大学家庭困难申请补助的申请书【范例10篇】

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大学家庭困难申请补助的申请书【第一篇】

尊敬的华南师范大学增城学院领导：

您们好！

我是华南师范大学增城学院法律系17级律师实务2班的×××。 我来自广东省湛江市徐闻县角尾乡的一个农村家庭，家里现有7人——爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、姐姐、弟弟和我。

我和弟弟都是在校的大学生，姐姐在家待业，家中的劳动力只有爸爸和妈妈。爷爷和奶奶已经是八十岁的老人家，近几年身体状况不大乐观，本来就不富有的家庭在经济需求上就更为紧张。爸爸、妈妈均是农民，因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生，全家的开支由爸爸、妈妈种田和打零工来承担。

为了能让我上学，爸爸、妈妈日夜劳碌奔波，可收入仅仅是维持家庭最基本的生活需要，几十年来一直过着贫苦的生活。尽管家庭贫困，经济捉襟见肘，但我并不因此而放弃我的大学梦，经过我的奋斗努力，终于圆了我的大学梦，但是高昂的学费，让全家在高兴之余，也随之多了一份负担。每当开学时爸爸、妈妈便愁容满面。

我并没有被家庭情况所困扰，始终坚持学习，没有把自己的情况当成一种负担，在校期间我曾获得国家励志奖学金。在学习上，我努力刻苦，学好自己的专业课程，打好基础，努力提升自己的专业知识，朝着法律人的目标前进； 在生活上，为了尽量减少家庭负担，在空闲和休息期间，在不影响自己学业和工作的同时，我参加了学校里面的勤工俭学，这不仅减轻了家庭的生活负担，还学会了一些怎样对人接物的知识；在工作上，我积极地参加社团活动和学生干部工作，曾担任香满苑书画协会的秘书长，先担任班长。

工作期间，我认真对待每一份大大小小的工作，及时做好上传下达的工作，同时锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，坚持自己的原则。在20xx—20xx学年度被评为华南师范大学增城学院“学生社团动积极分子”和“社会工作积极分子”；在大二署假期间我到徐闻检察院见习，见习期间我学到了很多书本上没有的知识，增长了不少专业知识和生活常识。在思想上，我有明确的目标和追求，积极参加社会实践活动，保持共青团员的先进性思想，为加入共产党做好准备，作一名合格的大学生。在大一时我就向党组织递交了入党申请书，经过我的虚心努力，现在已经是一名预备党员了，我知道自己离达到党员的标准还是有一段距离的，但我会更加地努力。

为了能给父母减轻负担，解决我的'后顾之忧，遂向学校申请家庭经济困难学生临时伙食补贴。望学院领导给予同意资助为盼！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年4月20日

大学家庭困难申请补助的申请书【第二篇】

尊敬的公司领导：

我叫x，xxxx年x月出生，现年xx岁，xxxx年xx月加入中国共产党，xxxx年xx月至今加入x公司并在任一职。

现在我家有四口人，我和我的父母还有妻子一起住在面积并不大的一套小房子里。我妻子无业，无收入，其中我的妻子身体也不好并且经常住院,断断续续这些年下来，已经花费了十几万元。因此，家中欠下大量债务。现在我的妻子仍在继续治疗中，每年需去外地复查两次，用药及检查费近万元，但病情始终未得到根本好转。我为独生子，父母年纪都已经60岁以上没有了劳动能力，妻子的父母都为农村人，家里条件也不好，特别是妻子父亲身体较差经常患病，也需服药治疗，每年仅靠家里的几亩地的收入维持生计，日常还需我们夫妻帮忙照顾。而全家的收入也只靠我一个人的收入来维持生计，所以经济状况一直比较拮据。

我是一名共产党员，按理并不应该给组织和领导添麻烦，但家贫、父母年迈、妻子患病。加之债务压力、物价飞涨，我个人的微薄收入实在无法支撑,巨大的开支已使家庭基本生活费用入不敷出，生活上难以为继。我希望在最困难的时期能得到领导的关怀、组织的温暖，拿到一些困难补助，以此减轻家里的一点经济负担。实在不得已才向组织申请经济补助，以解我家庭燃眉之急。若能获得组织批准，我必将以加倍的努力投入到工作中去，以此回报组织的关怀与照顾。

特此申请,恳请领导核查批准。

此致

敬礼!

