工程设计合同 工程设计合同（最新5篇）

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工程设计合同【第一篇】

委托方(甲方)：____________设计方(乙方)：____________

身份证号码：____________住所：____________

住所：____________营业执照号：____________

委托代理人：____________法定代表人：____________

身份证号码：____________委托代理人：____________

联系方式：____________联系方式：____________

手机号码：____________手机号码：____________

工程设计人：____________

依照《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，结合家庭居室装饰装修设计的特点，双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就委托方的家庭居室装饰装修工程(以下简称工程)设计的有关事宜，达成如下协议：

第一条 工程设计项目概况

1、甲方委托设计工程项目地点：____________区(县)____________路____________小区________号________幢________室。

2、工程设计期限：________天，自交纳定金次日起计算。

建筑面积：____________平方米，使用面积____________平方米。

第二条 设计项目选择(选项打√，不选项打“×”)：

1、装饰设计：室内六面体及水、强电、弱电()

2、软装饰设计：家具、布艺、窗帘、画框、插花、挂(摆)件()

3、环境艺术设计：绿化、庭院、雕塑()

4、其它设计：

第三条 设计收费

1、设计费总价：(大写)________________元，￥____________。

其中：

(1)装饰设计费(含水、强电、弱电)：按建筑面积每平方米________元，小计________元。

(2)软装饰设计费：按建筑面积每平方米________元，小计________元。

(3)环境艺术设计费：按建筑面积每平方米________元，小计________元。

(4)其它设计费：按建筑面积每平方米________元，小计________元。

2、设计定金(大写)____________元。(定金的数额不得超过标的额的百分之二十)

第四条 设计文件标准与深度：

1、甲、乙双方约定，设计文件标准为XX市装饰装修行业标准njbza____《建筑装饰装修设计制图统一标准》和njbza-05-2《建筑装饰装修设计文件编制深度规定》。

2、甲、乙双方约定，初步设计方案应包含以下图纸：(选项打√)

(1)室内平面布置图

(2)地平布置图(如能在室内平面布置图上标明各房间地面材料，可省略)

(3)室内顶棚布置图

(4)主要空间的透视图(甲方无要求的可以不提供，如提供，费用甲、乙双方另行约定)

(5)主要立面图：(指具有装饰效果的背景墙，含有固定家具的墙立面等)

(6)其他图纸：

3、甲、乙双方约定，全套设计文件除初步设计方案所包含的设计图纸外，还应包含以下图纸和材料：

(1)设计图纸目录

(2)设计及施工说明

(3)原始房型勘察图

(4)改建设计平面图

(5)剖立面展开图

(6)部分节点详图

(7)各类电器插座位置分布图

(8)电源控制线路示意图

(9)弱电控制线路示意图

(10)冷、热水管安装示意图

(11)装饰装修材料表

(12)其他材料：

第五条 设计程序及设计支付方式

1、第一阶段：

乙方收到设计定金后应于____日内上门为该项目勘量。勘量结束后，甲方应于____日内支付乙方第二阶段设计费(占设计费总价的____%，计人民币(大写)____________元)。已收定金抵作第二阶段设计费。

2、第二阶段：

乙方收到第二阶段设计费后，应在____日内完成初步设计方案和扩初设计方案，并通知甲方。

甲方接到乙方通知后，应于____日内与乙方沟通。双方对第二阶段设计文件取得一致意见，并签字确认后，甲方应于____日内支付乙方第三阶段设计费(占设计费总价的____%，计人民币(大写)____________元)

3、第三阶段：

乙方应在收到第三阶段设计费后____日内完成第三阶段全套图纸，并通知甲方。

甲方接到乙方通知后应于____日内与乙方沟通。双方对全套设计文件取得一致意见，并签字确认后，甲方应于____日内付清设计费余额，同时乙方向甲方交付共计________套设计图纸。

