签约协议书 项目签约协议书精编4篇

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关于签约协议书【第一篇】

根据中央、省、市关于全面深化改革的工作部署和要求，为全面深化医药卫生体质改革，进一步推进“党的群众路线教育实践活动”深入开展，逐步实现基本医疗服务同质化和基本公共卫生服务均等化、医疗服务的重心由注重疾病治疗向注重健康管理转变，促进优质医疗卫生资源向城乡家庭下沉，切实缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题，现根据《绵竹市“家庭式医生”签约工作实施方案的通知》精神，结合我院实际，制定本方案。

以实现“人人享有基本医疗卫生服务、人人树立健康生活理念、人人拥有家庭医生”为目标，充分利用以镇乡卫生院为实施主体，村卫生站为成员补充的医疗卫生服务网络，广泛深入开展“家庭式医生签约服务”活动，真正形成“小病在乡村，大病进医院、康复到基层、健康回家庭”的医疗卫生服务新模式。

（一）坚持“自愿平等、规范服务”的原则；

（二）坚持“以城乡居民健康为目的”的原则，对辖区内居民进行健康管理，签约服务协议，建立城乡居民与家庭医生的契约服务关系，逐步形成家庭健康管理的'良好格局。

（三）坚持“以优质服务为核心”的原则，认真履行协议，不断提高服务水平，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和城乡居民的信任感。

（四）坚持“团队协作、社会参与”的原则，签约医生要具有良好的团队协作精神和较强的沟通能力，通过多种形式宣传，动员社会多方参与，形成家庭医生契约服务的良好社会氛围。

（一）签约主体：签约服务主体由卫生院医生、公卫科成员、护士等组成，乡村医生作为医生团队签约服务的补充力量，每个医生团队由3-5名医务人员组成。

（二）签约对象：签约服务面向辖区内所有居民家庭，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、精神疾病患者、贫困人口、孤寡老人、特服人员、残疾人、低保人员等特需人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。医生团队以村为单位，划片区包干签约服务。

（三）签约形式：团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。签约医生与签约对象双方约定服务内容、方式、期限和权力义务等款项。协议原则上一年一签，期满后如需续约，应告知签约医生签约并签字确认。

（四）签约服务内容：

1、健康管理服务：

（1）开展对签约家庭健康评估及指导。免费为签约家庭成员建立健康档案，每年对签约家庭进行一次家庭进行一次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化健康指导计划，并实施动态管理。

（2）开展对签约家庭中中老年人健康管理。每年免费为签约家庭中65岁以上老年人开展一次健康体检，体检项目包括基础项目、测量身高、体重、血压、血糖等。

（3）开展对签约家庭中糖尿病、高血压病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回访1次，提供用药咨询，提出诊疗建议，完善诊疗方案。

（4）开展对签约家庭中孕产妇管理。严格执行国家基本公共卫生服务项目孕产妇管理规范，对高危孕产妇实施动态化全程管理。（5）开展对签约家庭中0-6岁周岁儿童健康管理。根据国家基本公共卫生服务的相关要求，对不同年龄阶段的婴幼儿的生长发育情况进行评估，给予健康指导，预防儿童疾病的发生。（6）开展对签约家庭健康教育，发放健康教育宣传资料，普及医疗及保健常识；同时提供咨询电话，给予医疗、预防、保健等方面指导。

2、基本医疗服务

为契约家庭成员提供常见病、多发病的诊疗、防控知识介绍及用药咨询。

3、便捷就诊服务

加强对医疗机构业务范围、诊疗项目的宣传，方便服务对象针对性选择医疗机构就诊。对契约家庭可以通过电话进行门诊、住院预约，并开通绿色就诊通道。

4、出院回访服务

及时对签约家庭出院病人进行随访，并提出健康管理建议。

5、双向转诊服务

对签约家庭成员提供分级诊疗和双向转诊服务，并开通绿色通道，让契约家庭成员享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。

