最新家政服务协议书 家政协议书范文5篇

家政服务协议书明确服务内容、双方权利义务、服务费用及支付方式，确保服务质量与安全，维护双方合法权益，促进良好合作关系。下面是阿拉网友收集整理的最新家政服务协议书 家政协议书范文5篇优秀范例，欢迎阅读参考，喜欢就支持吧！

家政服务协议书 1

甲方：

法定代表人：

签订地址：

签订日期：

乙方：

身份证号：

签订日期：

身份证号码：

经甲乙双方友好协商，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，就家政服务员聘用事宜达成如下协议，双方共同遵守执行。

第一条乙方职责

1.甲方为乙方提供的家庭服务员岗位，经甲方面试，审核同意聘用。

2.乙方受聘于甲方期间，乙方的工作职责、事项由甲方视乙方工作能力及甲方需要进行分派，乙方应根据甲方工作安排，在相应的工作场所履职。

第二条服务方式和期限

1.乙方提供劳务的方式为： 。

2.乙方承担的劳务内容： 。

3.甲方聘用乙方的期限为 个月，自 年 月 日起至 年 月 日。

第三条费用和支付方式

1.甲方支付乙方劳务报酬的标准：乙方的劳务待遇定为月劳务费 元，甲方确保乙方国定假日休息，如需要增加劳动时间，甲方须付给乙方加班费。

2.乙方同意每月支付给甲方管理费 元及风险奖励基金 元，从乙方劳务费中扣除。

3.乙方必须依法缴纳个人所得税，由甲方代扣代缴。

4.乙方如在工作期内发生非工伤性的医疗费用，由乙方自理，医疗期间甲方不支付劳务费。

5.乙方可享受公司的规定的有关津贴福利和奖励。

6.甲方支付乙方劳务报酬的方式为：劳务费发放形式是先做后发。甲方在每月 日将乙方上月的劳务费(已扣除管理及风险奖励基金部分)转入乙方的银行卡内。

第四条乙方权利和义务

1.乙方认为根据自己目前的健康状况，能依据本协议约定的劳务内容、要求和方式为甲方提供劳务，乙方也愿意承担所约定义务。

2.乙方有权要求甲方提供安全卫生的工作环境，使乙方在人身安全及人体不受危害的环境条件下从事工作。

3.乙方有权了解劳务派遣协议的内容，要求提供劳务协议和劳务派遣协议约定的待遇和条件。甲方和消费者变更劳务派遣协议内容或者消费者要求提供约定之外的家庭服务的，应当征得乙方同意。

4.乙方应当履行劳务协议规定的义务，遵守甲方依法制定的各项规章制度，遵守职业规范。

5.乙方负有保守甲方商业秘密的义务。

6.乙方提供服务应当履行以下义务：

(1)按照协议约定提供服务;

(2)履行协议约定的各项义务;

(3)尊重消费者生活习惯，不对泄漏消费者隐私;

(4)不得有损害甲方和消费者合法权益的行为。

第五条甲方职责

1.乙在劳务活动中遇到困难，可向甲方请求帮助，甲方应视情况给予及时的帮助。

2.乙方在劳务协议完成后，或因非本人原因中止劳务协议需要甲方安排新的劳务工作的，甲方应优先提供适合乙方的劳务服务。

第六条拒绝服务的情形

甲方或消费者有下列情形之一的`，乙方可以拒绝继续提供服务：

(1)不能提供协议约定工作条件的;

(2)强迫乙方提供协议约定以外的家庭服务事项的;

(3)对乙方虐待行为或严重损害乙方人格尊严的;

(4)要求乙方从事可能对其人身造成损害的行为的;

(5)要求乙方从事违法犯罪行为的。

第七条协议终止或解除

1.乙方有下列情形之一的，甲方可终止协议：

(1)乙方不符合本协议和其他有关法律、法规规定的从业条件或者协议约定条件的;

(2)乙方不履行本协议规定义务的;

