居间合同范本（精选8篇）

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居间合同 【第一篇】

甲方(委托人)：_____________________

委托代理人： ________________________

乙方(受托人)：_____________________

依据国家法律、法规和本市政府部门有关规定，甲、乙双方在平等、自愿和协商一致的基础上，就甲方委托乙方从事房屋出售代理事项达成一致，订立本合同。

第一条 委托事项

1.甲方委托乙方代理出售位于_______市_______区______房产，建筑面积_________平方米(以房屋产权证登记面积为准)，权属性质__________，产权证号__________，产权人__________，随房屋一并出售室内装饰、附属设施以及________________。

2.乙方为甲方售房广告策划、寻找客户、洽谈、促成交易、办理房屋权属变更事宜

3.乙方在委托范围内，就上述房产与购房人签订的合同，甲方均确认。

第二条 委托代理期限

乙方自本合同订立之日起______个工作日内为甲方找到购房客户。办理房屋权属变更，按照房屋所在区县有关部门的规定期限执行。如因甲方原因耽误，工作日相应顺延。

第三条 房产价格及付款方式

1.该房产委托出售价格为人民币(大写)__________元(￥__________)此价格为税前款。

2.如乙方低于委托出售价格卖出，差额部分由乙方负责补齐交付甲方;如乙方高出委托出售价格卖出，高出部分归乙方所有。

3.付款方式：现金支付/银行转账。

第四条 购房定金、购房款及付款方式

1.签订本合同当日，乙方向甲方交付购房定金人民币(大写)__________元(￥__________)，该购房定金在办理房屋权属变更时抵作购房款。

2.乙方应于房屋权属变更当日交付甲方剩余房款人民币(大写)__________ 元(￥__________);如房屋买受人申请购房商业贷款，剩余房款交付时间以银行放款时间为准。上述两种付款方式甲方均确认。

第五条 佣金支付办法

甲方向乙方支付售房代理佣金人民币(大写)_________________元(￥_____________)，于该房屋权属变更之前一次性付清。

第六条 甲方义务

1.甲方保证委托出售的房屋符合国家法律、法规和政策规定的可以上市交易转让的条件。

2.签订合同时提供包括但不限于：夫妻双方身份证、户口本、房屋产权证及购房相关凭证、共有人同意出售的书面证明、婚姻证明、夫妻双方个人印章等原件和复印件。

3.委托代理期限内不得自行出售、拒绝出售或转托他人代理出售此房产，提供的有关证件及材料应真实合法，须保证所出售的房产不存在任何争议，且有关权益人均已同意此房屋出售。

4.积极配合乙方工作，按乙方指定的时间和地点到达其房产归属的房地产交易中心办理过户及配合购房人办理贷款的相关手续。

5.保证屋内设备设施完好无损，房屋权属变更前结清物业、水、电、收视、供暖等所有费用并出具相关票据，对于权属变更前无法结清的费用，甲方负全部责任;房屋权属变更前______日内腾空此房交付乙方该房所有钥匙;房屋权属变更前______日内迁出该房所有注册户口。

第七条 乙方义务

1.签订本合同之前向甲方出示营业执照副本，确保代理事项遵循法律程序。

2.确保代理过程中不损坏房屋的现有装修、设备和设施。

3.不得违反国家法律法规和诚实信用原则，或与他人恶意串通，损害甲方利益。

4.对合同履行中所知悉与甲方及买受人有关的商业秘密、经济情况等个人信息有保密义务。

5.如需变更为甲方代理服务事项、要求和标准，应书面通知甲方，征得甲方的`书面同意。

第八条 其他约定事项

1.如甲方是委托代理人的，必须有甲方(产权人)的授权委托书，如授权委托书是公证件的，甲方还应书面同意可以转委托。

2.本合同签订后，如必须履行公证手续的，甲方应按照本市有关规定申请办理公证手续。

3.甲方签订本合同提供的通信地址必须详实(未填写通讯地址的视同房屋地址)，乙方按该地址发出的函件视为送达。

4.甲方从应收购房款中给乙方预留________万元(￥________元)作为结清物业、水、电、收视、供暖及迁出该房注册户口的保证金，待甲方与购房人办完《房屋买卖交接清单》，双方签字确认后的______日内，乙方一次性返还甲方。

