简单的工伤伤残赔偿协议书范例【精编10篇】

【请您参阅】下面供您参考的“简单的工伤伤残赔偿协议书范例【精编10篇】”是由阿拉网友精心整理分享的，供您阅读参考之用，希望此例范文对您有所帮助，喜欢就复制下载支持一下小编了！

简单的工伤伤残赔偿协议书【第一篇】

乙方：刘__，__x之父，身份证号码：

黄__，__x之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20__年x月x日发生工伤事故，经抢救无效于20__年x月x日死亡。__，男，__岁，身份证号码：4107____x2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：__x，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;

母亲：__x，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省__市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间。

甲方于20__年__月__日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任。

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决。

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他。

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：

简单的工伤伤残赔偿协议书【第二篇】

协议人：xxxxx厂（以下简称甲方）。

协议人：xxx（以下简称乙方）。

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日。

简单的工伤伤残赔偿协议书【第三篇】

乙方于____年____月____日起到甲方处工作。____年____月____日，乙方在工作期间发生工伤事故，其左腿距骨骨折。事故发生后，甲方对乙方采取了积极的医疗救治措施，并承担了乙方医疗期间发生的医疗费、护理费及其他相关费用。现已初步治疗终结，尚需要在家静养。

经双方平等协商，一致同意解除甲乙双方间的劳动合同关系，并就乙方工伤赔偿问题达成如下协议：

第一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿赔偿给乙方其他各项工伤伤残损害赔偿款共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第二、甲方给付乙方的工伤损害赔偿款具体包括后续治疗费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、停工留薪期工资、各项社会保险金等各项费用共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第三、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付，于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后，即表明赔偿款已一次性付清。

第四、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付给乙方该笔数额为52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)的赔偿款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利，甲方亦不再对乙方负有任何赔偿责任。

第五、本协议生效后，双方解除劳动关系。

第六、本协议是在双方自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方的意思表示均真实有效，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将其所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方。

第九、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。

第十、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)：________________________。

乙方(签字)：______________________________。

中间人：______________________________。

___________年___________月___________日。

简单的工伤伤残赔偿协议书【第四篇】

甲方（单位）：

乙方（雇员）：身份证号：

乙方于20xx年10月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年3月28日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币60000元（大写：陆万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（手印）签字：乙方（手印）签字：

中间人签字：

日期：年月日日期：年月日

简单的工伤伤残赔偿协议书【第五篇】

委托代理人：________。

乙方：________，系受害人之（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位员工，因工作原因于年月日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：

为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。

上述一、二、三、四项合计人民币元元。

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：________（盖印）。

乙方：________（盖印）。

委托代理人：________。

电话：________。

电话：________。

年月日年月日。

附：1、赔偿法律依据。

赔偿法律依据。

第三章工伤认定。

第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第五章工伤保险待遇。

第三十九条职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

第七章法律责任。

第六十二条用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的'工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

赔偿金额计算标准。

3、一次性工亡补助金：20xx年全国城镇人均可支配收入元x=元。

4、以上合计：甲方赔偿乙方丧葬补助金元+供养亲属抚恤金元+一次性工亡补助金元=元。

简单的工伤伤残赔偿协议书【第六篇】

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日。

____年____月____日。

简单的工伤伤残赔偿协议书【第七篇】

甲方：

1、罗________，陈________之子。

2、罗________，陈________之夫。身份证号码：________。

3、倪________，陈________之母。

乙方：________有限责任公司。

法定代表人：洪________，职务：________。

丙方：洪________，身份证号码：_______。

甲方罗________之妻陈________系乙方工人，因工作原因于________年6月21日发生工伤事故，因医治无效于________年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)。

乙方向甲方之倪________支付赔偿金壹万元;向甲方之罗________、罗________支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

________年6月30日前支付倪________全部赔偿金壹万元，支付罗________、罗________部分赔偿金伍万元;________年5月21日前支付罗________、罗________剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、费、律师费。

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签：

时间：

乙方签盖章：

时间：

丙方签：

时间：

简单的工伤伤残赔偿协议书【第八篇】

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于年月日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币：玖万陆千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。

三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;。

四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

甲方：

___________。

乙方：___________。

___________年___________月___________日。

简单的工伤伤残赔偿协议书【第九篇】

根据相关法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做___________工作时，发生_____________。经_______人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;。

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;。

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起____日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：

经办人(签字)：

劳动者(签字)：

_____年_____月_____日。

简单的工伤伤残赔偿协议书【第十篇】

甲方：

性别：

民族：

身份证号码：

家庭住址：

邮政编码：联系电话：

乙方：

身份证号码：

所住地:。

鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额。

1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币元，(大写：)。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

a、停工期6个月，

b、一次性伤残补助金8个月，

c、一次性医疗补助金4个月，

d、一次性就业补助金9个月,。

共计27个月为基数,上年度社平工资为3783元/月,共计3783_27=102141元。其它费用计2839元，合计105000元。

3、支付时扣除前期相关借支，金额为：7086元。

4、应支付金额为：97914元。(注：实际支付98000元)。

二、付款期限。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的`一切仲裁、诉讼等权利。

七、违约责任。

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方:乙方：

年月日年月日。