(3)乙方因健康原因(出具医院有效证明)不能履行本协议义务的。

2.甲、乙双方若单方面解除本协议，须提前天以书面形式通知另一方，造成损失的，视情给予补偿。

3.本协议终止或解除时，乙方应在结束其工作天之前向甲方移交完毕，并附书面说明。如给甲方造成损失，应予赔偿。

第八条保证金

1.本协议保证金为 元，(大写) 元。

2.甲方违约，向乙方赔偿协议保证金。

3.乙方违约，向甲方赔偿协议保证金，或从乙方劳务报酬及服装押金中扣除等同于协议保证金的数额。

第九条短时间休假

乙方在本协议执行中如因特殊原因(病，婚，丧)，需要短时间休假(连续时间不超过天)，可向甲方申请寻求临时劳务，代其工作，待乙方恢复工作后(须甲方确认)继续本协议的执行。

第十条职业培训

甲方在开设各种职业培训班时，应及时通知乙方，以方便乙方在工作之余有更多的学习机会。

第十一条法律责任

1.乙在劳务活动中因其自己原因损害到第三方利益的，将自行承担经济、法律责任。

2.由于消费者的过错，造成乙方人身，财产损害的，乙方可以向消费者要求赔偿，甲方应当对乙方予以协助。

3.乙方恶意损害甲方合法利益的，应当依法承担赔偿责任。

第十二条违约责任

当事人一方如不履行本协议义务或履行本协议义务不符合约定而给其它各方造成损失的，应对损失进行赔偿(包括各种因之产生的费用、开支、额外责任，以及合同履行后所可以获得的直接利益)。

第十三条补充和变更

本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第十四条争议的解决

本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。如果经协商未达成书面协议，则当事人一方可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

第十五条生效条件

1.本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。

2.本协议一式份，具有相同法律效力。各方当事人各执份，其他用于履行相关法律手续。

甲方：

乙方：

日期：

家政服务协议书 2

甲方(雇主)：

丙方(家政服务机构)：

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。

第一条 服务内容与要求

1-1 乙方向甲方推荐丙方，为甲方提供(请在“□”内打“√”)：

一般家务;□照料孕、产妇与新生儿;□照料小孩;□照料老人;□护理家庭病人;□其他服务 。

1-2 乙方提供的服务管理内容为 。

1-3 服务要求 。

第二条 服务地点 。

第三条 服务方式与期限

3-1 服务方式(请在“□”内打“√”)：

钟点制 □全日制 □住家制

3-2 服务期限： 年 月 日至 年 月 日;

服务时间：每 ， 时至 时。

第四条 费用及其支付方式

4-1 甲方支付丙方服务报酬：人民币 元/ ，

支付方式： 。

4-2 甲方支付乙方中介费：人民币 元，

支付方式： 。

4-3 乙方服务管理费：人民币 元/月，由 方支付，支付方式： 。

第五条 甲方权利义务

5-1 甲方有权要求丙方提供真实的身份信息，乙方应向甲方提供丙方的相关信息。

5-2 甲方有权要求丙方提供卫生部门指定体检单位的有效体检合格证明;甲方有特别要求的，丙方体检费用由甲方承担。

5-3 甲方有权要求丙方提供家政岗位培训及相关家政等级培训的证明。

5-4 有下列情形之一的，甲方有权要求乙方调换丙方：

(1)丙方有违法行为的;

(2)丙方患有传染病或精神疾病的;

(3)丙方有刁难、打甲方成员等严重影响甲方正常生活行为的。

5-5 甲方应在签订合同时出示有效身份证件，如实填写家庭住址、居住条件、联系电话、服务内容以及家庭成员是否患有传染疾病、精神疾病等其他严重疾病。

5-6 甲方应尊重丙方的劳动，对注意事项应予提醒，并妥善保管家中贵重物品。

5-7 甲方为丙方提供安全、适当的`工作环境和休憩条件，对全日制和住家制家政服务人员应当给予每周 天的休息时间。甲方不得让丙方违规作业，不得打丙方，不得危害丙方人身安全。丙方在提供家政服务时发生意外事故的，甲方应及时采取必要的救治措施，并通知乙方和有关部门。