6、便民惠民服务

对契约家庭中行动不便的老、弱、病、残人员提供上门医疗、保健服务和确保生命体征平稳状态下的免费接送服务。

（五）签约要求

1、强化能力。签约医生团队要掌握常见病、多发病及慢性病的诊疗技术，具备健康管理的基本知识，具有良好的团队协作精神和沟通能力，充分获得签约对象的信任。

2、规范行为。签约医生团队要做到“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动答疑、主动健康教育、主动征询意见）、“五规范”（上门行为规范、称呼称谓规范、文明用语规范、着装礼仪规范、签约程序规范）。

3、加强联系。制作发放居民服务联系卡，做到“五公开”，即在服务辖区公示医生团队人员名单、工作职责、服务项目、服务热线、服务时间等内容，并根据签约居民的意见，及时调整服务内容及方式，提高服务质量和满意度。

4、双向互动。签约服务强调医生团队和签约对象互动的双向性，签约是甲乙双方的自愿协议，应体现双方在维护健康、控制疾病方面的共识与合作。对尚未签约的城乡居民仍按规定开展基本医疗和基本公共卫生服务。

四、签约流程

（一）卫生院成立工作领导小组（详附后），全面负责工作落实，成立相应的组织机构，组建医生团队，开展签约服务工作。

（二）卫生院制定具体的实施方案，明确工作目标，工作内容和运作程序，从服务数量和服务质量上对家庭医生进行动态考核，家庭医生应明确各自的职责、分工和责任区域，对辖区内的签约家庭实行分片管理，与签约家庭签订服务协议，充分掌握签约家庭成员的健康情况和医疗保健需求，提供方便、快捷、有效、个性化的医疗保健服务和健康指导。

（三）加强宣传合作。在村委会公布家庭医生相关信息，多种方式宣传“家庭式医生”签约服务内容，与市级医疗机构合作，建立医疗服务绿色通道，确保为签约家庭提供优质的医疗保健服务。

（四）统一印制方便签约家庭联系的“家庭医生联系卡”，明确服务内容、服务方式和联系方式，方便签约家庭宣传服务内容和服务方式。

（五）卫生院派出人员每天抽下班时间与分管辖区内的乡村医生联系，挨家入户与被签约人员进行签约服务。

（一）家庭医生团队在开展签约服务的工程中，严格规范服务行为，不断改善服务质量。到20xx年底，辖区内签约家庭达到80%。

（二）卫生院根据服务数量、服务质量和居民满意度，对家庭医生团队进行绩效考核实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，鼓励多劳多得，有效调动医务人员的积极性。一旦发现违法违规行为，将按有关规定严肃处理。

（三）家庭医生上岗前应接受规范化工作技能培训，定期进行工作考核，对考核不合格的家庭医生，及时推出再培训，保证服务质量不滑坡。六、一、甲方职责义务 1．为乙方提供以下免费服务：

（1）提供服务包。甲方为乙方提供所选择服务包类型项目下的服务内容（详见附件1）

（2）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

（3）发放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民。

（4）开展健康管理服务。免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人，0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者、结核病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求进行。

（5）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

（6）制定疾病预防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

（7）开放就诊绿色通道。乙方在签约医院住院期间，乙方提供相应凭证后，甲方需协同办理相关手续，并对签约人员开放绿色通道。

有关签约仪式协议书【第二篇】

尊敬的各位领导、各位来宾，女士们、先生们、新闻界的朋友们：

大家好！

今天，我们在美丽富饶的××之滨，神奇而古老的“神鹭”泉畔，非常高兴地迎来了“中国生态硒谷”授牌暨“××大学·××市人民政府全面合作”签约仪式，这是中国营养学会、中国食品科学技术学会、中国农业大学、××大学和各位领导、各位专家对××的关心与厚爱，是135万

××人民的无尚荣光和骄傲，标志着××富硒产业开发迈上了新征程，标志着××现代农业发展走向了品牌发展新时代，标志着××市与××大学的全面合作真正拉开了新序幕。在此，我谨代表××市委、××市人民政府，向前来参加今天授牌和签约仪式的各位领导、各位专家学者、各位来宾表示热烈的欢迎！向长期以来关心、支持××富硒产业等各项事业发展的专家、领导及社会各界人士表示衷心的感谢！