xxx

20xx年x月x日

大学家庭困难申请补助的申请书【第三篇】

尊敬的各位领导：

我叫xxx，女，汉族，系七年级六班的新生。我来自一个贫穷的家庭，住着三间下雨就漏水的破房子，一家六口人。上有患病多年的奶奶，常年吃药，卧病在床。还有一个患有精神病的大伯，他整天东走西逛没有劳动能力，全靠父母照顾日常的生活。有一个弟弟正在上六年级。由于是住校生，每天吃住在校，每年也需要一笔不小的伙食费。我的母亲前年出了车祸，脑部受到创伤，严重影响生产生活，我常常帮助母亲收拾家务，放学回家后就要忙着洗衣服做饭。家里有几亩农田，平时都是父母去地里劳作，父亲农闲的时候就出去打工挣些零用钱，一家人的全部费用均靠父母的辛勤劳作得以维持。我由于是住校生，离家较远，每月也要一笔不小的伙食费，增加了家庭的负担。每每念及这些，我总是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力学习来报答他们。

我本不愿给学校添麻烦，但觉得若能拿到困难补助，也可以减轻些家里的负担，所以特此提出申请，望能批准。

此致

敬礼

学生：xxx

家长：xxx

大学家庭困难申请补助的申请书【第四篇】

今天范文网友为各位准备了3篇困难补助申请书范文家庭，希望能够帮助大家的申请!

尊敬的领导:

你好!

我是**市**街**社区居民**，借住父母家。

我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。

母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。

同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

现在生活举步维艰。

我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。

一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。

今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。

这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。

在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。

我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

此致

敬礼

申请人:****

200*年*月*日

尊敬的领导:

你好!

我是**市**街**社区居民**，借住父母家。

我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。

母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。

同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

现在生活举步维艰。

我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。

一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。

今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。

这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。

在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。

本文由一起去留学编辑整理。

我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

此致

敬礼

申请人:****

200*年*月*日

尊敬xx的领导:

您好!

我叫黄云峰，最近听说单位正在给有困难的职工办理困难补助，结合本人的.实际情况，考虑到单位的难处，经过再三考虑，我决定申请困难补助，主要原因如下:

1.由于家庭困难，全家三口一日三餐只能靠大鱼大肉维持，根本无钱购买五谷杂粮，无法进行营养的粗细搭配。

为此，全家人长期处于高度营养不良状态，并不得不靠人参等高级补品维持营养平衡，时间一长，现在经济已经达到入不敷出的地步。

2.由于长期的大鱼大肉，造成本人患有严重的三高症，身体健康状况急转直下。

4.由于家庭困难，加之离单位较远(即使步行也要三分钟才能到达)，为了每天能按时上班，把有限的时间投入到无限的工作中去，我经常坐公交车上班。

即使这样，也因最近家庭异常困难而无钱购买公交ic卡，现在只能打的上下班，这对于我来说，无疑是雪上加霜!

5.由于家庭困难，我基本无钱购买像样而得体的衣服，这一点也是有目共睹的。

6.由于家庭困难，我们一家三口不得不住在100多平米的楼房里。

前两天到乡下考察，我发现当地最困难的五保户人均占用土地(含承包田)都在1亩以上，而我家人均占地仅为可怜的33米，从这个角度来说，我现在连乡下最困难的五保户都不如呀!

综上所述，我认为我完全符合申请补助的条件，如无不妥，请予批准。

申请人:xxx

x年x月x日

大学家庭困难申请补助的申请书【第五篇】

敬爱的校领导：

我是xx学院的xx级体育系的学生，来自湖北边远山区的一个农村的五口之家：爸爸，妈妈，哥哥，我和弟弟。迫于生计，家里除了妈妈拖着病躯留守在家外，爸爸，哥哥，以及因为没有钱上大学的弟弟也都外出打工去了。

爸爸和哥哥已经是多年的打工仔了，而弟弟却是一个初生牛犊不怕虎的血气方刚的小伙子，今年他带着给我准备的生活费和拾几个人连同爸爸和哥哥一起北上西安做起了他的小包工头的梦来，也正是因为他的年轻气盛缺乏经验，小包工头没有做成反而是血本无归，最后还不得不让家里的妈妈去借钱好让他们南下好东山再起。而我的生活费也就泡了汤。来学校时妈妈就只给我500元，车费200多，买课本和资料以及日用品以后还剩下不足100元。可这日字还得过，到现今我已经把我掌管的乒乓球协会的活动资金用得差不多拉，那是挪用“公款”啊！而我却不愿打电话回去要一分钱，因为我知道家里没有什么钱，所以我不原我的妈妈为了我而低声下气的向别人借钱，我宁愿我自己去向别人低头，说好话。

