专利实施许可协议书范本 专利实施许可协议模板4篇

专利实施许可协议书是双方就专利使用达成的法律文件，明确许可范围、期限、费用及权利义务，确保合法合规使用专利技术。下面是阿拉网友收集整理的专利实施许可协议书范本 专利实施许可协议模板4篇优秀范例，欢迎阅读参考，喜欢就支持吧！

专利实施许可合同 1

许可方：__________________(甲方)

被许可方：__________________(乙方)

依据《中华人民共和国技术合同法》和《中华人民共和国专利法》的规定，合同中的甲方就__________________专利项目(申请日：__________________、申请号：__________________授权日__________________〈公开日、公告日〉、专利法定有效期限：__________________)。本发明属于：职务发明(非职务发明)经协商一致，签订本合同。

一、专利技术内容（包括实施该专利有关的一般技术秘密），要求和工业化开发程序：

______________________________________________________

二、技术资料及其提交期限，地点和方式：

甲方自合同生效之日起______天内在__________________以__________________方式，向乙方提供下列资料：

____________________________________________________________________

三、本项目技术秘密的范围和保密期限：

______________________________________________________

四、专利实施许可的种类：

______________________________________________________

五、验收标准和方法：

乙方按甲方的合同技术制造、生产合同产品，如因乙方原因，试制不成功，甲方应协助乙方再次进行试制，如仍不能生产出合同产品，甲方有权终止合同，不退还使用费。如因甲方原因，发生同样的试制不成功的情况，乙方有权终止合同，甲方退还使用费，并赔偿乙方应有的损失。

合同产品试制成功后通过对乙方使用合同技术制造的合同产品，按照合同附件2规定的技术性能指标进行验收。

验收合同产品由乙方委托国家认可的产品质量检测部门进行，或者由乙方组织进行鉴定，甲方参加，所需一切费用应由乙方负责。

如产品验收不合格时双方协商，各派代表调查原因并确定双方的责任。

如非乙方原因，合同产品第一次验收不合格，责任在于甲方，甲方应负责找出原因并提出技术措施消除缺陷。

如经过第二次验收仍不合格，责任在于甲方而甲方又不能提出补救措施消除缺陷的，乙方有权终止合同，甲方应退还乙方支付甲方的使用费并视其具体情况赔偿乙方的部分损失。

如因乙方责任使合同产品验收不合格，甲方应协助乙方分析原因，提出补救措施，经再次验收仍不合格，乙方确实无法实施合同技术的，甲方有权终止合同。

合同产品经验收合格后，双方应当签署合同技术验收合格协议书。

六、使用费及支付方法：

(一)支付方式

总金额_____________________元

(1)一次性支付：_____________________元，_________年____月____日

(2)分期支付：_____________________元，_________年____月____日;_____________________元，_________年____月____日;_____________________元_________年____月____日。

(二)入门费加提成费方式

入门费_________________元，支付日期：_________年____月____日

(1)按销售额______%提成，支付日期：_________年____月____日

(2)按纯利润______%提成，支付日期：_________年____月____日

七、技术服务（地点、方式及费用）

甲方在合同生效后______日内应负责向乙方传授合同技术的有关内容，并向乙方解答有关实施合同技术中所提出的问题。

甲方在乙方试制合同产品期间，应派出合格的技术人员到乙方现场进行技术指导，并负责培训乙方技术人员和试制人员，乙方接受甲方培训的人员所具备的条件和文化水平应符合甲方提出的合理要求。

