实用装卸货安全协议范例优秀8篇

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实用装卸货安全协议范文【第一篇】

1、施工生产过程中严格执行各项安全技术措施和安全操作规程。对所辖的生产班组、外施队班组的安全生产负直接领导责任。

2、严格按施工组织设计(方案)、工艺指导生产,对施工生产中应用的新材料、新工艺、新技术严格执行申报、审批制度。发现问题及时停止使用,并上报有关部门和领导。

3、向班组下达任务前,必须先进行书面有针对性的安全技术措施交底,严格履行签字手续,实行安全管理“三清三跟踪”。

4、对施工现场(车间)内本人所辖范围的一切安全防护设施(机、电、架、四口等)负管理责任。各种设施要符合国家标准和规范要求,对重点部位或特殊部位的施工人员要跟踪到位,保证安全措施的实施。

5、定期或不定期组织所管辖班组或外施队班组,进行安全教育,认真学习安全操作规程。检查班组安全讲话接受技安部门或人员的监督检查,及时解决各类隐患问题。做到不违章指挥,纠正违章作业。

6、发生因工伤亡事故和未遂事故,要积极抢救伤者、保护现场,按要求及时上报,积极协助上级部门和事故调查组做好事故调查。

项目经理签字:年月日。

工长签字:年月日。

实用装卸货安全协议范文【第二篇】

甲方:

乙方:翁源县粮食购销有限公司。

为做好粮食装卸作业的安全管理工作,保障人身安全与财产安全,杜绝各类安全事故发生,经甲、乙方协商一致签订本协议。

一、甲方应履行的安全责任:

(一)甲方将粮食出库装卸作业发包给乙方,乙方对粮食出仓安全负全责。

(二)甲方有权委派相关人员在工作区域进行安全检督。

(三)甲方不定期检查乙方工作现场,对乙方人员在工作中违反有关安全生产规章制度的行为予以制止和纠正,并发出书面整改通知书;对违章的行为立即勒令停止其工作。

(四)甲方负责对提货车辆和人员安全管理,进入乙方库区,必须先登记后进入,并交出火种,严禁携带易燃、易爆等危险品进入库区,车辆及人员要听从库区安全管理人员指挥,损坏财物照价赔偿。

二、乙方应履行的安全责任:

(一)乙方负责人为安全作业的第一负责人,必须制订工作方案,并结合实际情况制定保证安全的“三大措施”(组织措施、安全措施、技术措施),并指定现场安全责任人,否则不能进场作业。

(二)乙方必须对全体工作人员进行安全教育,严肃安全纪律,规范安全行为,禁止违反安全操作规程进行操作。

(三)乙方不得雇佣未成年人和有职业禁忌的人员进行工作。(四)乙方应按国家有关规定,必须为工作人员配备合格的劳动防护用品及安全用具;工作前应对机械、工器具及安全防护设施进行一次检查,确保符合安全要求并保证其使用安全。(五)乙方在工作中要有严格的安全保障措施,在重要地点、重点部位设置安全警示标志。

(六)工作期间,乙方安全管理人员应经常对所在的工作区域、作业环境、设施、设备、工器具等进行认真检查,发现隐患立即整改。

(七)乙方应自觉接受甲方的监督和指导。对甲方检查提出的安全整改通知,必须及时整改。

(八)乙方应为员工签订劳动合同,办理相关人身保险,员工装卸工作中如有伤亡,甲方不承担任何责任。

三、违约责任:

因乙方违反有关安全操作规程、合同条款或采取的安全措施不当,发生人身伤亡等安全事故,所造成的一切经济损失及法律责任均由乙方自行承担。由此给甲方造成的损失,由乙方负责赔偿。

四、其它事项。

(一)其它未尽事宜,双方应本着友好互利原则协商解决。(二)本协议一式二份,双方方各执一份。

甲方(盖章):

法人代表(委托代理人):

签订日期:年月日

乙方(盖章):

法人代表(委托代理人):

签订日期:年月日

实用装卸货安全协议范文【第三篇】

甲方:

地址:

乙方:

地址:

为确保万水泉电气化铁路线路区段内捆绑、加固作业安全及人身安全,明确双方的安全责任、权利和义务,经双方共同协商,特制定如下补充协议:

