医院风险管理制度5篇

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医院风险管理制度1

医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关文件制定本制度。

一、风险管理：

1、院长是医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院员工均有权，也有义务提出、规避、控制、上报全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状进行调查、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进。

4、科室质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决办法。各科能自行解决的自行解决，若需医院协调，则上报有关职能部门。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内广泛征求员工意见，选择最优方案落实，并将所采取措施科内通报。

5、职能部门每季度检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性、便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析整改，直至完善。协助科室医疗风险管理工作，并将有关情况上报医院。

6、每半年对检查结果进行汇总、整理、分析。年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年医疗风险管理重点和年度工作方案。

二、风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。识别的目的就是确定可能对患方或医方造成伤害的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，还应对其影响范围、潜在后果进行识别。并采取相应的控制措施。

三、风险分析与评估

医疗风险被识别确认后，要对其产生的原因、风险后果及其发生的可能性、影响后果和可能性的因素，进行分析。同时还要对现有的医疗风险控制措施及其有效性进行分析。结合医疗风险发生的可能性及潜在后果，是否演变为医疗纠纷和严重程度，进行评估，确定医疗风险的水平与等级。

四、风险人群

下列重点病人，是易发生风险的潜在人群，应加以格外关注与沟通。

1、低收入阶层患者。

2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者。

3、自费患者。

4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。

5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。

6、对治疗期望值过高者。

7、交待病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。

8、发生院内感染者。

9、病情复杂，可能发生纠纷者。

10、住院预交金不足者。

11、已经产生医疗欠费者。

12、需使用贵重药品或材料者。

13、由于交通事故有可能推诿责任者。

14、经他人介绍者。

15、患者或家属具有一定医学知识者。

16、特殊人员。

五、风险预警及应对措施

（一）预警标准（下列情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应作特殊检查和处理的；转诊病人具有一定风险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用有异常反应的。

4、介于多学科之间，又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制之后，存在一定风险的。

5、对于自知或他人的提示下，有违反规章制度或操作规范，可能发生医疗风险的。

6、诊疗效果不满意，如可能引起医疗争议的院内感染，操作较复杂有可能发生严重并发症或并发症发生率较高，治疗效果难以准确判断的。

7、临床各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前或使用中发现存在隐患的。

9、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊、抢救时间，或因操作失当（粗暴）、不负责任、擅自做主，可能造成风险的。

10、患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

11、病情发生重大变化、死因不明或猝死、出现严重并发症。

12、治疗工作有缺陷且造成不良后果的。

（二）预警分级

根据医疗风险演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度，医疗风险预警分为三级。

1、一级预警：风险的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性。预计经科室内解释和协调问题可以解决。若演变成纠纷有可能造成不良后果。

处置措施：医务人员发现预警情况，立即报告科室负责人。科室负责人应马上了解情况，采取有效措施，提高服务质量，加强医患沟通，化解风险隐患。同时在科内通报以引起每位员工的重视。

需一级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新手术、重大抢救、意外；医护工作中不存在缺陷，但病人及家属对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括服务质量、服务态度、辅助检查、收费等）；其他有可能演变为纠纷可能性的情况。

2、二级预警：医疗风险的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能解决。若演变成医疗纠纷可造成一定的不良后果，且处理难度较大。

处置措施：医务人员发现预警情况，立即报告科室负责人。科室负责人接到预警报告后，要在24小时内上报主管职能部门备案（非班时间上报总值班）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法、明确主管人，力争化解医疗风险隐患，并随时将处理情况向主管部门汇报。若患方提出争议，转为纠纷，则启动医疗纠纷应急预案。

需二级预警的情况：病人死亡（或猝死）原因不明、出现较重的并发症、药品的严重毒副反应、病情突然恶化等情况；医护工作存在一定缺陷、病人及家属有不满的表现等。演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理难度较大。

3、三级预警：医疗风险隐患严重，极有可能演变为严重的医疗纠纷，即使科室全力解释协调，问题仍将难以解决，风险所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。

处置措施：科室发现预警情况，立即上报科室负责人，科室负责人立即上报主管职能部门（非正常班上报总值班）。同时要积极采取措施，将风险降到最低程度。主管职能部门立即派人与科室负责人及有关人员共同讨论制定处理方案，并上报主管院长。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为纠纷时处理的主动权。一旦转为纠纷，则启动医疗纠纷应急预案。