甲方派出到乙方技术服务的人员，如乙方不另支付技术服务费，则使用费宜适当增加，但乙方应对甲方人员必要的工作、生活条件给予保证，有关差旅费、伙食标准等事宜。

甲方完成上述技术服务后，经双方验收合格，共同签署验收证明文件。

技术服务验收后，如乙方需要，甲方人员到乙方现场指导，有关技术服务费及差旅费、伙食费标准等事宜双方另行商定。

八、后续改进的提供和分享：

在合同有效期内，任何一方对合同技术所作的改进应及时通知对方。

属于实质性的重大改进和发展，专利申请权归改进方，改进方应优先向对方以优惠价格许可使用。

属于原有基础上较小的改进，双方免费互相提供使用。

对合同技术的改进，改进方未申请专利的，另一方应对改进技术承担保密责任，并无权擅自向他人转让该技术，也无权申请专利。

费实施该项专利，双方应就专利申请权的转让签订协议，如果一方不同意申请专利的，另一方不得擅自申请专利。

关于双方共同改进的未申请专利的一般技术成果，需由双方另定协议来处理使用权和收益分享的问题。

九、专利权无效和侵权的处理办法：

在合同有效期内，如有第三方指控乙方实施合同技术侵权，甲方应负一切法律、经济责任。

甲方应在合同有效期内，维持专利权的有效性，如果因甲方的过失使专利权失效的，本合同即告终止。

在合同有效期内，甲方专利权或专利申请(已公开或公告)被宣告无效时，按乙方实际损失情况酌情处理。

甲、乙双方发现第三方侵犯甲方专利权时，应及时互相通告，由甲方与侵权方进行交涉或负责诉讼，乙方协助。

十、违约金或者损失赔偿额的计算方法：

(一)违反本合同第______条约定，______方应当承担违约责任，承担方式和违约金额如下：______________________________

(二)违反本合同第______条约定，______方应当承担违约责任，承担方式和违约金额如下：______________________________

(三)违反本合同第______条约定，______方应当承担违约责任，承担方式和违约金额如下：________________________

(四)其他：____________________________________________________________

十一、合同的变更和终止：

乙方因合同产品滞销，致使乙方无经济效益，经双方协商同意变更提成费的比例;如乙方已造成亏损的，乙方有权提出终止合同。

独占(或排他)实施许可合同的乙方，在合同生效后______月内不实施合同技术，或者在______月内，非甲方原因，乙方仍无法制造出合格的合同产品，本合同即自行变为普通实施许可合同，甲方有权向第三方许可实施合同技术，并可单方面解除合同。

任何一方遭受不可抗力事故而影响合同履行时，应在______天内通知对方，并在______天内将有关部门出具的证明提供给对方，双方对合同的有关条款进行变更或终止合同。

十二、争议的解决办法：

在合同履行过程中发生争议当事人双方应当协商解决，也可以请求专利管理机关进行调解。

双方不愿协商、调解解决或者协商、调解不成的，双方商定，采用以下第______种方式解决。

(一)因本合同所发生的任何争议，申请仲裁委员会仲裁;

(二)任何一方可以根据(民事诉讼法)的规定，向人民法院起诉。

十三、名词和术语的解释：

专利：本合同中所指的专利是甲方许可乙方使用的已由中国专利局授权的发明专利(或实用新型专利或外观设计专利)，专利号：申请日：发明创造名称：

专利申请：本合同所指的专利申请是指甲方为申请人，该专利申请已经或未经中国专利局公开(公告)的申请专利技术，其发明创造名称：________________________，申请日：________________________，申请号：________________________，公开(公告)日：______________________________。

一般技术：指甲方拥有的与实施该项专利有关的未申请专利或已宣布专利无效的技术。

技术秘密：指实施甲方专利所必须的、可行的、能够达到预期效果的未公开的技术，名称：________________________。

合同技术：是指甲方许可乙方使用的专利，(或专利申请)一般技术，和技术秘密以及有关专利和一般技术的全部资料。

全部技术资料：包括专利申请文件及实施与该专利有关的(产品设计图纸、工艺图纸、工艺配方、工艺流程以及制造合同产品所需的工装、设备清单等)技术资料。

合同产品：是指乙方使用合同技术制造的产品，其产品名称：________________________。

技术服务：指甲方为乙方实施合同技术所进行的服务，包括甲方向乙方传授合同技术和培训乙方有关人员。

销售额：指乙方销售合同产品的总金额。

净销售额：指乙方销售合同产品的总金额减去包装费、运输费、税金、广告费、商业折扣。

普通实施许可合同：指甲方许可乙方在合同规定的期限、地区、技术范围内实施合同技术的同时，甲方保留使用该技术的权利，并且可以继续许可乙方以外的任何单位或个人使用该技术。