今年春节时，我给我爸爸说我已经习惯了节约，我明显看到了爸爸眼中的无奈和理解，我那并非是责怪，因为我还甚至希望爸爸不要出门挣钱好留在家里照顾妈妈。今年我申请到了助学贷款之后我还幼稚的认为可以给家里减少一点负担了，可哪曾想妈妈日益加重的病情和我的生活费让爸爸一刻也没有能够停息！

大二上学期快结束时，学校发生活补助金，听说我是因为被人“举报”天天在外吃饭也就是天天在外吃香的喝辣的而没有资格参评补助金，但是其实明眼人都知道我这两年是怎么“混”过来的，我自己也记不清我买了多少挂挂面了，但是买回来当油吃的老干妈瓶子却还可以作证，用我同学的话说我是营养不良，我却说是搞体操要控体重，后来我才注意到为什么我每次训练过后恢复都不及其他同学快，那并非是放松得不够充分。现在的`我越来越孤僻拉，那只是我希望减少一些不必要的开支。没有体力我有毅力，我有激情。我相信：苦尽甘来会有时！

我告诉自己咱人穷志不穷；天行键，君子以自强不息。在物质上我可以亏待自己，可是在学习和工作方面我却时刻没有对自己放松过要求，作为我们班的文体委员我不仅仅要在学习上带头我还要保证在上专业课时有饱满的热情来带动全班同学的积极性。我不会因为生活的不好而抱怨社会的不公，因为我要用我的努力来赢得公平！

为了盼来苦尽甘来的那一天的到来，我需要学校的帮助，所以我特向学校申请贫困奖学金，请学校考查，我也会在以后的学习和生活中严格要求自己。谢谢！

此致

敬礼！

申请人：

xx 年 月 日

大学家庭困难申请补助的申请书【第六篇】

人穷志不穷。贫困并不能阻碍我们对人生的追求。下面是网友为大家分享的“大学家庭困难申请补助的申请书【范例10篇】”，以供参考，希望对大家有用。

尊敬的院领导和各位老师:

我是xx级xx班的xx,我的家在xx，家中有妈妈，爸爸，妹妹，奶奶及我五人。

爷爷在三年前拖着一身病离开了这个世界。

我的所有的费用主要由我的爸爸和我的妈妈负责。

妈妈唯一的经济来源是种地。

而爸爸仅仅靠为别人打临时工赚的一点微薄的收入，来支撑整个家的全部开支。

奶奶则一向体弱多病，常年需要看病吃药，加上爸妈的身体因长期的劳累也越来越差，光是医疗费用就花掉了家中大部分开支。

而我自己，由于是自费生，家里已为我欠下了上万元的债务。

我向来是个好强的人，凡事都不求人的，从小到大，尽管家里的大量负债，及爷爷的离去带来的一切灾难，我都未向社会伸出求助之手。

但是现在已经不同，我不能再困扰再封闭再仇恨，我得好好地在社会里为自己为别人活下去，我已经长大了。

xx年开学时候攥着众多亲友帮忙凑齐的学费,才有机会来这里上学,接下来的两年为了我的学费父母含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪,只好再次四处求借,如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了.每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气，偷偷落泪时候，每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候我多想能够自食其力，能够让父母再为我的学费担心，减轻他们的负担.我不知道我欠他们多少，我只知道，用我的努力来打造他们后半生的幸福安乐是最好的回报。

在校的最后一年中我不想失去学习的机会,更不想因为学费无法交齐而半途而废。

现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。

我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。

真诚希望领导给我一次机会，一解我求学之路的燃眉之急。

若能够获得困难补助缴上学费落下我心口的大石，我将会在今后的学习生活中投入更多精力，来努力完成学业，争取优秀毕业，为班级为学校争光。

通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础，为今后的工作作好储备。

特此申请，望予批准!