第一条甲乙双方基本情况。

第二条甲方人员及劳动防护用品设置。

1.驻站联络员:3名,三班作业,每班1名。

2.安全防护员:6名,三班作业,每班2名。

3.安全管理员(由作业队队长兼任):3名,三班作业,每班1名。

4.对讲机:15台,驻站联络员、安全防护员、安。

全管理员各1台,并每班备用1台。

5.绝缘用品:参与作业人员必须配备绝缘靴、绝缘服及绝缘帽。

第三条甲方安全责任。

1.甲方管理人员根据发运货物的需要,有权向乙方下达捆绑加固服务任务,并进行监督。

2.甲方驻站联络员要严格执行《呼和浩特铁路局电气化铁路区段货装作业安全办法(试行)》有关规定,与车站联系确认作业时间、股道后,方可开始作业。

3.甲方管理人员必须在距车列两端20米处设置符合规定标准的安全警示标志,必须执行先防护、后作业的要求,装卸作业必须在安全警示标志之间的区段内进行。

4.乙方作业人员到达作业场地,开始作业前,甲方驻站联络人员和安全防护员员必须确认作业股道正确、作业车辆在安全作业标志内侧,方可开始作业。作业结束,必须确认所有人员、工具及装卸设备均已离开危险区域后,防护信号已撤除后,方可通知车站作业完毕。

5.甲方管理人员如遇雨、雪、雾天气必须进行接触网停电装卸作业,发现接触网设备异常,应立即停止装卸作业,并及时上报。

6.甲方有对乙方进行铁路安全常识宣传的义务。

7.对乙方现场作业中涉及安全、服务质量、装卸管。

理的各类违反规章、规定的问题,有制止、指挥的权利。

第四条乙方安全责任。

1.乙方作业人员要严格按照《铁路装卸作业安全技术管理规则》、《铁路装卸作业标准》等铁路规章制度和本协议确定的作业地点、范围进行捆绑、加固作业,确保铁路行车安全和作业安全。

2.乙方作业人员严禁未经电气化安全培训或考试不合格人员进入电气化站场作业。

3.乙方作业人员严禁作业人员未得到通知,擅自进入站场。

4.乙方作业人员严禁私自带长大工具进入站场,捆绑加固、调整车门等作业工具,必须经装卸负责人审核后方可使用。

5.严禁乙方作业人员越区作业,必须在指定区域内作业,不得在站场内随意走动。

6.严禁乙方作业人员在车列两端未采取安全防护措施而进行作业。

7.乙方作业人员在带电的接触网下,严禁爬上车辆顶部作业,严禁向上投抛篷布绳索、绳网,严禁用竹杆等物测量货物装载高度、宽度,严禁用水流冲刷车辆。

8.乙方装卸工组在通过电气化铁路道口或进入带电接触网区域时,所携带的长型工具(如铁锹、撬棍、推拉杆等)一律保持水平状态;起重机臂杆、装载机铲斗、叉车门架等距接触网均不得小于2m,驾驶室外禁止坐人或站人。

9.在接触网不停电的条件下进行装卸作业时,乙方作业人员、工具及装卸设备与接触网的带电部分需保持2m以上的距离,并派人监护,必要时应在车上安装安全防护网。

第五条事故应急处置措施。

1.一旦发生人身伤亡事故,现场作业人员应立即报告现场负责人,现场负责人必须立即判断事故情况,迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大。遇有人员伤亡时,以及时救治为原则,实施对受伤人员的应急救治,立即通知120急救中心救护。同时,向公司安监部门和公司领导汇报。

2.人员发生触电立即将触电者脱离电源。

(1)关闭电源开关。一是立即通知车站断电;二是带上绝缘手套,穿上绝缘鞋,用相应电压等级的绝缘工具按顺序拉开开关;三是抛掷裸金属线使线路短路接地,迫使保护装置动作,断开电源。

(2)低压触电时,可采取切断电线、挑开电源线、拉开触电者等方法,使触电者脱离电源。

(3)对触电者现场进行紧急心肺复苏救治并及时送至医院进行抢救。

第六条违约责任。

1.由于乙方责任造成铁路行车或货运事故、路风事件等。

有损铁路和甲方声誉问题以及有违反法律法规行为时,甲方有权解除本协议并扣除向乙方支付的捆绑、加固作业费,情节严重的,移交铁路公安部门进行处理。

2.捆绑、加固作业中途乙方有故意捣乱和违反本协议规定事项的,甲方有权扣除乙方劳动产生装卸费总额的50%;有中途弃岗的人员,甲方有权扣除该人员本次作业所得劳动报酬。