××××年以来，我们在省委、省政府和××市委、市政府的正确领导下，在陈副省长的亲切关怀下，在中国营养学会、中国食品科学技术学会、中国农业大学、**大学、省农科院、省地质调查研究院、省山江湖开发治理委员会等科研院所和省、××市农业、工商、质量技术监督等相关部门的关心、支持下，立足××实际，充分发挥富硒土壤资源优势，围绕打造“中国生态硒谷”目标，按照“打造平台、品牌开发、集团上市”三步走战略，把“富硒农业开发作为发展现代农业的突破点、农民增收的支撑点、新农村建设产业发展的新亮点和鄱阳湖生态经济开发建设的链接点”来抓，强力推进富硒产业基地建设。目前，基地已成功引进了珠海农丰、华英集团、铁骑力士集团、上海御润坊等7家农业产业化龙头企业，计划总投资亿元，已完成投资亿元，重点开发了富硒有机大米，富硒有机雷竹，富硒有机花生、草莓、芦笋，富硒高产油茶等8个产业项目。今天，我们荣获“中国生态硒谷”的殊荣，这既是对我们工作的充分肯定，更是对我们工作的一种鼓励与鞭策。我们将以此为新的起点，更加注重质量标准体系的建设，更加注重品牌的塑造，更加注重龙头企业的引进培育，不断做大做强富硒产业，打造提升富硒品牌，进一步推动××现代农业、特色农业、品牌农业的大发展，进一步保持农民持续增收的强劲步伐。

今年以来，××市委、市政府围绕“打造全省最好县市、冲刺全国百强县市、建设‘开放大气、和谐秀美’的现代化中等城市”目标，立足以“为”化“危”、弯道超越，抢占新一轮发展制高点，提出了 “五个对接、五个提升”的发展战略，着力发展高新产业。今天，我们与××大学本着“优势互补、互惠互利、真诚合作、共同发展”的原则，签订市校合作框架协议，建立长期、紧密、有实效的全面合作关系，就是××市高位对接高新技术产业的有效路径，无缝对接××城市经济圈的重要举措，超前对接鄱阳湖生态经济区发展战略的具体行动，这必将进一步推动××的产业升级，进一步推动××的城市转型，进一步提升××的城市品位。我们将全力以赴，确保市校合作项目在××顺利实施，为××大学在××的发展提供高质量、高效率的服务。

我们深信，有省委、省政府和××市委、市政府的正确领导，有中国营养学会、中国食品科学技术学会、中国农业大学等科研院所和省、××市相关部门的关心帮助，有××大学的真诚合作，有各位领导、各位专家和新闻界等社会各界人士的鼎力支持，“中国生态硒谷”一定会成为××的亮丽名片，××市政府与××大学的全面合作一定会结出丰硕成果！

最后，衷心祝愿各位领导、各位来宾、各位朋友，身体健康，工作顺利，万事如意！ 谢谢大家！

关于签约协议书【第三篇】

尊敬的各位领导，各位嘉宾，女士们、先生们、朋友们：

大家好！

为深入贯彻落实全省领导干部会议精神，进一步加大对外开放、招商引资和项目建设的工作力度，我们＊＊县委、县政府在方方面面的大力支持和帮助下，精心筹备了这次“＊＊县优势资源推介暨项目签约仪式”。首先，由我向大家介绍参加此次活动的各位领导和嘉宾。

光临此次活动的省直部门领导有：省人大农林委主任＊＊、省工商局局长＊＊、省财政厅副厅长＊＊，省中小企业局副局长＊＊，省林业厅副厅长＊＊，团省委副书记＊＊，省森工总局副总局长＊＊，省委省政府经顾委主任＊＊、省发改委农经处处长＊＊。让我们用掌声表示热烈的欢迎！

光临此次活动的市及有关部门的领导有：市委副书记、市长＊＊，政协主席＊＊，市委副书记、市纪委书记＊＊，市委常委、宣传部部长＊＊，市委常委、组织部部长＊＊，市人大常委会副主任＊＊，市人民政府副市长＊＊，市政府副秘书长、发改委主任＊＊，市招商局局长＊＊。让我们用掌声表示热烈的欢迎！