此致

敬礼

申请人：xxx

20xx年x月x日

尊敬的建工学院领导：

您们好!我叫田宇来自建筑工程学院11级工程管理专业2班，我是一名喜爱读书、热爱集体并且性格温和的男孩。

我出生在一个贫穷而又落后的小村。

家中有五口人，父母只有初中文化，无固定经济来源，只能依靠在家务农争取微薄的基本日常开支，由于多年的劳累，父母两人身体状况较差，尤其是母亲，身体虚弱，长期需要服药，农业收入低微，所以全年收入十分微薄，我还有一个哥哥和一个妹妹正在读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我们读书，与此同时家里也欠下了一定的债务。

从很小的时候起，父母就教育我：学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。

今年我圆满的完成了12年的学业，光荣的参加了高考。

当我得到了***的录取通知书的时候，全家人都很高兴。

因为我们俩是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年才出的大学生。

但是对于一个普通的农村家庭来说两个大学生的学习费用真是一个天文数字。

为此家中面临着巨大的压力，家中实在是再拿不出足够的.钱来供我上大学，可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。

这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。

所以我一定要完成我的学业在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。

在班级，积极参与院里的各项活动。

我们班申请贫困生补助的同学比较多，我想有贫困生也不是什么坏事。

贫困能更磨练我们的意志。

我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好。

“人穷志不穷”，“穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒，而且会更加努力，来改变我们的现状。

因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去。

贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。

我会更努力!!因此希望能够得到学院的补助，缓解一点经济压力。

致

敬礼

申请人：xxx

20xx年x月x日

大学家庭困难申请补助的申请书【第七篇】

尊敬的老师各位领导：

我是会计01班学生xx，因家庭经济困难，特申请贫困生。我来自济宁鱼台一个贫困的家庭，一家四口人，家还有上学的弟弟和年迈的奶奶。父母均在家务农，靠种地为生。由于年收入平均起来只有八千多点，还要顾及到正在读中学的弟弟和我，爸妈知道只靠家里这点收入是无法付得起弟弟和我的着高昂的学费的，也只能趁农活比较清闲的时候偶尔的去镇里给别人打打零工挣点钱来维系家用，家里的奶奶身体也是欠佳，经常生病，对于奶奶的身体，爸妈虽然也很头疼，但是更多的却是心疼，总是无微不至的照顾，无论医疗费多贵，爸妈也从来不在乎，只希望奶奶身体能够健健康康！

会放弃自己，因为爸妈从来没有放弃我，不为自己，我也要为了在家流血流汗的爸妈。我心里暗暗告诉自己：“xx，你一定要争气，一定好好学习专业知识，找个好工作”！

也许，大学的生活对于别人来说是轻松安逸的，但，对我来说却不是。因为，我要勤工俭学，在减轻家里的经济负担的同时也锻炼了自己。得知国家有这么一项政策，我仿若看到了希望，无论自己能不能申请到这个贫困补助，我都会非常感谢国家和学校对我们贫困生的照顾。

最后我想说：对于这个未知的大学，无论以后的生活是怎样的，xx都会坚强的走过去，用在大学里学到的知识来回报国家，回报这个社会！

此致

敬礼

申请人：xxx

20xx年x月x日

大学家庭困难申请补助的申请书【第八篇】

尊敬的领导：

您好!

我是xxxxxx街10号12委居民xxx，年龄38岁。父亲于1980年转业回地方后，在新发镇政府武装部工作。可是在1994年5月份父亲因车祸去世了，当时我正在辽宁盘锦服役，家里的生活负担全部都落在了体弱多病无职业的母亲身上，当时妹妹只有15岁在读书。母亲靠在街道上干零活，打工维持一家人的生活。更可怕的是母亲由于积劳成疾，患上了肺心病。这时候的她已经干不了重活。一年连吃药、住院的钱都没有。只好向亲属们借钱治病。最后只好把仅有的两间民房卖掉来还外债。