3.在现场酒后作业,甲方有权终止乙方作业。

4.因乙方违章作业、不按规定操作等原因造成人员受伤,甲方不予支付其受伤产生的任何费用。

第七条本协议执行过程中,如发生争议,由双方协商、协调解决;若经协商、调解不能解决争议的,任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。

第八条本协议经双方签字盖章后生效。

第九条本协议一式四份,甲乙双方各执两份。

甲方(签字或盖章)乙方(签字或盖章)法定代理人:法定代理人:委托代理人:委托代理人:联系电话:联系电话:

签订时间:年月日。

实用装卸货安全协议范文【第四篇】

乙方(承包方):身份证号:

因甲方生产经营需要,经甲乙双方共同协商,由乙方承包甲方产品和原料(以下简称货物)的出入库装卸工作。

为明确甲乙双方的权利和义务,确保承包工作顺利完成,经甲乙双方共同协商,特制定以下货物出入库装卸工作的承包协议,供双方共同遵守。

第一条此承包协议工作的地点在甲方公司的厂区内部。

第二条承包费用及抵押金。

根据甲方实际情况,乙方按时完成甲方所安排的所有装卸任务。

因为甲方工作任务受季节影响的不确定因素,劳务费按双方商定执行,甲方按月支付乙方月劳务费为,结算方式为每月底结算上月劳务费。

乙方留一个月的劳务费在甲方处作为抵押金,当双方解除合同且无纠纷的情况下,于解除合同次月底甲方应无条件返还乙方所有抵押金。

第三条甲方的权利和义务。

甲方有权根据生产及发货的实际情况安排乙方进行装卸货物。

工作。

甲方有权根据生产、物流、天气等情况随时调整装卸货物的顺序及时间。

甲方根据乙方装卸车的实际情况,有义务提供叉车、托盘等辅助机械或工具。

在承包期间,甲方可为乙方不定期提供工装及简单劳动保护用品。

在乙方按甲方要求完成装卸任务后,甲方有义务按月支付乙方相应的劳务费用。

甲方有义务为乙方装卸人员提供工作餐,标准参照甲方公司内部标准。

甲方配合乙方完成工作的叉车司机、仓库保管员等人员工资由甲方承担。

第四条乙方的权利和义务。

乙方有权自行组织装卸人员,但每班次不得少于四人。

乙方装卸人员有义务接受甲方的装卸货物安排,并按甲方要求完成。

乙方有义务在装卸过程中核对货物的型号、数量等情况,如有与货单不符,要及时通知仓储人员。

乙方装卸人员有责任维护好自身的人身安全及采取必要的安全防范措施。如果乙方认为甲方的工作安排会危及人身或财产安全,乙方有权拒绝。

乙方须统一为装卸人员办理人身意外伤害保险,如出现安全事故全部由乙方承担责任以及费用。

乙方装卸人员在装车的过程中不得损坏货物,如有损坏必须依照货物的价格按价赔偿,赔偿款从乙方当月劳务费中扣除。

乙方装卸人员不得以非安全理由无故停工、罢工,否则甲方有权根据实际损失情况向乙方要求相应赔偿,并在当月劳务费发放中体现。如当月劳务费不足以赔偿甲方损失,甲方有权向乙方追偿。

乙方在工作中要注意维护甲方的公司形象,不得在工作中以延迟装货、消极怠工等手段向物流等第三方索要财物,否则甲方有权对乙方违规装卸人员进行处罚。

乙方装卸人员需遵守甲方的安全制度,不得在厂区范围内吸烟及使用明火,否则每人次罚款100元。

乙方有义务对甲方仓库内防火、防盗等各项工作进行协助,并按规定执行甲方制定的各项规章制度。

第五条合同的变更、解除或终止。

双方可在协商一致的情况下,对本协议进行修改及变更,形式可为合同附页或重新制定。

任意一方提出解除本协议需提前30日以书面形式通知对方。

第六条争议解决。

因履行本协议发生争议的,由双方平等协商解决;协商不成的,甲乙双方均有权向各自住所地的人民法院提起诉讼解决。

第七条本协议自双方签字和盖章之日起生效,有效期为一年。

第八条本协议一式二份,双方各执一份,并具有同等法律效力。

甲方(发包方):**公司代表人:

乙方(承包方):

年月年月日日。

实用装卸货安全协议范文【第五篇】

甲方:

乙方:

甲方需要对外实行装卸货物承包的劳务事项,乙方愿意承包。经双方协商,达成如下协议:

一、凡是甲方公司决定照常营业,乙方必须在仓库区等候装卸货物。为了确保甲方日常营运不受乙方影响,乙方需交纳1000元作为保证金。

二、装卸工应按公司规定时间上下班,在本人不缺席的情况下,乙方全年收入低于肆万捌仟元由甲方补足。

三、如乙方自身原因不能正常工作者,由乙方自己喊人顶替,产生的装卸费由乙方支付。不与甲方发生业务往来。

四、如乙方不能及时来装卸货物,又未安排好接替人员代班,乙方应提前口头或电话告知甲方安排他人完成当天任务,甲方付给第三方的费用要记入乙方的年收入中。

五、装卸操作超过15件,由乙方对车装货。

六、水库如出现货位需要整库挪位置,原则上不计费,超过50件以上给予相应的报酬。

七、本承包期从3月1日至2月29日,在正常情况下,甲乙双方都不能单方面终止承包协议。如甲方有不可抗拒情况发生,甲方需提前一个月告知乙方,双方协商解除此承包协议。

八、203月1日起,养老保险费由甲方从乙方收入中扣交(代扣代交)。

九、乙方在甲方承包期间,必须遵纪守法,遵守甲方制订的规章制度,按gsp受理程序进行装卸作业。如发现乙方有违法和盗偷(卖)公司货物者,轻者除按金额赔偿外,加2-3倍罚款,如触犯刑法,则交由公安机关依法处理。同时,甲方有权单方面解除协议。

十、乙方所发生的意外事故、病痛、工伤等由乙方自负。

十一、在装卸过程中,乙方不小心造成甲方货物破损的,由乙方照价赔偿。十二、本协议书签订后,以前的协议自然终止。

十三、合同期满后,如乙方想续签,在同等条件下,甲方优先同乙方续签合同。十四、本协议一式两份,甲乙各执一份。自签字之日起生效。

2015年月日。

甲方(签章):乙方(签章):

实用装卸货安全协议范文【第六篇】

甲方:乙方:

为了铁路装卸作业安全,根据《铁路货物装卸安全技术规则》、《铁路装卸作业标准》及铁路装卸作业的有关文件要求,结合车站的实际情况,经双方协商,达成如下协议。

一、卸货地点及安全条件。

乙方到达的货物在与xxxxxxx线内进行卸车作业。xxxxxx线应符合铁路的装卸作业条件,xxxxxx线内的所有建筑物和设备不得侵入铁路建筑限界,应保证调车作业区域场地平整、无障碍物,夜间应保证作业区域内有足够的照明,保证甲方作业人员的人身安全。

二、装卸车对位。

xxxxxxx线内的装卸车对位由乙方安排人员自行负责,专用线内严禁手推调车。乙方接到甲方的送车通知后,应及时检查线路、排除一切障碍,保证车辆能顺利送到货位。

三、卸车作业。

1、车辆送到位后,甲方通知乙方人员及时对货物装载进行测量、检查,确认没有问题后,乙方向甲方货运人员报告货物测量完毕,预计卸车开始时间、预计卸完时间。

2、乙方要爱护车辆,使用机械卸车时,为了保护车辆底板,要在车辆底部留有20公分的货物,使用人力进行卸车。卸车时不得刮、碰车辆,如有损坏要进行赔偿。

3、卸车作业完了,乙方人员要将车门关闭,小门的扣铁要入槽,并用10号铁线进行捆绑加固。大门的上插销和底部插销要入位,并用10号铁线将上插销和底部插销捆绑牢固。如果卸车作业对车体造成了损伤,要及时上报,不得瞒报,需要修理的,乙方要支付费用。