5.该房屋办完过户手续，房屋交接完毕，甲方收到全部房款后，本合同自行终止。

第九条 定金的处置办法及违约责任

1.由于甲方原因导致本合同无法履行，视为甲方违约，甲方应双倍返还乙方定金。

2.如因乙方原因导致房屋未出售，甲方所收定金不予返还乙方。

3.该房产如因不可抗力或国家法律、法规、政策规定不可转让，导致该房产不能办理权属变更，双方均不承担违约责任，甲方收取乙方的定金、购房款原数返还乙方。

4.本合同履行期间，未按本合同第六、七条之各项约定履行的，违约方应支付对方该房约定出售价格______%的违约金作为赔偿。

5.甲、乙双方商定，在委托期限终止后的______天之内，如果甲方直接或间接的与乙方介绍的客户成交，应向乙方支付该房约定出售价格______%的违约金作为赔偿。

第十条 合同争议解决方式本合同履行如发生争议，由双方协商解决;如协商不成，依法向所出售房屋所在地人民法院起诉。

第十一条 本合同经双方签字或盖章后生效，合同书一式三份，甲方执一份，乙方执两份。

第十二条 补充条款

___________________________________________________________________。

(特别提示：补充条款对定金再行约定的，须在补充条款处另加盖乙方合同章后生效，否则无效。)

本合同于_______年_______月_______日_________________________签订。

甲方(签字盖章)： 乙方(签字盖章)：

日期： 日期：

居间合同 【第二篇】

甲方：_______

乙方：_______

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》相关居间服务条款的规定，甲方与乙方协商一致并签订本居间合同。甲方承诺负责全部的法律、经济和安全责任。乙方不在甲方报销任何费用，甲方愿意按双方商定的结果支付给乙方工程咨询联系服务费，郑重作出以下付款保证：

1、乙方联系到河南省商丘应天公园人工湖土地方运输工程，甲方愿意承包。

2居间费用：乙方前期投入了大量的人力、财力、促成甲方与商丘应天公园土方运输总承包人母涛达成的土方运输正式合同。甲方自愿付给乙方居间费用，运距10—25公里，需车100辆左右，其居间费用，不论运输距离多远，每车居间费用7元人民币。

3、无论合同名称或工地负责人发生变化，甲方付给乙方居间费用都要如约履行。

4、如在本合同工程量外，甲方与发包方增加的`工程量，甲方应许按原定价格付给乙方居间费用。

5、付款方式：乙方居间费用在甲方与发包方结算时同步结清。

6、违约责任：如甲方到期不及时付款，乙方可申请应天公园土方运输总承包人母涛代扣居间费，每拖延一天，甲方要支付乙方居间费总款2%的滞纳金。如发生违约纠纷，甲方的签约方不能协调时，可提交当地法院仲裁。

7、未尽事宜，双方协议补充：

8、本合同一式2份，甲方、乙方各执一份。双方签字盖章、发包方工程款到帐生效。

甲方签字：_______

乙方签字：_______

_______年_______月_______日

居间合同 【第三篇】

甲方：

乙方：

丙方：

鉴于：甲、乙双方在丙方的居间服务下签署了或即将签署一个或多个资金项目合作协议，为保障协议的履行及三方的权益，根据《中华人民共和国合同法》等有关法律规定，经三方友好协商，本着诚实信用、互利互惠的原则达成本协议。

一、声明：

甲、乙、丙均为在中华人民共和国境内注册的合法公司或公民，三方因本协议涉及的融资服务所提供的项目、材料、信息均为真实、合法、有效的，如一方提供虚假信息，将承担一切法律后果。

二、融资服务内容：

甲方因公司(或项目)急需找资金合作，特委托丙方提供融资居间服务。甲方所需资金总额人民币_______元(大写：提供项目融资居间服务。丙方根据甲乙的委托，并结合甲乙的'各自实际需求，为甲乙双方的融资项目合作提供居间服务。