4、第四阶段：

乙方在工程开工时应到现场进行图纸交底，并在施工过程中，根据工程进度情况，到现场指导施工不少于________次，

以达到设计效果。

第六条 设计方案修改：

1、在施工过程中，甲方要求变更设计文件的，乙方应积极给予配合。乙方根据甲方的要求，对所变更的项目进行重新设计的，需协商签订补充协议，并支付相应费用。

2、修改后的设计文件应包括以下内容：

(1)设计图纸

(2)项目造价

(3)主要材料明细单

(4)其他材料：

3、修改后的设计文件需由双方签字确认。

第七条 甲方责任：

1、甲方应在约定的时间内与乙方及时沟通，并对设计方案进行确认。

2、甲方对设计方案确认后，应在约定的时间内及时支付所约定的费用。

3、乙方进行图纸交底时，甲方应参与。同时安排该项目的施工负责人参加，做好交底记录，并经甲、乙双方签字确认。

第八条 乙方责任：

1、乙方设计方案不得违反国家有关法律、法规和规章的规定。由此造成甲方损失的，由乙方负责赔偿。

2、乙方应按合同规定的内容，时间和约定的标准向甲方交付设计文件，完成售后服务。

3、乙方负责依据经甲方确认的设计文件对施工方的工程项目的质量和设计效果进行监督，并在工程竣工后日内，向甲方交付以下工程隐蔽项目的竣工图纸：

①电源控制线路竣工图；

②弱电控制线路竣工图；

③冷、热水管安装竣工图。

第九条 违约责任：

1、甲方单方提出终止合同，乙方不退还甲方已付的定金，已收设计费不予以退还。乙方单方提出解除合同，双倍返回甲方已付的定金和设计费。

2、甲方对设计文件延期确认的，乙方设计期限顺延，甲方超过________天不确认的，乙方有权解除合同，并向甲方追偿已发生的设计费用。

3甲方逾期支付设计费用的，每逾期支付一天，应按设计费总金额百分之________支付违约金，逾期支付超过________天，乙方有权解除合同，向甲方追偿已发生的设计费用。

4、乙方延误设计文件交付时间的，每延误一天，应减收该项目设计费总金额百分之________的设计费。

5、由于乙方设计的'原因，造成工程不能及时开工或拖延工期，工期每延误一天，乙方向甲方支付____________元的赔偿金。

6、乙方未按合同的规定时间向甲方交付隐蔽项目的竣工图纸，每延误一天，应向甲方支付________元的赔偿金。

第十条 其他

1、甲方委托乙方承担本合同内容之外的工作，双方需另行协商签订合同。

2、甲方变更合同规定的时间，要求提前交付设计文件时，应向乙方支付每天________元的赶工费。

3、因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除双方责任，但法律另有规定的除外。

4、本合同在履行中发生纠纷，甲、乙双方无法自行协商解决时，可申请XX市装饰行业协会协助进行调解，调解不成的，可按下列第方式解决：

①提交XX市仲裁委员会仲裁；

②依法向人民法院提起诉讼。

5、本合同未尽事宜，双方可签订补充协议书作为附件，补充协议书与本合同具有同等效力。

6、本合一式二份，甲、乙双方各执一份。

7、本合同经双方签字盖章后即生效。

甲方签字：乙方签字(盖章)：

委托代理人：法定代表人：

地址：委托代理人：

电话：电话：

年 月 日

工程设计合同【第二篇】

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国经济合同法》及国家有关规章规定，结合本建筑安装的实际，经协商双方达成如下协议，共同遵守。

