工伤协议书参考样例【精编8篇】

【参照】优秀的范文能大大的缩减您写作的时间，以下优秀范例“工伤协议书参考样例【精编8篇】”由阿拉漂亮的网友为您精心收集分享，供您参考写作之用，希望下面内容对您有所帮助，喜欢就复制下载吧！

工伤协议书参考【第一篇】

乙方：

乙方系甲方工人，因年 月 日在下班回宿舍途中发生交通事故受伤致残，经**人力资源和社会保障局认定为工伤。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方一次性伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、交通费、护理费、后续治疗费、经济补偿等各项费用（以下简称一次性补助金）共计人民币 元。

三、乙方收到上述各项费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

四、本协议签订后，甲方积极配合乙方工伤理赔事宜，为乙方提供所需的相关证明材料，乙方自行向社保基金进行理赔。

六、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

七、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由再向

甲方提出任何费用和责任要求。

八、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字盖章后即发生法律效力。

十一、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方： 乙方：

代表：

日期： 日期：

工伤协议书参考【第二篇】

甲方：黄锦托，男，岁，住，身份证号：。

乙方：黄东海，男，岁，住，身份证号：。

乙方于2012年11月17日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：）。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

日期：

工伤协议书参考【第三篇】

协议人：____________厂(以下简称甲方)

协议人：____________(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的.车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方： 乙方：

____年____月____日 ____年____月____日

工伤协议书参考【第四篇】

怎样的协议书才是好的协议书呢?我们写好一份协议书需要注意些什么?想知道的话就一起来参考学习下下面3篇优秀的协议书范文吧!

甲方(出租方) ：乙方(承租方) ：

经甲乙双方友好协商，自愿签订合同条款如下：

(1) 甲方将 大厦6层607号房屋租给乙方使用。

(2) 房屋建筑面积平方米，每年纯租金 元,即 元整。

(3) 本合同租期：自2011年3月 日起至 2014 年 3月 日止，共计三年。

(4) 水、电、暖费乙方支付，承租时水表度数 吨，电表读数 度。

(5) 物业管理综合费用，水电保证金等，承租期间按物业公司暂定标准执行，乙方自行支付给物业管理公司。

(6) 双方签订合同时，甲方预收乙方房屋押金共计500元作为合同保证金，双方合同到期在没有出现问题时退还乙方。

(7) 房租费：乙方先一次性付清一年的房屋租金共计 千元,先交钱后用房。

次年的租金须提前一个月交付。

(8) 乙方因经营而产生的税费等由乙方自行承担。

房屋或门面因出租而产生的税费由乙方自行承担。

(9) 乙方如需对房屋进行改造，装修，设计方案须经甲方盖章同意，以免影响建筑结构。

如果乙方擅自动工引致任何后果，由乙方承担责任及损失。

(10) 为了大厦的整体形象，乙方须服从大厦的总体安排和统一管理。

(11) 为保持本大厦的外立面美观，大厦外墙严禁自行制作广告牌和防盗网，确实需要安装防盗网的，须用不锈钢制作。

且安装在门窗内。

(12) 乙方租期内，损坏房屋或公共场地和设施的，由乙方承担所本文_来源于_贵大.在线造成的损失，并负责修复或委托甲方修复，修复款由乙方负责。

合同到期后，乙方负责恢复承租前房屋的.原貌。

(墙面、地砖﹑门窗、灯具完好)

(13) 以上各条款，甲乙双方共同遵守。

违约方须向对方缴纳半年的租金作为违约赔偿。

本合同自签订之日起，双方认同此房屋已交付乙方使用，并且即日起此房屋的水、电暖费、物业管理费由乙方负责。

(14) 乙方未经甲方同意不得擅自转租、转借、调换所租用的房屋。

(15) 租赁期满，本租赁合同自动失效。

如乙方需继续租用的，应当在租赁期满前，一个月书面提出续租的要求，在同等条件下，乙方享有优先承租权，并重新签订租赁合同;，乙方不再续租的，则应在租赁期届满前一个月书面通知甲方。

(16) 签订合同时，乙方需提供身份证、营业执照复印件。

未尽事宜，双方协商解决，协商后的补充与本合同具有同等的法律效力。

本合同一式二份，甲乙双方各持一份，双方签字后合同生效，希望双方共同遵守。

甲方联系电话：

乙方联系电话：

甲方身份证号码：乙方身份证号码：

甲方居住地：乙方居住地：

合同签订日期：20xx年 3 月 日

甲方：江西x电力物业发展有限责任公司 (以下简称甲方)

乙方：江西省x环保工程设备厂 (以下简称乙方)