三、融资合作协议：

1、甲、乙双方根据丙方的居间活动，进行融资协议的具体谈判、协商，具体融资合作协议条款由甲、乙双方议定，丙方做为见证方参与该融资项目的全过程。

2、甲、乙双方达成的具体融资协议仅对甲、乙双方有约束力，甲、乙之间在履行过程中如发生争议，与丙方无任何关系。

四、佣金支付：

在甲、乙双方达成融资协议或合同，签订该协议或合同后，乙方应当将甲方所需资金在签订协议或合同的当日内，将第一季度利息扣除后的余款全部存入甲方指定账户，甲方应当并且乙方支付了第一季度首付款后(首付款金额为人民币_______元，甲乙双方应在乙方支付首付款后的三日内各自向丙方支付甲方所需资金总额 %佣金，即提供居间服务期间，不得私下进行协商、谈判，否则甲乙双方应各自向丙方赔偿违约金提供关于该工程项目的重要信息，并最终促成甲方与业主方签订该工程项目的专业承包施工合同。

2、“居间成功”是指乙方引荐甲方和该项目的业主方直接洽谈，并最终促成甲方与业主方签订该工程项目的专业承包施工合同。若甲方与业主方尚未成功签订书面的工程施工合同，则视为委托事项未完成。

二、乙方的义务

1、乙方承诺向甲方提供的关于该工程项目的上述信息真实可靠。如果乙方提供的信息不真实，乙方无权取得居间报酬。

2、乙方在甲方与业主方进行合同谈判期间，应尽到作为居间人的谨慎和诚实义务。

三、甲方义务

1、甲方负责提供业主方要求的相关资料；并负责和业主方进行合同谈判。

2、 如果居间成功，则由甲方全面履行和业主方所签订的专业施工合同。甲方因履行施工合同而产生的权利和义务，与乙方无关。

3、 如果居间成功，则甲方应按本合同约定，向乙方支付居间报酬。如果未及时支付，则按未按时支付金额的30%向乙方承担违约金。

四、居间报酬的计算方法、支付时间和支付方式

1、甲方与业主方签订该工程项目的专业承包施工合同后，当日即付给乙方现金伍拾万元整（￥元）作为酬金。

2、本工程项目的居间费用按照每月的工程进度进行结算。

3、计算方式：甲方按照每立方米土石方提取元人民币结算并提取给乙方。

4、甲方以现金的方式按月结算并支付给乙方；或以转账或汇款的方式直接把款项打到乙方指定临时指定的账户上。

五、合同终止

1、如果居间成功，本合同完全履行完毕后终止。

2、甲乙双方协议解除合同或有其他法定事项时本合同终止。

六、争议解决方式

如发生合同争议，双方协商解决；协商不成，双方同意提交合同签订地仲裁委员会仲裁或法院判决。

七、其他事项

1、乙方不得将本合同委托事项进行转委托。

2、其他未尽事宜，经双方协商一致形成的合同附件，与本合同具有同等法律效力。

3、本合同一式三份，所有当事人各持一份，所有当事人签字盖手印后生效。

甲方：

乙方：

丙方：

日期：

居间合同 【第四篇】

甲方：

乙方：

双方代表经认真磋商后，一致同意订立本合同书。

一、 甲方委托乙方向银行联系和安排约 万元人民币的借款(具体借贷金额由银行评估审批后确定)，用于经营开发及 ，乙方接受委托。

二、 甲方职责：

1、 提供借贷所需的真实性资料。

2、 积极配合办理相关手续。

3、 维护乙方权益。

三、 乙方职责：

1、 充分发挥资源优势，认真负责加速办理所有借款手续，在金融机构审批后，借款全额汇入甲方指定的账号即视为贷款成功。

2、 全面协调甲方与金融机构的关系。

3、 维护甲方权益。

四、 甲方需承担的'费用：

1、 银行贷款利息(详见甲方与贷款银行间签订的相关合同、协议约定);

2、 保证金及担保费(详见甲方与银行、担保公司间签订的相关合同、协议约定);