第一条建筑安装设施概况

(一)建筑名称：

(二)安装施工范围：

(三)开工日期：___________年_________月_________日

竣工日期：___________年_________月_________日

第二条本协议书与下列文件一起构成合同文件：

(1)双方共同约定的针对本工程的带资让利约定书；

(2)专用合同条款；

(3)国家现行的标准合同文件中的通用合同条款；

(4)中标通知书；

(5)投标函及投标函附录；

(6)技术标准及要求；

(7)图纸；

(8)已标价工程量清单；

(9)其它合同文件。

上述文件互相补充和解释，如有不明确或不一致之处，以合同约定次序在先者为准。

第三条质量：

优良，执行国家最新验收标准，对于工程存在的任何质量缺陷，乙方承担一切责任和损失。

第四条材料设备：

本工程所采用的主要材料、设备的品种、质量、型号等主要指标乙方必须经甲方同意方可采购、使用；未经甲方同意乙方擅自使用的主要材料、设备，乙方自行承担费用和损失。

第五条工程价款结算及调整

1、本工程采用可调价合同，调整方式为按实结算。

2、本工程结算执行20xx消耗量定额及费用定额，具体约定如下：

(1)工程类别：执行山东省规定

(2)措施费：按实结算

(3)税金：双方约定乙方应邀的营业税及附加由建设代扣代缴。

(4)与该项目有关的环保收费执行国家有关规定。

3、双方同意本工程由乙方让利甲方工程总价的2%，在工程竣工结算时予以调整。

第六条工程款支付：

1、双方单独签订的本工程结算方式协议作为本条款的一部分。

2、主要工程验收完毕甲方支付至工程总造价的30%，工程竣工验收完毕付至工程总价款的70%；工程竣工验收完毕一个月内乙方向甲方提交结算报告资料，一个月内必须经工程造价咨询单位审计并出具审计报告；非甲方原因造成的时间延误，甲方免责，甲方在结算完成一年内付至工程总价的95%，剩余5%作为质量保修金，保修期满十日内一次付清。如甲方未能按期支付工程款，拖欠部分按同期银行贷款利息付给乙方。

3、如甲方未按合同约定支付工程款，双方同意由建设单位从甲方应付工程款中直接支付给乙方。

第七条保修

(一)保修内容：见安装施工范围；

(二)保修期限：自验收合格之日起保修贰年；

(三)保修期满后，按国家有关的'规定签订维修保养合同。

第八条违约责任

(一)甲方责任：

1、未按合同规定提供场地、图纸资料、用水用电方便等，除工程日期得以顺延外，还应偿付乙方因此造成停工、窝工的实际损失；

2、工程中途停建、缓建，应采取措施弥补或减少损失，同时赔偿乙方由此造成的停工、窝工、倒运等损失和实际费用；

3、工程未经主管部门验收，提前使用，发现质量问题，自己承担责任；

4、超过合同规定日期验收或付合同款，每日按工程造价的0。3%向乙方付逾期的违约金。

(二)乙方责任：

1、乙方逾期交工或质量不符合合同规定的，甲方有权要求限期无偿修理或返工，由此造成的逾期交付的，每日按工程总造价的0。3%向甲方偿付逾期的违约金。

2、保修期内发生质量问题，由乙方无偿修复；因甲方原因造成的，由乙方修复，甲方支付相应费用。

第九条未尽事宜双方协商约定。

第十条争议解决方式：

本合同履行过程中发生的争议，双方协商解决，协商不成，双方约定申请日照市仲裁委员会仲裁。

第十一条本合同正本肆份，双方各执两份。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

工程设计合同【第三篇】

委托方（甲方）：代表人：设计方（乙方）：设计证书等级：甲方委托乙方承接_______________规划设计，现就该工程的相关事宜进行磋商，双方达成如下协议，供双方遵照执行。

一、项目概况

1、工程名称：

2、工程地点：

3、承包方式：

4、承包内容：

5、技术标准：

二、双方职责

1、甲方责任

（1）甲方应在合同签订时向乙方提交基础资料及文件，完成基本的图纸交底和技术交底，并对其完整性、正确性及时效性负责。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行设计。

（2）甲方变更委托设计项目、规模、条件或因提交的资料错误，或所提交资料作较大修改，以致造成乙方设计返工时，甲方应按乙方所耗工作量向乙方支付工费。

（3）在合同履行期间，甲方要求终止或解除合同，乙方未开始设计工作的，不退还甲方所付定金，已开始设计工作的，甲方应根据乙方已进行的实际工作量，支付设计费；不足一半时，按该阶段设计费的一半支付；超过一半时，按该阶段设计费的全部支付。