5-8 约定服务期满，甲方如需要继续服务的，应提前 天向乙方、丙方提出续约。

5-9 甲方应按照有关规定，到服务所在地相关部门为住家制家政服务员办理登记等手续。

第六条 乙方权利义务

6-1 乙方应对丙方身份进行核查验证，并保留相关有效证明的复印件 年。

6-2 乙方应督促丙方办理健康体检，要求丙方提供卫生部门指定体检单位的有效体检合格证明。

6-3 乙方应对丙方提供必要的岗前培训，实行跟踪管理、监督指导，定期回访了解丙方的服务情况。

6-4 乙方应对丙方的职业道德、工作技能、服务水平进行必要的培训管理教育，为丙方逐步建立个人职业信息档案。

6-5 对于甲方或丙方的投诉、反映的情况，乙方有责任向甲方或丙方了解、核实情况，并作相应处理。

第七条 丙方权利义务

7-1 丙方在服务期间，应注意安全，规范操作，增强防火、防盗、防触电、防煤气中毒等安全意识。

7-2 丙方不得向他人泄露甲方的家庭成员情况、经济状况、工作或学习的地址、电话号码、住址、身份及隐私等家庭信息。

7-3 丙方未经甲方同意，不得带任何人进入合同约定的服务场所。

7-4 工作时间，丙方不能提供服务的，应向甲方请假并取得同意。

第八条 保险及责任承担

8-1 甲方 (应填“同意”或“不同意”，打勾无效)委托乙方办理个人投保的家政服务责任保险，费用由甲方承担。

保险公司及产品名称： 。

保险金额：人民币 元 ，保险费：人民币 元。

8-2 乙方 (应填“同意”或“不同意”，打勾无效)为□甲方、□丙方(请在“□”内打“√”)办理家政服务有关保险，费用由乙方承担。

保险公司及产品名称： 。

保险金额：人民币 元 ，保险费：人民币 元。

8-3 丙方 (应填“同意”或“不同意”，打勾无效)委托乙方办理个人投保的家政人员意外综合保险，费用由 方承担。

保险公司及产品名称： 。保险金额：人民币 元，保险费：人民币 元。

第九条 合同的解除

甲、乙、丙三方同意，有下列情形之一的，一方可书面通知其他两方解除本合同：

(1)丙方、甲方及甲方家庭成员有恶性传染疾病或精神疾病而未如实告知的;

(2)甲方或丙方中，任意一方存在恶意刁难、打等严重损害另一方身心健康行为的。

第十条 违约责任

10-1 甲方或丙方提前中止合同，提出方应按月报酬的 %向另一方支付违约金。

10-2 甲方逾期支付相关费用的，每天应按逾期支付费用的 %向乙方或丙方支付违约金。

10-3 甲方串通丙方脱离乙方管理、私签协议并接受服务的，按照合同约定的月服务管理费的 %向乙方支付违约金。

10-4 其他违约责任 。

第十一条 其他约定 。

第十二条 争议解决方式

三方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解;也可提请上海仲裁委员会仲裁

第十三条 附则

13-1 本合同未尽事宜，可另行协商并签订补充协议，与本合同具有同等法律效力。

13-2 本合同自三方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方：

身份证号： 联系电话： 住所(址)： 邮编： 签字/盖章：

乙方：

注册号： 法定代表人/负责人： 经办人： 联系电话： 住所(址)： 邮编： 签字/盖章：

丙方：

身份证号： 联系电话： 住所(址)： 邮编： 签字/盖章：

签约日期： 年 月 日

家政服务协议书 3

甲方：_________________

地址：_________________

电话：_________________

乙方：_________________

地址：_________________

电话：________________

为了避免甲乙双方发生不必要的纠纷，在平等、自愿、协商一致的基础上订立此协议。

一、乙方提供的地址为：_________路_________号_________室。服务项目：_________。

二、服务期自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

三、每日服务费共计人民币_________元(大写)。每月月底由甲方派人上门收取或由家政服务员带回服务社同时甲方出具收款单据或正式发票，在收到票据之前，乙方不得将任何钱款交给甲方家政服务员，否则甲方将不予承认此收款行为。