3、 项目前期启动及专家费用：

4、 居间服务费：甲方须在银行贷款成功到达甲方帐户的次日前一次性将贷款总额 的居间服务费支付到乙方。

五、 违约责任：

1、 甲方在本合同生效后如任何一方擅自撤销委托则视作违约。违约方即须支付人民币 万元给守约方作为违约金。

2、 银行贷款到达甲方银行账号次日前，甲方保证支付居间服务费到乙方指定的账号，每延误一天甲方按申请贷款总额千分之五向乙方支付滞纳金。

3、如因国家政策调整及甲方未能达到担保或银行贷款条件造成银行无法放贷的，乙方对此不承担违约责任。

六、 其它：

1、 本合同甲乙双方双方签字盖章后即生效，在履约完毕后自行终止;

2、 本合同一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力;

3、 本合同未尽事宜甲乙双方可协商解决;

4、本合同内容双方均有义务保守机密，不得擅自对外泄露;

5、本合同争议提交深圳仲裁委员会按现行有效的仲裁规则进行仲裁，裁决是终局的，甲乙双方须共同遵守，仲裁费和律师费由败诉方承担。

甲方(签字盖章)： 乙方(签字盖章)：

日期： 日期：

居间合同 【第五篇】

委托人（以下简称“甲方”）：

居间人（以下简称“乙方”）：

甲、乙双方经友好协商，根据《合同法》第二十章的规定，就甲方委托乙方提供相关居间服务的事宜，达成居间合同如下，以资共同遵守：

一、居间服务事项

1、乙方接受甲方委托，为甲方推介其项目（以下简称“项目”）的潜在客户，向甲方报告订立合同的机会，尽力促成甲方与乙方推介的客户就该项目达成一致并签署相关合作合同。

２、乙方负责向其推介的客户介绍项目的基本情况，甲方视乙方要求协助接触洽谈，但是否接受乙方推介客户提出的合作条件，由甲方自行决策。

3、乙方提供居间服务的区域为广东省行政区域内，乙方若需推介广东省行政区域外的客户的，需提前书面通知甲方并得到甲方书面同意。

二、居间服务费

１、乙方促成推介的客户与甲方签署项目合作合同的，甲方于该合作合同生效后日内，按该合作合同总额的_______%向乙方支付居间服务费，乙方收款后日内负责向甲方开具同等金额的发票（相关税费由乙方自行负担）。

２、不论是否促成客户与甲方签署合作合同，乙方在本合同项下居间活动所发生的一切必要费用，由乙方自行承担。

三、双方权利义务

1、乙方推介的客户经甲方书面确认后，甲方不得以直接方式绕过乙方与该客户就委托事项签订合同，除非乙方同意或乙方已放弃该客户。

2、甲方向乙方提供的任何资料属于甲方的财产，乙方不得为非履行本合同目的而使用，本合同终止时，乙方应主动归还剩余资料给甲方。

3、无论何种情况下，乙方均不是甲方的代表或员工，与甲方不存在劳动关系；乙方在履行本合同过程中应当明确告知其推介的客户，否则，乙方应承担一切由此造成的'损失。

四、违约责任

1、乙方应当就有关订立合同的事项向甲方如实报告。乙方故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况，损害甲方利益的，不得要求支付报酬并应当承担损害赔偿责任。

2、乙方履行本合同过程中（包括签订本合同前）所获得的甲方任何经营或技术信息均属甲方的商业秘密，如果乙方泄密的，应向甲方支付违约金人民币_______元，违约金不足以弥补损失的，还应赔偿甲方的经济损失。

五、合同有效期

１、本合同有效期限自生效之日起至_______年_______月_______日止。

２、本合同到期终止，如果需要续约的，双方另行协商。在合同到期前乙方推介的客户，在合同期满个月内与甲方签订合作合同的，视为乙方的居间服务成立，乙方有权按照本合同约定主张居间服务费；若合同期满超过个月后，乙方推介的客户与甲方签署合作合同的，乙方不得享受居间服务费。

六、合同的生效、解除

1、本合同自双方签字盖章之日起生效，一式两份，双方各执壹份，具有同等法律效力。

2、若任一方因自身经营需要，可以提前日单方无责地通知对方解除本合同。

3、在本合同履行过程中，如因不可抗力导致合同目的无法实现的，任何一方有权单方提出解除本合同，甲乙双方各自承担自己损失，互不承担违约责任。

任何一方因遇到不可抗力致使全部或部分不能履行或迟延履行本合同的，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将不可抗力情况以书面形式通知另一方，并自不可抗力发生之日起三日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