（4）甲方应按本合同规定的金额和日期向乙方支付设计费，每逾期支付一天，应承担相应的逾期违约金，且乙方提交设计文件的时间顺延。

（5）因业主需要，甲方要求乙方比合同规定时间提前交付设计文件时，须征得乙方同意，不得严重背离合理设计周期，且甲方应支付赶工费。

2、乙方责任

（1）乙方应按国家规定和合同约定的技术规范、标准进行设计。

（2）该设计合同的有效年限为________年，超过期限仍须执行时，双方须进行延期确认，另行订立补充协议。

（3）乙方须对设计文件出现的遗漏或错误进行修改或补充。并根据规划行政主管部门的审批意见对设计文件进行调整补充。

（4）设计完成当日，通知甲方检查、验收。风险提示：设计费

合同当事人在确定设计费时，应遵循以下原则：

首先，设计合同或相关文件中双方对设计费率予以确认的，应尊重双方当事人的选择。工程设计收费标准及相关统一定额并非强制性规范，而是发包人与设计人之间协商约；

其次，在不能证明设计合同或相关文件中双方就设计费率达成一致的情况下，可以根据《工程设计收费标准》确定设计费，避免因无约定或者约定不明的情况下造成不必要纠纷。

三、合同价款

1、双方协商确定，本合同的设计费用预算为_________万元。

2、双方在规划设计审查后，按批准的规划设计规模核算设计费。规划设计间如须调整设计内容，则设计费也应做相应调整。

四、支付方式风险提示：定金

定金兼有成约定金和解约定金的性质，如果当事人双方同意对定金额度进行修改，该数额不能超过总设计费的20%，超过20%的部分只能作为预付款，而不具有定金的效力。当事人不完全履行合同时，可按比例适用定金罚则。

在发包人或设计人履行部分合同义务后要求解除合同的，应当按照未履行部分所占约定内容的比例，适用定金罚则。只不过在实践中，当事人往往没有注意到这一点，在仲裁或诉讼时也就未提出相应的请求，造成自己的权利未得到全面保护，如果您对这部分还有疑问，您也可以在签合同之前咨询专业的律师。

1、本合同签订时，甲方支付_________万元作为定金。

2、乙方提交设计文件后_________天内，甲方支付进度款_________万元。

3、设计成果完成后，甲方结清设计费，不留尾款。

4、费用支付方式，经双方协商确定为：_________。

（1）现金支付；

（2）银行转账支付；

（3）支票支付。风险提示：保密、知识产权

发包人应保护设计人的投标书、设计方案、文件、资料图纸、数据、计算软件和专利技术等的知识产权；不得要求设计人违反国家有关标准进行设计；未经设计人同意，发包人对设计人交付的设计资料及文件不得擅自修改、复制或向第三人转让或用于本合同外的项目，如发生以上情况，发包人应负法律责任，并给设计人以补偿；

另外，设计人也应当保护发包人的知识产权，不得向第三人泄露、转让发包人提交的产品图纸等技术经济资料。

五、保密条款风险提示：赔偿金的确定

由当事人协商确定赔偿金金额，实践中相当一部分合同回避了关于赔偿金的约定，或空白、或划去、或直接删去关于赔偿金的规定。

如果发包人和设计人在合同中事先约定了损害赔偿金的计算方法，应当按约定支付赔偿金。赔偿金的计算方法为实际损失的一定比例，值得注意的是，在约定的赔偿金不过分高于实际损失时，法律应当

首先尊重当事人双方的'意思自治，承认双方约定的正当性。

若当事人约定的赔偿金远远高于实际损失，基于公平原则，法律应予以必要干涉。因此，当事人在约定赔偿金时，应充分考虑设计文件错误给发包人造成的损失，慎重填写赔偿金金额。合同履行过程中涉及的全部文件均属保密内容，任何一方不得出于营利的目的，将其中的文件披露，复制或者转让给他人，否则违约方应承担对方因此遭受到的一切损失。并须承担合同价款_______%的违约金。

六、争议解决方式

1、本合同在履行期间，双方发生争议，任何一方均可向相关部门申请调解。2当事人不愿通过协商、调解，或协商、调解不成时，双方均可向合同履行地的人民法院起诉。

七、附则

1、甲方委托乙方承担本合同内容以外的工作服务，须另行签订协议并支付费用。由于不可抗力因素致使合同无法履行时，双方应及时协商解决。

2、本合同自双方签字后生效，双方履行完合同规定的义务后，本合同即终止。合同一式______份，双方各执______份。

3、本合同生效后，按规定应到市____市规划行政主管部门规定的审查部门备案。

4、本合同未尽事宜，双方协商，协商一致可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。甲方：地址：联系人：联系电话：合同履行地：签约时间：________年____月____日乙方：地址：联系人：联系电话：合同履行地：签约时间：________年____月____日