排他实施许可合同：指甲方许可乙方在合同规定的期限、地区、技术范围内实施合同技术的同时，甲方保有使用该技术的权利，但不得再许可乙方以外的任何单位或个人使用该技术。

独占实施许可合同：指甲方许可乙方在合同规定的期限、地区、技术范围内使用合同技术，甲方自己和任何乙方以外的单位或个人都不得使用该合同技术。

十四、其它：

________________________________________________

甲方：________________________

乙方：________________________

日期：________________________

专利实施许可合同2

转让方：________________________

法定代表人或负责人：________________________

受让方：_____________________________

法定代表人或负责人：__________________________

依据《中华人民共和国合同法》的有关规定，经双方当事人协商一致，签订本合同。

1、项目名称：__________________________。

专利申请人：________________________;专利权人：____________;

申请日：___________________________;申请号：____________;

专利号：___________________________;专利有效期限：____________;

本专利权的保护范围：__________________________;

2、本许可证合同的授权性质__________________________。

(注：许可证合同的授权性质，即在合同中明确授权性质是独占实施许可，排它实施许可，普通实施许可;对于产品发明或者实用新型专利，可以采取生产许可，使用许可或销售许可等形式。)

3、本许可证合同的授权范围：___________________________。

(注：授权的技术实施范围、即授权的地域范围，期限范围，使用方式范围。)

4、转让方的主要义务

(1)转让方应当承担支付专利年费的义务(注：当事人也可以约定，由受让方支付年费，但应从许可证使用费中扣还受让方所支付的年费。)

(2)转让方应在合同生效后______天内向受让方提供下列技术资料：____________。

(3)转让方应向受让方提供下列技术指导：________________________。

5、受让方的主要义务

(1)向转让方支付许可证使用费、数额为________________________。

按下列日期分期支付：_________________________________

在采取提成支付的情况下，当事人可以约定：

a、合同生效后______日内先向转让方支付________________元;

b、自合同产品投产之日起(或第一件合同产品销售之日起)__________年内按产值(或销售额、或利润)的________%向转让方支付提成费。提成费每年支付一次，支付日期为每年______月______日前。)

(2)按照如下期限和方式实施本专利技术：__________________________。

(3)(排它实施许可合同的)转让方在合同约定的技术范围、地域范围和期限范围内，不得许可合同外第三方实施该专利;

6、技术性能担保条款

转让方承诺对本专利技术的下列技术性能和指标承担保证义务：________。

当本专利技术在实施中达不到约定的技术指标时，转让方应退还全部(或部分)使用费，并补偿受让方由此而花费的额外开支。

7、转让方不对实施本专利可能产生的`经济效益(如利润、产值、销售额等)承担保证义务。

8、专利权完整担保条款

转让方向受让方保证：在本合同订立时，本专利权不存在如下缺陷：

①该专利权受物权或抵押权的约束;

②本专利权的实施受到另一个现有的专利权限制;

③有专利先用权的存在;

④有强制许可证的存在;

⑤有被政府采取“计划推广许可”的情况;

⑥本专利权项下的发明属非法所得。

在本合同订立时，转让方如果不如实向受让方告知上述权利缺陷，受让方有权拒绝支付使用费，并要求转让方补偿由此而支付的额外开支。

9、在本合同履行过程中，如发生第三方提出侵权的控诉，应由转让方到庭应诉并承担法律责任

本合同生效后如发生专利权被告无效的情况，合同随之解除。在专利无效宣告确定之前，受让方已经支付的使用费，受让方不得请求转让方返还。

10、转让方的违约责任

(1)由于转让方未交专利年费而导致专利权失效，应向转让方支付数额为______的违约金。

(2)转让方逾期两个月未交付技术资料和提供技术指导，受让方有权解除合同。转让方应当返还使用费，支付数额为______的违约金。

(3)(独占实施许可使用或者排他实施许可合同的)转让方，在已经许可受让方实施专利的范围内又就同一专利与他人订立专利实施许可合同的，应当返还非法所得，支付数额为________的违约金。

(4)(独占实施许可合同的)转让方，在已经许可受让方实施专利的范围内自己又实施本专利技术的，应当停止实施行为，向受让方支付数额为________的违约金。

11、受让方的违约责任

(1)受让方逾期两个月不支付技术使用费的，转让方有权解除合同。受让方应当补交使用费，支付数额为________的违约金。

(2)受让方实施专利超越合同约定的范围，或者未经转让方许可擅自与他人订立再转让许可合同，应当返还非法所得，支付数额为________的违约金。

12、后续改进的分享办法：

__________________________。

13、专利产品的质量验收办法：

__________________________。

14、本合同争议的解决办法：

_____________________________。

15、有关名词、术语的解释：

_____________________________。

16、本合同自双方当事人签字、盖章之日起生效。

转让方(签字/盖章)：______

受让方(签字/盖章)：______

签署日期：______

专利实施许可合同3

甲方：________________(总部/分部)