光临此次活动的在外创业＊＊人的杰出代表有：北京地区＊＊发展促进会会长＊＊，深圳地区＊＊发展促进会会长＊＊，省委办公厅综合二处处长＊＊，黑大经管学院党委书记＊＊，哈商大团委书记＊＊＊，省投资建设研究会秘书长＊＊，省地税局办公室主任＊＊，等等。让我们用掌声表示热烈的欢迎！   我们这次活动得到省青联会、青企协和温州商会等部门和单位的鼎力支持，为我们邀请到了近百位省内知名的企业家，其中有省青联会的委员、常委、副主席，省青企协的委员、常委、副会长，以及哈尔滨汽轮机厂、锅炉厂、第三电厂、哈高科等企业的主要领导。我们还邀请到新华社黑×××分社、省日报、省经济报、香港大公报×××记者站，中国日报和光明日报驻×××记者站，省电视台、＊＊电视台等新闻单位的朋友。让我们用掌声表示热烈欢迎。

前来参加这次活动的还有：来自北京、×××、山东、河南、大连及哈市等地的项目合作签约企业的代表，在＊＊投资兴业的“＊＊荣誉公民”代表，＊＊县委、县人大、县政府、县政协“四大班子”领导，＊＊林业局、＊＊农场、省农科院＊＊浆果研究所、＊＊部队农场、＊＊＊部队农场等驻＊单位的领导，以及各乡镇和有关部门领导。

下面，我宣布“＊＊县优势资源推介暨项目签约仪式”正式开始。这次活动共有六项内容：一是＊＊县领导致辞；二是介绍＊＊的优势资源；三是请项目签约企业家代表发言；四是请在外创业＊＊人代表发言；五是请＊＊市领导讲话；六是介绍签约项目并举行签约仪式。

首先，请中国共产党＊＊县委书记＊＊＊同志致辞；

下面，请＊＊县委副书记、县政府县长＊＊同志作＊＊县优势资源介绍（同时播放宣传片）；

下面，请华夏＊＊兄弟（集团）公司执行董事＊＊先生代表签约企业发言；

下面，请在外创业＊＊人代表、×××＊＊中草药科技发展有限公司总经理、北京地区＊＊发展促进会会长＊＊＊先生发言；

下面，请＊＊＊市委副书记、市长＊＊同志讲话；

下面，开始项目签约。今天在此签约的项目共有11项，合同金额亿元。其中：

农林产品资源开发利用项目4项，合同总投资亿元。一是半截河林场林业资源综合开发利用项目。该项目投资方为华夏＊＊兄弟（集团）公司。华夏＊＊兄弟（集团）公司是集矿山开发、煤炭开采、服装加工、农业综合开发等多种行业为一体的跨国集团，在澳大利亚、新西兰、上海、北京、香港、内蒙古、×××、河北等地有多家子公司，资产总额亿美元。该公司投资2亿元，在50年经营期内，对半截河林场的资源进行综合利用，形成旅游开发、绿色种植养殖和林产品加工多元化发展的经营格局。二是海鹰农场建设生态农业开发园区项目。由华夏＊＊兄弟（集团）公司投资亿元，在50年经营期内，对＊＊县海鹰农场土地进行综合开发，建设集绿色食品基地、旅游观光农业和绿色特色禽畜养殖为一体的综合性生态农业园区。三是粮食仓储物流中心建设项目。该项目由×××＊＊粮食经贸有限公司引进韩国jj贸易商社资金进行建设。韩国jj贸易商社是一家以粮食贸易为主的跨国经济组织，年粮豆贸易量在10xxxx吨以上。该项目分两期投资500xxxx元，第一期投资200xxxx元，第二期投资300xxxx元。项目建成后年可收储大豆、水稻等粮食3xxxx吨，形成以＊＊为中心，滨北铁路线上规模较大的现代化粮食物流企业。四是獭兔产业化开发项目。该项目投资方为＊＊绿海林木发展有限公司。＊＊绿海林木发展有限公司是以营造速生林、生态景观林为主，集花卉、药物植物、旅游开发为一体的民营企业。该公司将投资315xxxx元，在＊＊建设獭兔养殖繁育基地和年加工5xxxx只獭兔的生产线。项目建成后，年可加工兔肉900吨，加工兔皮5xxxx件。