工程设计合同【第四篇】

委托方（甲方）：

代表人：

设计方（乙方）：

设计证书等级：

根据《中华人民共和国民法典》以及其他有关相关法律、法规的规定，为明确双方在本合同中的权益，本着平等、互惠的原则双方就__________________工程的设计进行协商，结合本工程的具体情况，特签订如下协议，供双方遵照执行。

第一条、工程概况

1、工程地点：

2、设计范围：

3、承包方式：

4、设计期限：以甲方交付定金时开始计算设计期限，计划于：________年____月____日开工，________年____月____日完成。

第二条、甲方工作

1、合同签订时，甲方应向乙方提交设计前基础资料，并保证交付资料的合法性和完整性。

2、按照合同的规定，甲方的设计要求不得与法律相违背。

3、甲方应按期支付设计费，不得无故拖欠。

4、工程开工前______天，甲方应组织施工队、乙方进行设计和技术的交底。

5、工程竣工时，应通知乙方→←参加验收。

第三条、乙方工作

1、严格按照国家、行业的强制性规定设计，并对甲方的设计意见进行修改。

2、根据合同规定的时间提交设计图纸。

3、若因甲方或者建设单位的原因导致图纸需要修改，则乙方应当负责，且不加收设计费。

第四条、设计变更

1、合同履行期间，甲方提出设计进行大规模修改的，甲方应增加设计费，工期顺延。

2、因其他原因设计如需变更，双方应协商一致，签定书面变更协议，同时调整相关工程费用及工期。风险提示：保密、知识产权

发包人应保护设计人的投标书、设计方案、文件、资料图纸、数据、计算软件和专利技术等的知识产权；不得要求设计人违反国家有关标准进行设计；未经设计人同意，发包人对设计人交付的设计资料及文件不得擅自修改、复制或向

第三人转让或用于本合同外的项目，如发生以上情况，发包人应负法律责任，并给设计人以补偿；

另外，设计人也应当保护发包人的知识产权，不得向

第三人泄露、转让发包人提交的产品图纸等技术经济资料。

第五条、保密条款本合同涉及的所有文件均属保密信息，任何一方不得向

第三方披露，若因乙方的泄密导致另一方受到损失，责任方均应赔偿。风险提示：设计费

合同当事人在确定设计费时，应遵循以下原则：

首先，设计合同或相关文件中双方对设计费率予以确认的，应尊重双方当事人的选择。工程设计收费标准及相关统一定额并非强制性规范，而是发包人与设计人之间协商约；

其次，在不能证明设计合同或相关文件中双方就设计费率达成一致的情况下，可以根据《工程设计收费标准》确定设计费，避免因无约定或者约定不明的情况下造成不必要纠纷。

第六条、设计费支付方式风险提示：定金

定金兼有成约定金和解约定金的性质，如果当事人双方同意对定金额度进行修改，该数额不能超过总设计费的20%，超过20%的部分只能作为预付款，而不具有定金的效力。当事人不完全履行合同时，可按比例适用定金罚则。

在发包人或设计人履行部分合同义务后要求解除合同的，应当按照未履行部分所占约定内容的比例，适用定金罚则。只不过在实践中，当事人往往没有注意到这一点，在仲裁或诉讼时也就未提出相应的请求，造成自己的。权利未得到全面保护，如果您对这部分还有疑问，您也可以在签合同之前咨询专业的律师。

1、签订合同之时，甲方先支付设计费的_______%，作为定金。

2、乙方完成设计草图，经甲方审核后，支付_______%的设计费。

3、乙方提交效果图，经甲方审核后，支付_______%的设计费。

4、乙方提交全部施工设计图时，经甲方审核后，支付余下设计费。

第七条、违约责任风险提示：赔偿金的确定

由当事人协商确定赔偿金金额，实践中相当一部分合同回避了关于赔偿金的约定，或空白、或划去、或直接删去关于赔偿金的规定。

如果发包人和设计人在合同中事先约定了损害赔偿金的计算方法，应当按约定支付赔偿金。赔偿金的计算方法为实际损失的一定比例，值得注意的是，在约定的赔偿金不过分高于实际损失时，法律应当