乙方：________________(分部/加盟店)

根据甲方与乙方于______年_____月_____日达成的《特许经营合同》，为了规范总部专利实施许可的行为，根据总部的规定，经协商一致，签订以下实施许可协议：

一、许可实施的专利

甲方许可乙方实施以下专利：

(1)专利名称：_________，研制完成时间：______年_____月_____日，专利申请号：_______，专利批准号：________，专利申请时间：______年_____月_____日，专利批准时间：______年_____月_____日，专利权的有效期限：_________年_____月_____日至______年_____月_____日，专利的内容：_________。

(2)专利名称：_________，研制完成时间：______年_____月_____日，专利申请号：_________，专利批准号：_________，专利申请时间：______年_____月_____日，专利批准时间：______年_____月_____日，专利权的有效期限：___________年_____月_____日至______年_____月_____日。专利的内容：_________。

二、实施许可的方式

甲方授权乙方在特许区域内，以独占(排他/普通)许可的方式实施本协议规定的专利，并应符合以下规定：

(1)限于以_________方式制造(销售)_________产品;

(2)_______________________________________。

三、实施许可的区域

使用本协议许可实施的发明专利(实用新型/外观设计)制造、销售_________产品的区域范围，限于特许区域内，并应符合以下规定：

(1)制造的产品限于在特许区域内特许店销售;

(2)产品销售的客户限于在特许区域注册的企业或企业分支机构;

(3)______________________________________________________。

四、技术情报和资料

甲方应于本协议签订之日起_________日内将实施该专利所需的设计图纸、制造工艺及_________资料交付乙方。

五、技术服务

甲方应指派专业技术人员，指导乙方实施该专利，使产品达到设计要求。技术服务的内容包括：

(1)指派开发该专利的_________人员提供技术指导;

(2)指派设备安装_________人员负责指导设备的安装与调试;

(3)______________________________________________________。

六、质量标准

甲方实施许可的专利及提供的设备所生产的产品，应当符合以下质量标准：

(1)符合国家质量标准GB____________________________________;

(2)符合总部规定的_________质量标准;

(3)符合_____________________________________________。

七、保密事项

与实施专利有关的技术资料中的__________________，系总部未公开的专有技术，乙方应当按照《特许经营合同》的规定予以保密，并符合以下规定：

(1)除乙方总经理、总工程师及_________人员之外，不得向其他任何人员披露该商业秘密;

(2)乙方应当与知悉该商业秘密的上述人员签订保密协议;

(3)_____________________________________________。

八、实施许可的期限

甲方许可乙方实施的_________专利，其许可实施期限按下列第_________项规定执行：

(1)与特许经营合同的期限相同;

(2)实施期限按照总部的通知执行;

(3)限于在_________期限内使用。

九、专利实施的计划

实施本协议许可专利的计划与进度应当符合以下要求：

(1)乙方在_________年_________月_________日前按照总部的设计要求完成生产车间的建设与验收，达到生产所需的各项要求;

(2)乙方在_________年_________月_________日前完成设备的安装;

(3)_________年_________月_________日前完成设备的调试，主要由甲方负责;

(4)_________年_________月_________日前开始投入生产(销售)。

十、验收的标准和方法

实施本协议许可专利制造的产品由______________单位以_________方法进行试验和检验，并符合本协议第五条规定的质量标准，达到_________技术指标与_________要求。

十一、专利许可使用费

甲方应当收取的专利实施许可费用，已经包括在乙方向甲方交纳的特许经营费之中，不再单独收取费用。或乙方按照_________标准向甲方交纳专利许可使用费，按照特许经营合同规定的期限与特许权使用费一并按月(季)交纳。

十二、技术改进

乙方在实施总部专利及技术秘密的基础上作出的后续改进的技术成果，其权利归总部所有，并视为总部的商业秘密，乙方应当按照《特许经营合同》的规定予以保密。总部有权决定将该技术成果作为商业秘密保护或申请专利，并无偿许可网络成员使用。