需三级预警的情况：治疗工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾、严重的并发症；病人及家属有极度不满的表现甚至威胁，极有可能演变为医疗纠纷。

六、风险规避

1、加强岗位培训、安全教育，增强风险防范意识。

2、落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下，特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

3、认真执行会诊制度、首诊负责制度、转院转科等核心制度。

4、医疗文件书写做到规范、及时，妥善保管，及时提供。注意保存各种证据。

5、重视诊疗过程中的关键环节（风险点）：诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

6、急救药品齐备，设备状态良好，人员设备在位。

7、及时处理纠纷。对病人不满和投诉，迅速做出反应，及时协调处理，常可收到免除诉讼并收到事半功倍的效果。

8、科室负责人与科室质管小组高度负责，加强风险监控。

七、风险监控：

1、二、三级预警要以书面形式进行上报。紧急情况下先以电话方式报告，过后补报书面材料。

2、职能科室建立医疗风险预警（不良事件）登记本。

3、对发生的事件进行确认。

4、在对事件的处理过程中重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷与漏洞。

5、修订完善医疗风险防范管理措施。

6、制定检查标准并进行检查落实。

7、管理人员职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。

医院风险管理制度2

前言：

日前，中国医学科学院北京协和医院骨科一病房、中国医学科学院北京协和医院血管外科和中国医学科学院北京协和医院骨科三病房等机构的研究人员共同发表论文，旨在了解国内医院对外科患者深静脉血栓的预防现状及临床护士对深静脉血栓预防的认知情况，为外科临床护理工作提供指导。研究指出临床护理人员已经意识到静脉血栓预防护理的重要性，但尚缺乏规范化的静脉血栓预防及风险评估指南。因此，建立和实施静脉血栓预防护理指南，科学预防和处理，规范临床护理行为意义重大。该文章发表在2015年10期《中华护理杂志》上。

该研究采用自行设计的问卷，在2013年中华护理学会外科护理学术研讨会上，对全国25省市的225名临床护士进行调查。

%的医院已形成静脉血栓预防护理规范，但床位使用率低的医院明显欠缺;仅有%的医院对外科患者进行静脉血栓风险评估，且缺乏对护理人员特别是中级职称以下的人员血栓预防护理相关知识的培训，然而临床护理人员对静脉血栓预防护理的认知呈较高水平。受研究对象所限，该结论可能有所偏差，很多医院没有建立防栓体系，紧靠医生护士经验进行预防治疗。在全国范围内建立标准的院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系势在必行。

以肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)为主要临床类型的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)，以其高发生率、高致残率和高病死率，越来越引起临床广泛的关注。致死性肺栓塞的频繁发生也已构成医生执业中的重大风险，成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。PTE主要来源于下肢的深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolism,DVT)，PTE与DVT合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。VTE院内发生的风险与患者住院的病情、手术等治疗措施及患者并存的其他危险因素如高龄、肥胖、合并疾病等有关。VTE作为一种全身性疾病，受到遗传、环境、行为等诸多因素的影响。大部分住院患者至少具有一项以上的VTE危险因素，危险因素的相互作用会进一步增加VTE的发生率。由于VTE的发生、发展涉及临床诸多学科，贯穿于各科室的医疗活动中，因此开展院内VTE多学科的防治尤为重要。同时，VTE发病隐匿、临床症状不典型，容易被临床医生所忽视。而VTE的早期识别、早期诊断和规范治疗，可以有效降低VTE的风险。对VTE的防治进行临床管理，从患者入院即对其VTE风险与出血风险进行评估，并且给予有效预防，可明显减少患者的不良后果，降低医院、医生的医疗风险，减少医疗纠纷，减轻医疗卫生负担。因此，构建医院内VTE防治和管理体系，迫在眉睫。我们在中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》基础上，从医院管理层面，针对各科室的特点进行VTE预防和管理的普及和推广，以促进我国VTE防治事业的发展。