七、争议的解决

本合同各方当事人对本合同的履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。当和解或调解不成时，选择向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、通知

１、本合同要求或允许的通知或通讯，不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。

２、前款中的“实际收到”是指通知或通讯内容到达被通讯人（在本合同中列明的住所）的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。

３、一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起日内，将变更后的地址通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

_______年_______月_______日

居间合同 【第六篇】

委托人（承建方）：

居间人：

工程名称： 工程内容： 工程价款：

一、委托人与建设方或总承包正式签订工程施工合同后，酬金支付方法作为给居间人劳务酬金及生活费、差旅费等费用。

二、居间人的酬金在签订合同后第一次支付___元（其中 ___万元不含在居间费用之内）。每月按进度支付给居间人。

三、其它：___保证满足车辆的补量，协调工地进展工作，每月进度的追款按时到位。居间人的'劳务酬金每立方为___ /m3。

四、居间人促成委托人与建设方或总承包人合同成立的，委托人应按照约定支付报酬。

五、如委托人不按时或不支付报酬给居间人时， 居间人可持此合同向人民法院起诉，仲裁或申请支付令。

六、居间人也有权委托业主方或总承包方在承建方承建项目的工程款利润部分内代扣给居间人。

七、本工程由李传喜承建，工地一切事宜和资金发放开支和债前债后的所有经济纠纷与居间人无关，居间人也无权管制承建方。

八、居间人酬金应交纳的个人所得税由委托人（承建方）承担交纳。

本合同一式 肆份， 双方各执 贰 份，经双方签方或盖章后即生效，酬金支付完毕失效，希双方共同遵守，诚信的原则按期完成木工程。

委托人： 居间人：

身份证号： 身份证号：

签约地点： 签约地点：

注：1、委托人委托居间人联系工程建筑业务。

2、居间人酬金以现金支付。

3、继续承建建设方或总承包方的工程，均按本合同执行，以此支付酬劳费。

甲方(委托人)：

联系地址：

联系电话：

乙方(居间人)：

联系地址：

联系电话：

_______年_______月_______日

居间合同 【第七篇】

借委托人：

法定代表人：

住址：

联系电话：

受托人（居间人）：

法定代表人：

住址：

联系电话：

甲方因房地产项目经营需要资金，特委托乙方进行融资贷款，为了明确双方的权利义务，特根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国民法通则》等有关法律法规规定，达成如下融资委托合同条款：

第一条：委托事项：

甲方委托乙方就目标项目进行融资，委托事项包括：

1、对融资项目进行调查评估；

2、对融资项目进行网上推广和线下推广；

3、寻找民间资金或小额贷款公司等，并与之进行谈判，协助签约。

第二条：甲方对项目融资的要求和承诺：

1、融资额度：人民币2250万（大写人民币贰仟贰佰伍拾万万元整）。

2、融资期限：借款期限为：12个月从_______年_______月_______日至_______年_______月_______日

3、融资方式：民间借款或其他方式；

4、融资利息：每月%以内；

第三条：甲方的其他约定

1、甲方有权询问并监督乙方在目标项目上的工作进展；

2、甲方应如实向乙方告知融资项目的情况，不得隐瞒或虚报；

3、甲方应对乙方在融资过程中提出的问题和要求在7日内作出书面答复；

4、甲方应配合乙方与贷款人的谈判，不得无故推迟或拒绝；

5、甲方应按合同要求向乙方支付相应服务报酬。

第四条：乙方的其他约定

1、乙方有权在甲方的要求范围内自主与贷款人沟通和谈判；

2、乙方有权按双方合同约定收取服务报酬；

3、乙方不能逾越甲方的要求，若在融资过程中，贷款人提出了与甲方要求相违背的事项，则乙方不能擅做主张，应征求甲方意见，待甲方正式回复（传真或正式文本）后，乙方再向贷款人做出相应答复；