首先尊重当事人双方的意思自治，承认双方约定的正当性。

若当事人约定的赔偿金远远高于实际损失，基于公平原则，法律应予以必要干涉。因此，当事人在约定赔偿金时，应充分考虑设计文件错误给发包人造成的损失，慎重填写赔偿金金额。

1、合同当事人中的任一方因未履行合同的约定或违反国家法律、法规及有关政策规定，受到罚款或给对方造成经济损失均由责任方承担责任，并赔偿给对方造成的经济损失。

2、因一方原因，造成合同无法继续履行时，该方应及时通知另一方，办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方相应的经济损失。

3、甲方超过_______天未支付设计费的，乙方有权中止履行合同，工期顺延。

4、由于乙方设计的原因，工程质量达不到国家质量标准的，乙方应负责修改，因此给甲方造成的损失，乙方应予以赔偿。

第八条、争议解决因合同履行双方发生争议，协商解决不成时，双方均可向合同签订地、合同履行地的人民法院提起诉讼。

第九条、附则

1、本合同经双方签字后生效，双方义务履行完毕后失效。

2、本合同一式_______份，甲、乙方双方各执_______份，并交_______份到工程所在地建设主管部门留存。

3、本合同未尽事宜，双方协商解决，协商一致签订的补充协议与本合同具有同等效力。

甲方：_________代表人：_________联系方式：_________合同签订地：_________合同履行地：_________签订时间：_________________年____月____日

乙方：_________负责人：_________联系方式：_________合同签订地：_________合同履行地：_________签订时间：_________________年____月____日

工程设计合同【第五篇】

甲方： (以下简称：甲方)

乙方： (以下简称：乙方)

依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国著作权法》及有关法律法规的规定，乙方接受甲方的委托，就委托设计事项，双方经协商一致，签订本合同，信守执行：

一、合同内容及要求：

1、 内容：

2、 要求：

二、设计与制作费用：

设计费用总计为：人民币￥ 元，(大写： 元整)。

三、付款方式：

在设计执行前，合同签订后，甲方需向乙方一次性付清合同款，即人民币￥ 元整(大写： 元整 )。

四、设计方案的时间及其他要求：

1、乙方需在双方约定的时间内完成设计方案。因甲方反复提出修改意见导致乙方工作不能按时完成时，可延期执行，延期时间由双方协商确定。

2、甲方需提供有关设计应用的资料、图片、元素等资料。

3、甲方需提供品牌的合法证件，如商标注册证、营业执照等。

五、知识产权约定：

1、甲方在未付清所有合同款之前，乙方设计的作品著作权归乙方，甲方对该作品不享有任何权利。

2、甲方将委托设计制作的所有费用结算完毕后，甲方拥有作品的所有权、使用权和修改权。

六、双方的权利义务：

甲方权利：

1、甲方有权对乙方的设计提出建议和思路，以使乙方设计的作品更符合甲

2、甲方有权对乙方所设计的作品提出修改意见；

3、甲方在付清所有设计费用后享有设计作品的所有权、使用权和修改权； 甲方义务：

1、甲方有义务按照合同约定支付相关费用；

2、甲方有义务提供有关企业资料或其他有关资料给乙方；

乙方权利：

1、乙方有权要求甲方提供有关企业资料供乙方设计参考；

2、乙方有权要求甲方按照合同约定支付相应款项；

3、乙方对设计的作品享有著作权，有权要求甲方在未付清款项之前不得使用该设计作品：

乙方义务：

1、乙方需按照甲方的要求进行作品设计。

2、乙方需按照合同约定按时交付设计作品。

七、违约责任：

1、甲方在设计作品初稿完成前终止合同，其预付的费用无权要求退回；甲方在乙方作品初稿完成后终止合同的，应当支付全额的设计费用。

2、乙方如无正当理由提前终止合同，所收取的费用应当全部退回给甲方。

八、合同生效：

本合同一式两份，甲乙双方各持对方签字合同一份，具有同等法律效力。本合同自签字盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日