四、未经双方同意不得擅自更改服务时间和项目，如需更改应提前三天通知对方。否则，另一方有权终止协议，违约方支付违约金，金额为当月服务费的20%。

五、家政服务员出于自身原因造成人身伤害，责任自负。如果出于乙方原因造成人身伤害，由乙方负责，并做出相应赔偿。

六、家政服务员由于违规操作造成乙方财产损失，由甲方负责赔偿。

七、在甲方提供家政服务期限内，乙方发生财物失窃，如确系家政服务员所为，甲方愿意承担相应责任。但是乙方应妥善保管现金、首饰、手表等贵重物品。

八、如乙方在签约后终止与甲方的.协议并继续留用甲方的家政服务员，视为乙方违约，之后乙方与甲方家政服务员之间发生任何纠纷(包括经济、民事、刑事纠纷)均与甲方无关。同时甲方一经发现此属实，立即以法律形式向乙方追缴违约金人民币_________元整，以及由此产生的诉讼、代理费。

九、用户(乙方)需家政服务员工作，并以月工资结算，应同意每周不少于休息一天，如遇法定假日(春节三天，元旦节一天，五一节一天，国庆节一天)休息，工资照付。

十、法定假日(春节三天，元旦节一天，五一节一天，国庆节一天)需钟点工加班服务，除支付钟点工资外，再另外加一份钟点工资。

十一、本协议一式二份，甲、乙双方各持一份。如无异议请签名、盖章。

甲方(盖章)：_________

乙方(签字)：_________

代表人(签字)：_______

_________年____月____日

_________年____月____日

家政服务协议书 4

雇 主(简称甲方)：

服务员(简称乙方)：

家政公司(简称丙方)：

为满足参与者需求，甲、乙、丙三方在平等、自愿的基础上，经协商一致同意签订本合同。由乙方向甲方提供家政服务、甲方支付劳务费、丙方对乙方进行培训与管理的形式订立家政劳务合同：

一、合同期限：自________年_____月_____日至_________年______月______日止，有效期为______年。

二、 由甲、乙、丙三方商定以下乙方到甲方做家政的《上岗协议》内容：

乙方在合同期内自愿到甲方家从事家政服务工作，工作地址_______________，工作时间________,工作内容____________, 工资_________按月发放。

三、 乙方的义务和权利：

(一 )义务

1、 自愿签定合同：

(1) 乙方愿意到甲方家为其做家政服务;接受丙方的培训和管理，自愿签订此合同。

(2) 提供有效身份证明、符合合同的体检证明;

(3) 完全依照三方订立的本合同内容的要求进行家政工作。

2、财产和生命安全：

(4) 如属乙方不慎毁坏客户物品的，乙方应照价赔偿;乙方自身因没有(或没有要求甲方合理的)采用必要的安全的措施，而造成乙方或甲方生命及财产的损失，一切后果与甲方、丙方无关，乙方自己承担。

(5) 乙方在工作期间，对甲方家庭内的贵重物品，不得擅自触摸，更不得窃为己有。如触犯刑律的，甲方将通知丙方并配合公安部门要求国家执法部门立案，并同意甲方对乙方追加2倍经济损失赔偿。产生的后果有乙方负责;

(6) 乙方在工作期间内应当注意防火、防盗、防煤气中毒等恶性的事件的发生，以保护自己和客户的人身安全、财产安全和他人的人身、财产安全。如乙方疏忽或违规操作，而对甲方造成严重后果者，乙方在经济上要予以实际损失额赔偿给甲方，法律上应予以追究。

3、考勤

(1)乙方在工作期间不得违反合同制定的工作纪律和丙方制定的规章制度，若在工作中，无法适应《上岗协议》签订各内容，应以书面形式，提前二周通知甲方和丙方，甲方可要求丙方予以换人，如果乙方不提前通知甲方而私自旷工，作矿工处理。

(2) 乙方上岗后，在甲方没有提出终止合同的前提下，必须为甲方服务满壹个月后方可起薪;或未满一个月而没有下列情况之一的，予以起薪。未满一个月的属下列情况之一，甲方不予起薪：

1)无故擅自终止合同

2)无故旷工

3)损坏业主物品或给甲方造成损失超过其工资数目。

4)上岗期间违反家政服务员的职业道德(合同中约定的)而造成甲方中途解聘的。

4、纪律

(1)乙方未经甲方的同意，不得使用甲方的电话、化妆品、衣物、家电用品、食物等属甲方的东西;