根据《中华人民共和国经济合同法》为明确双方的权利和义务，就乙方借用江西南昌下正街发电厂厂区内办公场所一事，经双方充分协商，一致达成以下协议，以资信守。

第一条：甲方提供本公司3#楼底层面积为196平方米的写字楼和一间仓库给乙方使用。

第二条：借用期限：

1、乙方借用期限从xx年元月1日至xx年12月31日止。

2、借用期满前乙方需继续借用，应提前一个月与甲方再次协商后，重新签订续约，如有多家竞争，在同等条件下，乙方享有优先权。

第三条：管理费：

1、乙方借用的3#楼写字楼按建筑面积18元/m2·月交付管理费，仓库按550元·间/月交付管理费，合计每月向甲方交付：4078元(肆仟零柒拾捌元整)。

2、乙方在本协议签订之日起，预付两个月的管理费。

(其中一个月的管理费作为押金)以后每月底提前向甲方交付下个月的管理费。

第四条：乙方在经营活动中，必须严格遵守国家的各项法律法规，照章纳税及承担应缴的其他费用，合法经营，如有违反国家法规的不正当经营行为，一切责任由乙方承担。

第五条：违约责任：

1、双方不得单方面强行中止协议，否则须赔偿对方由此而造成的经济损失。

如有一方需中止协议时，必须提前三个月通知对方，对方必须接受该中止协议的要求。

2、乙方如发生下列情况之一时，甲方有权单方面解除协议，并保留索赔权：

(1)逾期未交纳管理费及其他费用超过15天。

(2)破产、解散或被查封。

(3)乙方不将办公场所转让或转借给他人，或利用办公场所进行违法活动。

(4)乙方不得改变办公场所的使用性质。

(5)严重违反本协议的规定。

4、本协议期满或解除时，乙方应在本协议规定的日期内或解除时间内结清各种款项，按期将所借用的办公场所归还甲方，如乙方逾期十五日不搬迁，则甲方对乙方物品享有留置权，并没收押金。

第六条：免责条件

1、3#楼房屋因不可抗拒的原因(自然灾害等)导致损毁或造成双方损失的，双方互不承担责任。

2、3#楼因上级有关部门征用或拆迁，造成双方损失的，双方均向有关部门要求索赔，甲、乙双方互不承担责任。

第七条：甲方与乙方的变更

如乙方借用的房屋产权发生变化时，甲方须先通知乙方，本协议将对新的房产所有者继续有效。

第八条：债权与债务

甲、乙双方互不承担对方的债权债务。

第九条：房屋的修缮和保护

1、甲方负责对办http:///公楼外检修保养，做到线路、沟管畅通，保障乙方正常使用，如因乙方使用不当造成线路损毁或沟管堵塞则由乙方负责。

2、乙方对办公楼内及附属设备负有爱护和保养责任，如因乙方使用不当或过失造成房屋及设施的损毁，由乙方负责修复和赔偿。

3、乙方不得随意改变办公场所的结构，如需对办公场所进行装修，在不影响办公楼安全情况下，须事先将装修方案给甲方并得到甲方的书面同意，装修费用由乙方自理，装修结束时，由甲方核对检查并给予书面许可。

如中止合同，一律不能拆除，其装修材料与墙体未作严密结合的贵重材料，视情可搬走，但不能损毁建筑物结构和表面。

如有损坏，应予以复原否则没收押金。

出卖人(即原买受人)x x x(以下简称甲方)买受人(即原出卖人)x x x(以下简称乙方)兹为不动产买回经双方同意订立买回契约条件如下：

第一条 乙方前于x x x x年x月x日，将后列不动产附保留买回权的特约条件以人民币x x 元整的价金，出卖与甲方，并订立不动产买卖契约私证书及将买卖标的物占交移转完成买卖在案。

今因乙方依上列买卖契约第x条的规定，为行使买回权，而甲方亦愿依本契约同意由乙方买回。

第二条 乙方为行使买回权，即将其前向甲方所受领的卖出价金人民币x x 元整返还甲方，而甲方即日经向乙方悉数全收。

第三条 甲乙双方间，前次买卖所由甲方已开支x x x x x费用计人民币x x 元整，依约应由乙方偿还与甲方，于乙方承认上列金额无讹即于本契约在成立同时，由乙方如数支付甲方收讫。