国企存量资产招商转制项目4项，合同总投资亿元。一是粮食恒益油脂有限公司等xxxx企业收购及粮油精深加工项目。由华夏＊＊兄弟集团公司分三期投资800xxxx元，在整体收购＊＊县粮食局所属的恒益油脂有限公司、翔龙饲料公司、港龙包装有限公司和制粉厂xxxx企业的同时，立足＊＊的大豆资源、水稻资源，对原有企业进行技术改造，大力发展粮食精深加工。一期投资300xxxx元启动生产，二期投资400xxxx元开发高级烹调油、饲料、大豆分离蛋白等精深加工系列产品，三期投资100xxxx元完善销售网络，扩大市场。二是丰收机械厂收购及扩产改造项目。该项目投资方为×××博兴＊＊机械有限公司。×××博兴＊＊机械有限公司是一家集石材机械和彩钢板生产、销售为一体的机械加工企业。该公司收购＊＊县丰收脱粒机有限公司，分三期投资500xxxx元，一期投入200xxxx元恢复农机具生产，二期投入200xxxx元建设黑×××第一条保温彩钢板生产线，三期投入100xxxx元新上农用拖拉机组装生产线和石材加工机械生产线。三是龙元乳制品公司收购及扩产改造项目。该项目投资方为×××郑州＊＊乳业有限公司。该公司是×××知名的乳制品企业，企业资产亿元。投资150xxxx元，拟在收购＊＊县龙元乳制品公司的同时，对企业原有设备进行改造，开发消毒牛乳、固体酸牛乳、液体保鲜奶等新产品，拉长产品链条，打造＊＊乳制品品牌。同时大力推进产业化经营，建设奶牛生产基地，使乳品产业成为绥棱畜牧业发展的重要支撑力量。四是文治药业公司收购及扩产改造项目。该项目投资方为哈尔滨＊＊经贸有限责任公司。哈尔滨＊＊经贸有限责任公司是一家以购销煤炭、机电产品、建筑材料、装饰材料、轴承为主的企业，与多家制药、建工研究所有密切的联系。该公司拟投资320xxxx元，在收购＊＊文治药业公司的同时，对现有片剂车间进行改造，生产固体制剂，并对水针剂车间进行异地新建。投放国家二类新药和四类新药水针剂各xxxx品种，五类药8—1xxxx品种，六类药xxxx品种，使企业通过gmp认证。项目达产后，年可生产片剂、胶囊3亿粒和水针剂300xxxx支。

矿产资源开发利用项目3项，合同总投资787xxxx元。一是八一花岗岩石材开发项目。该项目投资方为山东莱州东大石材有限公司。山东莱州东大石材有限公司是一家集矿山开采、经贸出口、石材加工、石雕、石刻、安装装饰于一体的综合性石材企业，产品出口韩国、美国、日本、东南亚、法国和意大利等国家和地区。该公司拟投资300xxxx元，对＊＊县八一玉冰花花岗岩石材矿、建兴虎皮红花岗岩石材矿等四个矿山进行探矿和试开采。两年后再投资500xxxx元，建设年开采荒料5000立方米，加工装饰板材1xxxx平方米，集石材勘探、开采、加工、销售为一体的石材开发龙头企业。二是焦煤勘探开发项目。该项目投资方为×××＊＊中草药科技发展有限公司。该公司在×××共开发土地6xxxx亩，其中开发天山雪莲、甘草等特种中草药材3xxxx亩。除此之外，还在×××开发了煤炭、黄金、矿泉水等资源。现有固定资产亿元。该公司拟投资60xxxx元，委托×××第四地质勘察院在＊＊进行焦煤勘探。如果勘探储量丰富，在三年内将投资亿元进行焦煤开采加工，把＊＊的焦煤资源变成经济优势、产业优势。三是陶粒页岩开发项目。该项目投资方为大连关照实业有限公司。该公司是资金实力强、技术力量雄厚的建工企业。企业资产亿元。该公司投资427xxxx元，开发＊＊的陶粒页岩资源。拟新上陶粒回转窑4条，陶粒砌块及轻体板材生产线各2条。项目建设规模为年生产页岩陶粒2xxxx立方米，生产陶粒砌块和轻体板材各1xxxx立方米，力争经过3年的努力，占领周边地区市场。