(2) 乙方不得未经甲方同意擅自进入或挪动甲方明确规定的地方、物品。

(3) 乙方不得未经甲方同意向他人泄露甲方的家庭人事情况、经济状况、家庭矛盾、工作或学习的内容和地址、电话号码、住址、身份及隐私等等的家庭信息;乙方不得搬弄是非。

(4) 乙方未经甲方同意，任何时间不得带任何人进入甲方的住址和工作、学习的地点。

(5) 有义务交清甲方交代的家中经济帐目;

(6)以上纪律乙方如有违反，甲方将通知丙方对乙方进行处罚。

(二)权利

1、乙方在本合同生效二周后，有权要求享受甲方为其所承保的意外医疗保险和意外伤害保险条款和保险额度。

2、 乙方在工作期间应当爱护甲方的家庭财产，对贵重易碎、易损物品及危险动作的清洁，应当首先采取安全保护措施，也有权要求客户提供安全保护措施，方可小心进行清洁工作。

3、 国定假期(春节3天、国庆节3天、五一节1天、中秋1天、清明1天、端午1天、元旦1天)乙方有权向甲方要求休息，如甲方要求乙方国定假日加班的则应按日工资的2倍支付加班工资，春节按3倍计算，如有其他约定除外.

4、 乙方有权要求甲方给予乙方双方谈妥的福利(包括：工作时间 、工作地点 、餐用次数 、住宿条件 、提供的生活用品 、国定假期 、探亲时间 工资 等等)

5、乙方有权在双方约定的发薪时间，向甲方催讨当月的工资，当发生纠纷时有权通知丙方并要求丙方协调解决。

四、甲方的权利和义务：

(一)义务

1、甲方愿意接受乙方为其做家政服务;接受丙方对乙方的管理。自愿签订此合同。

2、甲方应在乙方工作后二周，为乙方买好意外医疗保险和意外伤害保险。并此时，由乙方为该保险的受益人;

3、 甲方在合同期间，乙方除了请假、矿工或损毁乙方物件及合同中约定款项，可协商扣除相应服务费用外，不满意乙方服务可同乙方沟通并通知丙方、协调不成甲方可单方面终止本合同，但不可克扣乙方的服务费 ，甲方不得以乙方服务不到位为借口克扣乙方服务费。

4、 甲方有责任对贵重的易碎物品或其他，在采取安全措施的情况下，指令乙方进行工作，如属甲方明知有安全隐患，而不提醒或误导乙方，至发生物品或人员伤亡，甲方要承担一半的责任。

5、 甲方有责任对其贵重的财、物实施严格的保管。

6、 甲方必须在每月乙方工作满月 2天内，给乙方发放约定的薪水。不得无故拖欠。

7、 合同签定后，甲方要改变原定的《上岗协议内容》必须征得乙方的同意(除了要终止合同)。

8、 在乙方家里或乙方本人确实有突发事件发生或必要事件，甲方有义务给乙方准假或同意乙方终止合同，但可要求丙方在约定范围内从新安排;

(二)权利

1、 乙方在工作期间，对甲方家庭内的贵重物品，不得擅自触摸，更不得窃为己有。如触犯刑律的，甲方可通知丙方和有权移送公安局部门，要求国家执法部门立案，并追加实际经济损失的2倍要求乙方予以赔偿。

2、 甲方有权在乙方的工作内，在地点、时间不变的情况下，指令乙方的工作顺序、要求等方面的安排;

3、5天试用期内甲方有权在任何时间终止合同，有权要求丙方重新安排人员上岗，如不再需要丙方安排时可要求丙方退回中介费用，但须缴纳50元的.手续费，试用期后需辞退乙方的需提前7天通知乙方和丙方，由丙方继续推荐人员，但中介费用不退;

4、 在国定假期，符合国家的国定假薪水的前提下，有权同乙方商议加班事宜;

5、 有权了解乙方的家庭人员情况和乙方的社会关系;有权清查已交给乙方的家中经济帐目;

五、丙方的权利和义务

(一)、 义务

1、丙方须保证乙方的身份、住址、年龄、身份证号真实、有效;