第四条 本件买回标的物的x x x部分，经甲方改良x x x(如有益费、保存费。

)共计支出人民币x x 元整，乙方亦承认无讹并愿将该款项照数偿还乙方，而甲方亦亲向乙方收讫。

第五条 甲方于本买回契约成立同时，应将再买卖标的物连同其所改良的物件全部交付乙方管业。

第六条 甲方应于x x x x年x月x日以前，备妥登记有关文件交与乙方向所辖管理机关申请为买回的所有权移转登记手续。

第七条 甲方保证在承买期间中确无与他人订立过买卖契约及为抵押权、典权等他项权利的设定，或供为任何债权的担保。

如日后发现有此等瑕疵时，甲方应负责理清，倘因而致有损害时仍应负其赔偿责任。

第八条 本件买回标的应付征税，如有积欠的甲方应即缴清，不得有连累乙方，其因此致乙方受有损害时，乙方得向甲方请求赔偿。

第九条 本买回契约费用及登记费用或增值税，均由乙方负担。

本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

卖方(甲方)：x x x

身份证号：

地址：

买方(乙方)： x x x

身份证号：

地址：

x x x x年x月x日

工伤协议书参考【第五篇】

甲方：

地址：

法定代表人(经营者)：

用工单位：

乙方： 身份证号码：

乙方于__年__月__日10：57左右，在__有限公司外派从事销售工作时，乘坐的车辆在g65出城方向发生车祸，导致其左手、头部、鼻部受伤，经重庆市南川区人民医院治疗。

__年3月21日经重庆大渡口区劳动能力鉴定委员会(初次)鉴定，鉴定结论为：九级伤残，无生活自理障碍。

甲、乙双方本着平等、自愿、协商一致原则上次性处理达成如下赔偿协议：

一、__市工伤保险基金支付部份如下：

(一)一次性伤残补助金：9_3370=30330元

(二)一次性工伤医疗补助金：4_5616=22464元

(三)住院期间伙食补助费：7_8=56元

(四)伤残鉴定费：400元

二、实际用人单位支付部份如下：

(一)一次性伤残就业补助金：9_5616=50544元

(二)停工留薪期工资：3_3500=10500元

(三)就医交通费：350元

(四)生活津贴：3600元

以上待遇重庆市工伤保险基金支付部份待基金下账后3个工作日内一次性支付给乙方__元，应由乙方支付的__元，签订协议之日甲方一次性支付给乙方，乙方应当向甲方出具收款证明，具体以收款证明为准。

三、甲乙双方同意，乙方与甲方的劳动关系自__年__月__日解除。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系及解除所产生的各项权利(含所享有的程序性权利：仲裁、诉讼)。

五、双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议相应赔偿款后，乙方同意放弃以任何理由、任何方式向甲方及其他相关方以仲裁或诉讼方式主张民事赔偿或其他补充赔偿的权利，乙方承诺不再追究甲方以及相关方相应人员的。任何法律责任。

六、本协议是在甲、乙双方都对《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《社会保险法》及其他相关法律、法规非常熟悉的基础上签订的，本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意思表示，双方愿意自觉遵守。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解机构一份。自三双方签字盖章之日生效。

甲方签章： (盖章)

乙方(签字按印)：

年 月 日

工伤协议书参考【第六篇】

甲方：李林明（化名），男，生于1988年2月14日，汉族，住章丘市xx镇xx村。身份证号：370181xxxxxxxxx。

乙方：济南xxxx制造有限公司法定代表人王xx住章丘市xxx街道办事处。

甲方于20xx年6月30日年上午在乙方处工作时受伤，伤及右手手指，受伤后在xx医院住院治疗，现已治疗终结。经甲、乙双方平等协商，双方在自愿、平等的基础上就赔偿问题达成如下协议：

一、乙方已经支付甲方20xx年3月、20xx年4月份工资五千元，另于20xx年春节前已支付甲方赔偿金三万五千元，并且甲方的医疗费用已经由乙方实际支付。现乙方另行支付甲方赔偿金六万元整。该赔偿金包含乙方的一次性xx补助金、一次性xx补助金、一次性xx补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等乙方的全部损失。

二、本协议签订后，乙方按照本协议第一款的约定支付甲方现金六万元整，甲方收到该赔偿金六万元之后，甲乙双方的纠纷一次性处理完毕，甲方与乙方的劳动关系解除，甲方在本协议签字后不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。

三、本协议经双方平等协商、自愿签订，甲、乙双方均认可本协议不存在重大误解、显失公平的情形，双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。

四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，本协议自双方签字之日起生效。

甲方：乙方：

将本文的word文档下载到电脑，方便收藏和打印。

工伤协议书参考【第七篇】

甲方：1、罗××，陈××之子。

2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。

3、倪××，陈××之母。

乙方：××有限责任公司

法定代表人：洪××，职务：××。

丙方：洪××，身份证号码：………。

甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于xx年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章： 丙方签字：

时间： 时间：

工伤协议书参考【第八篇】

法定代表人：______，职务：______。

乙方：1、______，______之妻。身份证号码：______________。

2、______，______之子，身份证号码：______________。

3、______，______之父。身份证号码：______________。

4、______，______之母。身份证号码：______________。

乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于____________年___月___日发生工伤事故，因医治无效于____________年___月______日死亡。______，性别，岁，身份证号码：________________，供养亲属及直系亲属身份情况：

为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于_________工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于____________年___月______日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：_________人民币元，_________人民币元，_________人民币元，_________人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为_________的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他。

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：__________________。

乙方签字：__________________。

__________年__________月__________日。

附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。