十三、违约责任

乙方有下列违约行为的，除按照专利法的规定赔偿甲方(总部)损失外，并应按照以下规定承担违约责任：

(1)将许可实施的专利用于制造(销售)本协议规定范围以外的产品的，偿付违约金的计算方式为：__________________;

(2)将制造的产品通过特许店以外的其他途径进行销售的，偿付违约金的计算方式为：___________________________;

(3)将制造的产品销售给未在特许区域内注册的企业或企业的分支机构的，偿付违约金的计算方式为：__________________;

(4)披露、使用与实施专利有关的商业秘密的，除按照法律的规定承担赔偿责任外，并应偿付违约金，计算方式为：_________;

(5)______________________________________________________。

甲方有下列违约行为的，应当按照以下规定承担违约责任：

(1)提供的设备不能满足专利实施的技术要求的，除返还设备外，并应赔偿乙方损失，损失赔偿的计算方式为：_________;

(2)制造的专利产品达不到规定的质量标准的，除返还设备外，并应赔偿乙方损失，损失赔偿的计算方式为：______________;

(3)______________________________________________________。

十四、总部的权利

乙方依照本协议承担的义务，均视为总部享有相应的权利。总部认为有必要时，可以直接依据本协议向乙方主张权利。

总部有权对乙方违反本协议规定的违约行为，直接行使赔偿请求权及处罚权，除非乙方已经按照本协议的规定全部履行了赔偿义务。

未经总部同意，甲方不得放弃对乙方的赔偿请求权，否则，其行为无效，总部有权依照本协议主张甲方放弃的全部或部分权利。

十五、合同文本

本协议文本由总部统一制定，未经总部同意，不得擅自更改;擅自更改的，其内容无效，仍应按原协议文本的内容执行。

本协议一式_________份，由总部、甲方及乙方各存_________份，具有同等法律效力。

十六、术语解释

______________________________________________________。

甲方(签章)：_________

法定代表人：___________

_________年____月____日

乙方(签章)：_________

法定代表人：___________

_________年____月____日

专利实施许可合同4

受让方(甲方)：_________________________科技有限责任公司

住所地：___________________________

法定代表人：_________________________

项目联系人：_________________________

通讯地址：__市__县_路_号

电话：_______

传真：_______

电子信箱：_________________________

让与方(乙方)：_________________________科技有限责任公司

住所地：___________________________

法定代表人：_________________________

项目联系人：_________________________

通讯地址：__市__县_路_号

电话：_______

传真：_______

电子信箱：_________________________

本合同乙方以排他方式许可甲方实施其所拥有的某某汽车驾驶室降温器专利权，甲方受让该项专利的实施许可并支付相应的实施许可使用费。双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》的规定，达成如下协议，并由双方共同恪守。