一、国内外医学界日益关注医院内静脉血栓栓塞症的防治与管理问题

VTE的防治与管理在国际医学界一直备受关注。美国骨外科医生学会（AAOS）、英国国家临床医疗质量标准署(NICE)、美国手术室注册护师协会(AORN)、美国妇产科学会(ACOG)、美国胸科医师学院(ACCP)均已推出相关的VTE预防指南。第9版《美国胸科医师协会临床实践指南》为骨科手术、非骨科手术及非手术患者等人群如何预防VTE的发生提供了管理建议。这些文件的出台希望帮助临床医生对患者做出循证处理决策，便于患者的管理，以降低不良临床预后的发生。

我国在多个临床专业也制订了VTE防治指南，开始积极推进DVT的防治，先后推出了《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》、《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南》、《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》、《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》、《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》、《肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识》等，并多次召开会议对上述指南进行解读与推广，以上措施大大促进了VTE的临床防治工作。尽管如此，我国在VTE诊治研究方面起步较晚，目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防认识不足，预防药物及预防措旋并未得到广泛应用，多数高危人群未采取有效措施预防。鉴于国内VTE预防工作与国外存在的差距，迫切需要出台指导临床规范化预防的文件，以改进我国VTE疾病的防治现状。

目前，卫生部、中华医学会和中国医师协会制定了一系列指南与规范，强调疾病诊断与治疗的规范化和制度化，其中包括VTE的诊治。要求在有条件的医院建立VTE规范防治体系。2011年12月，卫生部颁布了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，将DVT和PTE的两项指标，纳入七大类监控指标中的手术并发症类指标中。其明确指出，院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PTE、DVT的发生率与病死率；要将医院内VTE预防与管理，提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度。

二、努力构建我国医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系

为规范VTE的临床管理，有效开展院内VTE预防，降低院内VTE的发生率，减轻医疗负担，需要从医院管理层的角度分析院内VTE的预防，探讨医院管理和临床实践中遇到的问题，并从VTE发病的重点科室入手，针对各科室的特点进行VTE预防和管理，建立健全医院VTE综合防治体系，将VTE防治管理纳入医疗质量管理及监控体系，由医院制定综合有效的院内VTE预防方案，以简洁的书面形式在医院内统一实施，统筹院内资源，消除知识盲点，提高医院对VTE的综合防治能力。

(一)医院组成临床多学科参与的院内VTE预防管理组，建立风险预防机制。医院应由医务处(或相应职能部门)下属的医疗质量管理或医疗安全管理部门具体负责此项工作，成立由临床多学科参与的院内VTE防治专家团队，建立一整套院内VTE防治的规章制度，并保证落实。通过多学科协作对VTE进行规范科学的预防，建立全院既统一又符合各学科特点的风险预防机制。

VTE患者分布在不同的科室。为有效开展防治工作，应建立VTE患者评估制度，包括对住院患者入院24小时内、围手术期等高危时段实施评估，尤其是在高危科室(如骨科、妇产科、肿瘤科、ICU、心内科、呼吸科等)、高危患者群中(如高龄、有VTE病史、卧床、手术等)的评估工作。评估内容包括制订统一的评估表单和清晰的评估流程。有条件的医院，应利用信息化手段(电子病历系统)对临床开展VTE评估给予技术支持，并通过技术手段对高危患者开展强制性VTE评估，提高VTE患者的早期诊断和早期治疗率，有效降低VTE风险。利用电子病历系统开展院内VTE评估的益处还在于，通过患者信息共享，支持和帮助临床医务人员开展评估工作，对需要干预的高危患者，还可做到预警管理。

在制订VTE防治的规章制度和流程中，不能忽视辅助科室的作用，包括放射科和超声诊断科、药剂科、临床检验、物理康复科等。护理工作是防治VTE的极为重要的工作，应给予充分重视。在院内VTE防治体系建立过程中，要充分发挥团队协作的优势，共同开展工作；要明确这些科室各自在VTE防治工作中的职责，使他们在团队工作中发挥积极的作用；要建立主动配合临床工作的机制，如病例讨论制度、病例会诊制度等，并根据诊疗需求，及时调整检查及检验方法，不断提高检查手段的灵敏度和阳性率，确保临床需要。