4、乙方的主要工作：

（1）成立项目专项融资小组，指派项目负责人，以全程负责该项目的融资；

（2）到项目方实地考察，并进行审慎调查；

（3）根据审慎调查情况，制定该项目的融资策略与融资实施进度计划；

（4）如需制作项目商业计划书，乙方应协助，有关费用另行商定；

（5）对融资项目进行网上推广和网下推广，精心挑选合适的贷款人；

（6）与贷款人进行初步沟通和答疑；

（7）协助甲方与贷款人等的谈判；

（8）根据实际情况需要，可以协助甲方安排签约。

（10）融资完成后进行相应的后续跟踪，与贷款人建立良好的友谊关系；

（11）约定贷款期限届满，确需延长期限的，协助甲方与贷款人洽谈延期等事宜，并促使签订延期有关合同。

第五条：服务期限

自双方签订融资服务合同之日起融资款归还完毕之日止。

第六条：服务报酬的标准及支付方式

1、甲方根据融资金额及资金使用期限情况，向乙方支付服务报酬；

2、服务报酬标准为：融资金额×%×约定的.资金使用月数；

3、甲方应向乙方支付的服务报酬在甲方与贷款人签订贷款合同取得融资款当日支付给乙方；

4、若甲方延长资金使用期限的，应于贷款人同意延长当日按照前述标准一次性向乙方支付延长期间服务报酬。

第七条：双方的其他约定

1、在甲方与贷款人签订借款合同、抵押合同等若需公证以及需要办理抵押登记的，其公证费、抵押登记费、评估费、保险费等均由甲方自行承担；

2、经乙方寻找的贷款人在与甲方完成借款有关合同的签订之日，甲方应向乙方书面确认乙方的工作成果；

第八条：违约责任

若甲方不按本合同约定支付服务报酬，则自应支付之日起，每逾期一天，按未支付金额的百分之五支付违约金。

第九条：争议的解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决，协商不成，可向深圳市宝安区人民法院起诉。

第十条：甲方向乙方出具的《服务成果确认书》作为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

第十一条：本合同一式两份，自双方盖公章和法定代表人或者授权代表人签字之日起生效。

第十二条：特别提示

乙方已提请甲方注意对本合同各条款作全面、准确的理解，并应甲方的要求作了相应的条款说明。签约各方对本合同的含义认识一致。

甲方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日

乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日

居间合同 【第八篇】

甲方：_________

乙方：_________

根据《中华人民共和国民法典》

第二十三条居间合同之规定甲方向乙方提供施工项目，乙方自愿支付甲方的居间劳务报酬。双方约定如下：

第一条：合同事项

1、甲方向乙方提供提供联络、签约机会，促成签定合同媒介服务。

2、乙方应提供签定合同的有效文本及盖有鲜章的复印件。

第二条：报酬

乙方自愿承诺与甲方签定的合同总金额%作为居间劳务报酬。(以主合同签定的总金额为准)

第三条：付款方式

第四条：特别约定

1、甲方末促成合同成立，所签定的居间合同及乙方所承诺的劳务酬金无效。

2、如乙方的'单位法人代表变更，受权代理人因工作等原因发生变更，所签定的合同及承诺的事项，乙方不得以任何理由拒绝向甲方支付本合同承诺的居间劳务报酬。

3、甲方向乙方提供信息必须属实，方可促成合同签定;若乙方蓄意避开甲方与发包方签定合同，视为居间人促成合同成立;乙方须同样履行承诺支付甲方居间劳务报酬，否则甲方有权向人民申请强制执行。

第五条：违约责任及合同生效

1、乙方末按时间支付甲方居间劳务费，视为乙方违约;除继续承担应付款项外，同时还承担逾期支付的违约责任，按甲方应得劳务报酬总额的_______%乘以逾期天数计得金额，作为罚金迫加支付给甲方。

2、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，合同自签字盖_(印)之日起生效。乙方提供与甲方签定的主合同复印件(委托人盖_签字)一份，委托人付清全部居间劳务报酬后本合同自动解除。

乙方(章_)：_________甲方(章_)：_________

法人代表：_________法人代表：_________

授权代理人：_________授权代理人：_________

身份证号：__________________身份证号：__________________

联系电话：__________________联系电话：__________________

________年____月____日