第一条：本合同许可实施的专利权：

1、为发明专利。

2、发明人/设计人：_________________________。

3、专利权人为：_________________________科技有限责任公司。

4、专利授权日：_______年____月____日。

5、专利号：_____________。

6、专利有效期限：_____年。

7、专利年费已交至_______年____月____日。

第二条：乙方在本合同生效前实施或许可本项专利的基本状况如下：

1、乙方实施本项专利权的状况(时间、地点、方式和规模)：__________________________________________。

2、乙方许可他人使用本项专利权的状况(时间、地点、方式和规模)：__________________________________________。

第三条：乙方许可甲方以如下范围、方式和期限实施本项专利：

1、实施方式：排他方式。

2、实施范围：__________________________________________。

3、实施期限：_________年______月______日至_________年______月______日。

第四条：为保证甲方有效实施本项专利，乙方应向甲方提交以下技术资料：

__________________________________________。

第五条：乙方提交技术资料的时间、地点、方式如下：

1、提交时间：_______年____月____日

2、提交地点：_____市_____县____路____号

3、提交方式：甲方到乙力一处自提。

第六条：为保证甲方有效实施本项专利，乙方向甲方转让与实施本项专利有关的技术秘密：

1、技术秘密的内容：__________________________________________。

2、技术秘密的实施要求：__________________________________________。

3、技术秘密的保密范围和期限：__________________________________________。

第七条：为保证甲方有效实施本项专利，乙方向甲方提供以下技术服务和技术指导：

1、技术服务和技术指导的内容：__________________________________________。

2、技术服务和技术指导的方式：__________________________________________。

第八条：双方确定，乙方许可甲方实施本项专利及转让技术秘密、提供技术服务和技术指导，按以下标准和方式验收：

__________________________________________。

第九条：甲方向乙方支付实施该项专利权使用费及支付方式为：

1、许可实施使用费总额为：200万元。

其中：

技术秘密的使用费为：100万元人民币。

技术服务和指导费为：100万元人民币。

2、许可实施使用费由甲方一次支付乙方。

具体支付方式和时间如下：

支付时间：__________________________________________。

方式：现金支票支付

乙方开户银行名称、地址和账号为：

开户银行：____________市____________银行

地址：__市__区__路_号

账号：________________

第十条：乙方应当保证其专利权实施许可不侵犯任何第三人的合法权益，假如发生第三人指控甲方侵犯专利权的，乙方应当甲方由此造成的损失。

第十一条：乙方应当在本合同有效期内维持本项专利权的有效性。如由于乙方过错致使本项专利权终止的，乙方应当按本合同第十六条的约定，支付甲方违约金或赔偿损失。

本项专利权被国家专利行政主管机关宣布无效的，乙方应当赔偿甲方损失，但甲方已给付乙方的使用费，不再返还。

第十二条：甲方应当在本合同生效后30日内开始实施本项专利;逾期未实施的，应当及时通知乙方并子以正当解释，征得乙方认可。甲方逾期15日末实施本项专利且未予解释，影响乙方技术转让提成收益的，乙方有权要求甲方支付违约金或赔偿损失。

第十三条：双方确定，在本合同履行中，任何一方不得以任何方式限制另一方的技术竞争和技术发展。

第十四条：双方确定：

1、甲方有权利用乙方许可实施的专利技术和技术秘密进行后续改进。由此产生的具有实质性或创造性技术进步特征的新的技术成果，归甲方所有。

2、乙方有权在许可甲方实施该项一专利权后，对该项专利权涉及的发明创造及技术秘密进行后续改进。由此产;产仁的具有实质性或创造性技术进步特征的新的技术成果，归乙方所有。

第十五条：本合同的变更必须由双方协商一致，并以书面形式确定。但有下列情形之一的，一方可以向另一方提出变更一合同权利与义务的请求，另一方应当在______日内予以答复;逾期末予答复的，视为同意：

1、一方公司生产需要的;

2、__________________________________________________;

3、__________________________________________________。

第十六条：双方确定，按以下约定承担各自的违约责任：

1、任何一方违反本合同第十三条约定，应当支付违约金10万元。

2、任何一方违反本合同第十四条约定，应当支付违约金10万元。

3、任何一方违反本合同第十五条约定，应当支付违约金10万元。

第十七条：双方确定，在本合同有效期内，甲方指定李__________为甲方项目联系人，乙方指定孟__________为乙方项目联系人。项目联系人承担以下责任：__________________________________________________。

一方变更项目联系人的，应当及时以书面形式通知另一方。末及时通知并影响本合同履行或造成损失的，应承担相应的责任。

第十八条：双方确定，出现下列情形，致使本合同的履行成为不必要或不可能，可以解除本合同：

1、发生不可抗力;

2、公司解散的。

第十九条：双方因履行本合同而发生的争议，应协商、调解解决。协商、调解不成的，提交___仲裁委员会仲裁。

第二十条：双方确定：本合同及相关附件中所涉及的有关名词和技术术语，其定义和解释如下：__________________________________________________。

第二十一条：与履行本合同有关的下列技术文件，经双方确认后，均为本合同的组成部分：

1、技术背景资料：__________________________________________________;

2、可行性论证报告：__________________________________________________;

3、技术评价报告：__________________________________________________;

4、技术标准和规范：__________________________________________________;

5、原始设计和工艺文件：__________________________________________________;

6、其他：__________________________________________________。

第二十二条：本合同一式两份，具有同等法律效力。

第二十三条：本合同经双方签字盖章后生效。

甲方：_________科技有限责任公司(盖章)

法定代表人/委托代理人：_________

______年_____月_____日

乙方：__________科技有限责任公司(盖章)

法定代表人/委托代理人：____________

______年_____月_____日

技术合同登记机构(印章)：________________

经办人：________________

______年_____月_____日