2、丙方有义务向甲方说明乙方相关信息、并对乙方进行培训教育的义务，如果今后乙方违约，丙方有义务提供乙方的真实有效的相关信息;

3、在收取甲乙双方各20%的服务费用后，有义务对乙方进行跟踪管理工作，如甲方要求更换服务人员，丙方在壹年内有义务为其免费更换，如壹年以后需更换人员的需另收取15%的服务费用。

(二)、权利

1、 有权留下甲方的身份证地址、身份证号码、联系方式，有权知道甲方给乙方的工资待遇、工作地点、工作时间;

2、不对乙方的违约行为和后果负责;

六、违约责任

1、 甲方、乙方、丙方三方，应遵守本合同订立的内容和要求，如有违反，也应以本合同订立的制约方法进行;

2、 三方如遇到矛盾，应尽力协商和谦让;如遇在本合同未尽事宜，三方可予以协商;

3、 三方有纠纷，协商不成，可到甲方的所在地人民法院予以起诉。

七、此合同系三方自愿订立。一式三份，甲、乙、丙各执一份。签名、或盖章有效。

八、其他约定：

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

家政服务协议书 5

甲方：

乙方：

丙方：

甲、乙、丙三方经协商一致同意就履行服务事项达成如下协议，以便共同遵守.

一、由丙方把乙方介绍到甲方家做月嫂，月嫂要为甲方提供优质的专业护理服务，并遵守本公司服务人员守则，全心全意为甲方服务。

二、甲方为乙方提供工作休息的环境，全日制(昼夜)服务者，甲方要保证乙方每天8小时的睡眠时间，(可安排白天适当休息)

三、服务人员应具备的技能或达到的'要求

四、服务期从 年 月 日起至 年 月 日止。共计 天工作日。

五、甲方先付丙方定金 元整，到岗后双方满意补付丙方余款 元整。如一方不满意，按平均日工资 元整支付乙方工资，由丙方为甲方调换合适的服务人员。如甲方不愿履行合同丙方收取手续费贰佰元整。

六、乙方到甲方工作，必须全心全意旅行自己的职责不得参与甲方家庭事务或邻里纠纷，甲方不在家时，乙方应拒绝任何人进入甲方居室。乙方有事外出必须向甲方请假。甲方家电话未经同意，乙方不得私自使用，回家时应主动请甲方检查自己携带物品，在上岗期间不得私自离开工作岗位，否则后果自负。

七、乙方在工作期间注意自己的仪容仪表，讲究个人卫生。

八、甲方贵重物品保管好，以免发生不必要争议，甲、乙方双方要相互尊重对方。

九、乙方在为甲方服务期间，由乙方造成的损害乙方负责。

月嫂的工作范围：

产妇护理：

1、 负责产妇清洁卫生，预防产褥感染。

2、 指导与帮助产妇正确哺乳并护理乳房。

3、 产妇伤口护理，观察恶露，防止细菌感染。

4、 对产妇进行心理辅导，避免产后抑郁症的发生。

5、 为产妇营养配餐，合理安排产妇饮食。

6、 协助不能淋浴的产妇进行擦浴，定期更换床单、被褥、休养服，清扫母亲房间并做好通风换气工作，保持室内空气清新，室内清洁整齐。

婴儿护理：

1、 指导正确哺乳，协助人工喂养。

2、 培养宝宝良好地睡眠和大小便习惯。

3、 新生儿脐带护理，臀步护理、口腔护理、黄疸观察。

4、 及时为婴儿更换衣物、尿布并保持干爽，防止尿布疹与感染。

5、 婴儿衣物、奶瓶、尿布的换洗与消毒。

6、 婴儿异常情况的观察(黄疸、湿疹、发烧、大小便、哭闹等)

7、 按时带领婴儿预防接种、喂药、测体温。

8、 为婴儿洗澡、按摩、抚触、做婴儿被动操，增加与宝宝的感情交流，促进婴儿健康发育。 本协议一式三份，甲、乙、丙各执一份，自签订之日起生效。

甲方：姓名：

乙方：姓名：

丙方：姓名：

日期：