤残评定》“（九）具有下列残情之一，器官部分缺损，形态明显异常，有轻度功能障碍的，为九级：关节外伤或因伤手术后，残留创伤性关节炎，无积液。”所以第一次鉴定在综合基础上评定为十级应该是公平合理的。

三、在医疗费审查部分，该鉴定书明显越权鉴定：明显不合理的'检查费215元，作为被鉴定人是中学生，医疗机构所做的检查是根据交通事故人员创伤临床诊疗指南所作，是否合理，鉴定人应对医疗机构质疑，被鉴定人保留索赔权利。自费药品认定，也是委托鉴定项目以外，是法院裁判及保险公司的权利，该鉴定书越权鉴定应当无效。

四、因为我国司法鉴定机构并无从属关系，也没有在后鉴定意见书自动取代在先鉴定意见书。在二者有矛盾冲突时，法院也应综合鉴定机构所在地和办理鉴定数量和鉴定人员资质、资历等方面，认定没有违法违反程序的鉴定报告。

综上所述，南鼎司鉴所〔xx〕法临鉴第140号司法鉴定意见书在程序和实体上均严重违背合法公正中立之鉴定准则，损害了被鉴定人合法权利。特请求法院委托高资质鉴定机构重新鉴定或者直接认定第一次司法鉴定“南通司鉴中心临鉴第1500号司法鉴定意见书”，维护法律尊严，保护被鉴定人的合法权利。

此致

南充市顺庆区人民法院。

申请人。

申请日期：

交通事故申请书【第八篇】

申请人：____________，男，________________年____月________日生，住址：________________，电话：________________。

被申请人：_________，男，________________年________月生，住址：____________。

申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经________人民法院做出号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

请求目的：

2、被申请人承担申请执行费用。

此致

申请人：_____________________。

________年________月________日。