4、卸车后,要对货位进行清理,货位局钢轨外侧要有米的安全距离,道心内不得留有货物。

5、所有作业完了后,乙方要通知车站货运人员,货运人员要到现场进行检查,发现不合格的地方,乙方要立即派人进行整改。

四、本协议一式两份,甲乙双方各一份。甲方(盖章)。

负责人:

****年**月**日。

乙方(盖章)。

负责人。

****年**月**日。

实用装卸货安全协议范文【第七篇】

甲方:

乙方:

为加强公司安全生产管理,落实安全生产责任制,确保公司和员工生命财产安全,保证任务顺利地完成,根据上级部门有关安全的管理规定,按照“谁主管,谁负责”,“谁在岗,谁负责”的原则,将安全工作落实到每一名员工,切实做到安全人人有责,特制定本责任书。

一、甲方应履行的安全责任:

1、甲方有权委派相关人员在工作区域进行安全质量监督。

2、甲方对乙方人员在工作中违反有关安全生产规章制度的行为予以制止和纠正,并发出书面整改通知书;对违章的行为立即勒令停止其工作。

3、乙方在工作中发生的安全事故,甲方有权责令乙方进行事故调查、统计上报。

二、乙方应履行的安全责任:

1、乙方不得雇佣未成年人、残疾人和有职业禁忌的人员到甲方工作地点进行工作。

2、甲方为乙方提供工作过程中所需的口罩等劳动防护用品,乙方需督促下属人员佩戴使用。

3、乙方需保证下属人员使用卸货工具过程中做到不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害。

4、卸货过程中乙方下属人员会跟运输车辆和装载机有所接触,乙方需保证下属人员在卸货过程中确保危及安全的环境解除后,才能卸货,避免造成伤害。

5、乙方和下属人员卸货过程中不能穿拖鞋和湿滑的鞋子,如违反造成的一切后果,由乙方自行负责。

6、严禁私自动用非自己保管、使用的施工设备。工作时不得嬉戏打闹,遵守施工现场安全纪律。

7、乙方必须保持健康的身体参加施工作业,不得带病参加工作。如因自然生病医治或住院治疗,一切费用由本人自理。

8、乙方和下属人员到甲方场地卸货期间,不允许带领与工作无关的人员进入场地,否则造成的一切伤害由乙方自行负责,甲方不承担任何责任。

9、工作期间,乙方安全管理人员应经常对所在的工作区域、作业环境、设施、设备、工器具等进行认真检查,发现不安全隐患停止施工,及时汇报。达不到安全生产要求时,不得擅自盲目施工。当发生事故时,及时采取有效措施,避免事故进一步扩大,并及时报告,保护事故现场及有关记录等资料。

10、乙方应自觉接受甲方的监督和指导。对甲方检查提出的安全整改通知,必须及时整改。

11、乙方在工作过程中发生安全事故造成人员伤亡的,由乙方负责赔偿,甲方不承担责任。

12、乙方工作人员在标有“严禁吸烟、点火”等地方,不准吸烟、点火,防止发生火灾事故。

三、本协议书一式两份,由甲、乙方各执一份,自签字盖章之日起生效,具有同等法律效力。

四、所签人员离职后此责任书自动作废;本责任书自签订之日起生效。

甲方(章):

乙方(章):

甲方代表:

乙方代表:

实用装卸货安全协议范文【第八篇】

乙方:_____________。

为确保______电气化铁路线路区段内捆绑、加固作业安全及人身安全,明确双方的安全责任、权利和义务,经双方共同协商,特制定如下补充协议。

第一条甲乙双方基本情况。

第二条甲方人员及劳动防护用品设置。

1.驻站联络员:__________名。

2.安全防护员:__________名。

3.安全管理员(由作业队队长兼任):__________名。

4.对讲机:__________台,驻站联络员、安全防护员、安全管理员各__________台。

5.绝缘用品:参与作业人员必须配备绝缘靴、绝缘服及绝缘帽。

第三条甲方安全责任。

1.甲方管理人员根据发运货物的需要,有权向乙方下达捆绑加固服务任务,并进行监督。

2.甲方驻站联络员要严格执行《呼和浩特铁路局电气化铁路区段货装作业安全办法(试行)》有关规定,与车站联系确认作业时间、股道后,方可开始作业。

3.甲方管理人员必须在距车列两端20米处设置符合规定标准的安全警示标志,必须执行先防护、后作业的要求,装卸作业必须在安全警示标志之间的区段内进行。

4.乙方作业人员到达作业场地,开始作业前,甲方驻站联络人员和安全防护员员必须确认作业股道正确、作业车辆在安全作业标志内侧,方可开始作业。作业结束,必须确认所有人员、工具及装卸设备均已离开危险区域后,防护信号已撤除后,方可通知车站作业完毕。