项目的基本情况，就介绍到这里。下面，分三批依次上台签约。请第一排就座的领导到前面为签约见证。

第一批签约项目3项，分别为恒益油脂有限公司等xxxx企业收购及粮油精深加工项目、海鹰农场建设生态农业开发园区项目和半截河林场林业资源综合开发利用项目。

现在请华夏＊＊兄弟（集团）公司执行董事＊＊＊，＊＊县委副书记、县长＊＊到签字台签字。（示意鼓掌）

让我们用热烈的掌声表示祝贺！

第二批签约项目4项，分别为粮食仓储物流中心建设项目、丰收机械厂收购及扩产改造项目、龙元乳制品公司收购及扩产改造项目、文治药业公司收购及扩产改造项目。

现在，请龙圣粮食经贸有限公司董事长＊＊、山东博兴＊＊机械有限公司代表＊＊、郑州＊＊乳业有限公司总经理、哈尔滨＊＊经贸有限责任公司总经理＊＊，＊＊县委常委、县政府副县长＊＊，县政府副县长＊＊到签字台签字。（示意鼓掌）

让我们用热烈的掌声表示祝贺！

第三批签约项目4项，分别为焦煤勘探开发项目、八一花岗岩石材开发项目、陶粒页岩开发项目和獭兔产业化开发项目。

现在，请×××＊＊中草药科技发展有限公司总经理＊＊、山东莱州＊＊石材有限公司总经理＊＊，大连关照实业有限公司代表＊＊，＊＊绿海林木发展有限公司总经理＊＊、＊＊县人民政府副县长＊＊到签字台签字。（示意鼓掌）

让我们用热烈的掌声表示祝贺！

（示意礼仪小姐呈上贺酒）

各位领导，同志们，女士们，先生们，今天的1xxxx项目已经签约完毕。这既是对近一时期我县招商洽谈成果的一次集中展示，也是推介＊＊、宣传＊＊，贯彻落实全省领导干部会议精神的实际举措。让我们大家高举杯，为今天签约仪式上取得的丰硕成果干杯！祝愿签约双方合作愉快，预祝今天的签约项目能够在＊＊尽快发展壮大。同时，也衷心感谢省青联会、省青企协，温州商会及花园村宾馆等单位对我们这次活动给予的大力支持。

现在，我宣布，＊＊县优势资源推介暨项目签约仪式到此结束。

关于签约协议书【第四篇】

第一条保管物

保管物名称：____________________________

性质：___________________________________

数量：___________________________________

价值：___________________________________

第二条保管场所：

_________________________________________________________________________

第三条保管方法：

_________________________________________________________________________

第四条保管物(是/否)有瑕疵瑕疵是：

_________________________________________________________________________

第五条保管物(是/否)需要采取特殊保管措施特殊保管措施是：

__________________________________________________________________________

第六条保管物(是/否)有货币、有价证券或者其他贵重物

第七条保管期限自_______年_____月_____日至_____年_____月_____日止

第八条寄存人交付保管物时保管人应当验收并给付保管凭证

第九条保管人(是/否)允许保管人将保管物转交他人保管

第十条保管费(大写)____________________元

第十一条保管费的支付方式与时间：

___________________________________________________________________________

第十二条寄存人未向保管人支付保管费的保管人(是/否)可以留置保管物

第十三条违约责任：

___________________________________________________________________________

第十四条合同争议的解决方式本合同在履行过程中发生的争议

由双方当事人协商解决；也可由当地__________部门调解；协商或调解不成的按下列第种方式解决：

(一)提交仲裁委员会仲裁；

(二)依法向人民法院起诉

第十五条本合同自时成立

第十六条其他约定事项：

______________________________________________________________________

保管人：___________________寄存人：____________________

签约时间：__________年_____月_____日签约时间：_______年____月____日

签约地点：_______________签约地点：_______________