1996年我复原后，扛起了家庭生活的重担。在一家私企开货车，赚钱给母亲治病，供妹妹上学。由于急于赚钱，我加班加点的工作，使身体过度劳累，患上了腰间盘突出病，为了养活这个家，我还在坚持出车。由于无钱医治使病情越来越重，基本开不了车了。屋漏偏逢连夜雨，我又患上了肺结核病。因没有钱去大医院治疗，使病情一直没有好转，基本丧失了劳动能力。家庭收入仅靠老母亲每月300元的微博遗属生活补助费和妻子每月打工挣的800元钱来维持一家人的生活，可不幸的事情再次降临到我这个不幸的家庭，母亲于2012年10月4日因心脏病离开了人世。现在一家三口人的生活费仅靠妻子每月打工的几百块钱来维持这个家。我连租房的钱都付不起，在万般无奈的情况下，只好投奔妹妹住在她的家里。就连母亲去世的丧葬费用也都是向亲属和朋友们借来的。在这十多年来母亲带领我们过日子，遇到很多很多的困难，但是，从没向政府伸过手，没麻烦过政府。现在我真的是走投无路，才向政府递交这份申请书，希望政府伸出援助之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难日子。

我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期待着您的佳音。

此致

敬礼

申请人：

20xx年10月12日。

大学家庭困难申请补助的申请书【第九篇】

尊敬的学校领导：

我是高二（3）班周小波（化名）。因为家庭经济困难，我现在非常需要的学校给予我一定程度的'贫困补助，帮助我和我的家人度过难关，让我能够顺利完成学业。

关于我的家庭状况：我出生在一个贫困家庭，家中现有四口人，父母都是文盲，知识浅薄，在家耕种，时而去外面的摆摊卖东西。因为多年的辛苦劳累，如今父母的身体状况都不好，农民收入又低，所以每年的家庭收入微薄，几乎入不敷出。我有一个姐姐，上小学二年级时候因病去世，这对于我的父母来说犹如晴天霹雳，父母的精神几乎崩溃，现在家里省吃俭用，将大部分收入用于的学业。而我每年的学费开支加上生活开支就近4000元，无疑是对家庭的巨大负担。多年来，父母从来没有买过一件像样衣服，总是穿别人家送给他们的。更不幸的是，在我初中时，父亲出了车祸，让父亲的双腿失去了知觉。

如今我面对这个无情的现实，手足无措。我深深地告诫自己，要努力拼搏，学业不能半途而废。如今我的学业各科都是班里名列前茅的，我希望以我的努力换取明天的美好未来。

现在有国家的教育政策大力扶持，我感觉到了希望。希望学校能够考虑给我减免学费，我衷心希望领导给我一个顺利完成学业的机会，我将以200％的努力投身学习，不断进步！将来做一个能够回馈社会，帮助他人的人。希望您能同意！

此致！

敬礼

申请人：xx

xx年xx月xx日

大学家庭困难申请补助的申请书【第十篇】

尊敬的领导：

您好！

我是xx镇xxxx道街xx号xx委居民xxx，年龄38岁。父亲于xxxx年转业回地方后，在新发镇政府武装部工作。可是在xxxx年5月份父亲因车祸去世了，当时我正在辽宁盘锦服役，家里的生活负担全部都落在了体弱多病无职业的母亲身上，当时妹妹只有15岁在读书。母亲靠在街道上干零活，打工维持一家人的生活。更可怕的是母亲由于积劳成疾，患上了肺心病。这时候的她已经干不了重活。一年连吃药、住院的钱都没有。只好向亲属们借钱治病。最后只好把仅有的两间民房卖掉来还外债。

xxxx年我复原后，扛起了家庭生活的重担。在一家私企开货车，赚钱给母亲治病，供妹妹上学。由于急于赚钱，我加班加点的工作，使身体过度劳累，患上了腰间盘突出病，为了养活这个家，我还在坚持出车。由于无钱医治使病情越来越重，基本开不了车了。屋漏偏逢连夜雨，我又患上了肺结核病。因没有钱去大医院治疗，使病情一直没有好转，基本丧失了劳动能力。家庭收入仅靠老母亲每月300元的微博遗属生活补助费和妻子每月打工挣的800元钱来维持一家人的生活，可不幸的事情再次降临到我这个不幸的家庭，母亲于20xx年10月4日因心脏病离开了人世。现在一家三口人的生活费仅靠妻子每月打工的几百块钱来维持这个家。我连租房的钱都付不起，在万般无奈的情况下，只好投奔妹妹住在她的家里。就连母亲去世的丧葬费用也都是向亲属和朋友们借来的。在这十多年来母亲带领我们过日子，遇到很多很多的困难，但是，从没向政府伸过手，没麻烦过政府。现在我真的是走投无路，才向政府递交这份申请书，希望政府伸出援助之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难日子。

我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期待着您的佳音。

此致

敬礼

申请人：

20xx年10月xx日