5.甲方管理人员如遇雨、雪、雾天气必须进行接触网停电装卸作业,发现接触网设备异常,应立即停止装卸作业,并及时上报。

6.甲方有对乙方进行铁路安全常识宣传的义务。

7.对乙方现场作业中涉及安全、服务质量、装卸管理的各类违反规章、规定的问题,有制止、指挥的权利。

第四条乙方安全责任。

1.乙方作业人员要严格按照《铁路装卸作业安全技术管理规则》、《铁路装卸作业标准》等铁路规章制度和本协议确定的作业地点、范围进行捆绑、加固作业,确保铁路行车安全和作业安全。

2.乙方作业人员严禁未经电气化安全培训或考试不合格人员进入电气化站场作业。

3.乙方作业人员严禁作业人员未得到通知,擅自进入站场。

4.乙方作业人员严禁私自带长大工具进入站场,捆绑加固、调整车门等作业工具,必须经装卸负责人审核后方可使用。

5.严禁乙方作业人员越区作业,必须在指定区域内作业,不得在站场内随意走动。

6.严禁乙方作业人员在车列两端未采取安全防护措施而进行作业。

7.乙方作业人员在带电的接触网下,严禁爬上车辆顶部作业,严禁向上投抛篷布绳索、绳网,严禁用竹杆等物测量货物装载高度、宽度,严禁用水流冲刷车辆。

8.乙方装卸工组在通过电气化铁路道口或进入带电接触网区域时,所携带的长型工具(如铁锹、撬棍、推拉杆等)一律保持水平状态;起重机臂杆、装载机铲斗、叉车门架等距接触网均不得小于2m,驾驶室外禁止坐人或站人。

9.在接触网不停电的条件下进行装卸作业时,乙方作业人员、工具及装卸设备与接触网的带电部分需保持2m以上的距离,并派人监护,必要时应在车上安装安全防护网。

第五条事故应急处置措施。

1.一旦发生人身伤亡事故,现场作业人员应立即报告现场负责人,现场负责人必须立即判断事故情况,迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大。遇有人员伤亡时,以及时救治为原则,实施对受伤人员的应急救治,立即通知120急救中心救护。同时,向公司安监部门和公司领导汇报。

2.人员发生触电立即将触电者脱离电源。

(1)关闭电源开关。一是立即通知车站断电;二是带上绝缘手套,穿上绝缘鞋,用相应电压等级的绝缘工具按顺序拉开开关;三是抛掷裸金属线使线路短路接地,迫使保护装置动作,断开电源。

(2)低压触电时,可采取切断电线、挑开电源线、拉开触电者等方法,使触电者脱离电源。

(3)对触电者现场进行紧急心肺复苏救治并及时送至医院进行抢救。

第六条违约责任。

1.由于乙方责任造成铁路行车或货运事故、路风事件等有损铁路和甲方声誉问题以及有违反法律法规行为时,甲方有权解除本协议并扣除向乙方支付的捆绑、加固作业费,情节严重的,移交铁路公安部门进行处理。

2.捆绑、加固作业中途乙方有故意捣乱和违反本协议规定事项的,甲方有权扣除乙方劳动产生装卸费总额的50%;有中途弃岗的人员,甲方有权扣除该人员本次作业所得劳动报酬。

3.在现场酒后作业,甲方有权终止乙方作业。

4.因乙方违章作业、不按规定操作等原因造成人员受伤,甲方不予支付其受伤产生的任何费用。

第七条本协议执行过程中,如发生争议,由双方协商、协调解决;若经协商、调解不能解决争议的,任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。

第八条本协议经双方签字盖章后生效。

第九条本协议一式四份,甲乙双方各执两份。

甲方:_____________乙方:_______________。

法定代表人:_______法定代表人:_________。

地址:_____________地址:_______________。

电话:_____________电话:_______________。

日期:_____________日期:_______________

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