(二)根据各医院实际情况，制订综合有效的医院内VTE预防与管理方案并统一实施。各医院应在《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》的基础上，根据本单位的具体情况，建立住院患者VTE预警和出血风险评估体系，帮助临床医师落实院内VTE预防方案。针对各临床学科疾病特点和诊疗技术(尤其是手术科室)，明确VTE防治中需要关注的关键问题。在组织各学科充分讨论的基础上，针对医院内VTE预防与管理方案达成共识，尤其是在防治级别和干预手段等具体流程上，要明确职责，规范行为，解除临床医师对VTE防治并发症的担忧。

医疗管理部门应该充分发挥管理职能，整合全院在VTE防治方面的经验，制定本机构内VTE预防与管理方案，有计划、分阶段、逐步、深入地推动此项工作的开展；要积极主动地引导和指导高风险科室依据本专业特点，制定和完善本专业内VTE预防与管理策略，并逐步推进；要建立和完善保障制度，在跨专业、跨学科间的诊疗过程中，建立有效的协调机制，保证院内VTE防治方案的有效落实。

为确保有效开展医院内VTE的防治与管理及统一实施，管理部门应将各学科开展住院患者VTE防治与管理纳入科室综合管理目标中，将对其工作效果的评价纳入科室医疗质量管理评价体系中；要及时发现院内VTE防治与管理方案实施过程中的问题，并及时解决，定期总结并反馈。要做到防患于未然，确保医疗安全。

(三)医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果。管理部门应定期进行督导，评估方案的落实情况，并不断完善；要定期统计、分析院内VTE诊疗情况，并对工作效果进行评估；针对VTE患者会诊、转诊、病例讨论和查房等制度的落实情况，实施全程监控；要定期查找防治工作中的不足，开展循证医学研究，持续不断地改进工作，逐步完善院内VTE预防与管理体系，形成院内VTE防治管理的长效机制。

医疗质量管理部门在倡导团队协作和合作的同时，要针对各科在防治体系中的职责，完善评估机制，实施绩效考核，有效降低VTE风险；要把开展VTE预防与管理的效果，作为评价院、科两级医疗质量的重要指标，在各专科重点疾病和重点手术的质量监控指标中，增加患者VTE预防与管理指标，定期发布VTE预防与管理效果评估信息，并追踪相关整改措施的落实。

(四)定期对医院内各科各级医护人员进行VTE知识培训，以建立临床科室间VTE预防管理的有效交流机制。医院内不同科室的医务人员对VTE认识参差不齐。因此，提高全院医务人员的防控意识尤为重要。要将培训计划纳入临床护理人员、临床医师、技师等一线医务人员的继续教育课程内，不断强化和提高一线医务人员对VTE风险的认识；要定期举办VTE知识培训班，开展VTE防治健康教育讲座。追踪国际前沿热点研究问题，加强临床科室间VTE预防管理的合作与交流，不断提高全员VTE的风险防范意识。

医务部门要依据各学科诊疗规范和指南以及疾病特点、服务能力、技术水平等情况，统筹院内资源，清除各学科知识盲点，相互沟通，达成共识，提高院内VTE防治的综合实力；要建立各学科间有效沟通和信息反馈机制，形成工作团队，相互协作，各负其责；要依据各学科特点和服务能力，不断查找VTE的“高危因素”、早期诊治方法及技术，不断提高整体的VTE防治水平，有效降低医院内VTE的发生率、致残率和死亡率。

医疗服务是高风险行业，任何一项诊疗行为都可能带来潜在的风险甚或不良后果。虽然VTE的防治可以降低高危患者DVT、PTE甚至死亡的发生，但也存在一些不可预知的风险，尤其是出血。而严重出血也可以导致患者残废或死亡。医务部门要组织专家，针对VTE防治的适应证、禁忌证做充分的讨论，并达成共识；要加强学习，一切从患者利益出发，切忌实施过度防范措施，避免增加患者痛苦，加重患者负担。医疗人员要依法履行告知义务，尊重患者知情选择、同意权，认真执行签字制度，合理规避医疗风险。

总之，VTE是住院患者常见但又可以预防的一种常见病，是非常重要的医疗问题。为有效地开展院内VTE预防，降低VTE的发生率，减轻医疗负担，需要积极探讨医院管理和临床实践中遇到的问题，从医院管理层面推动院内VTE的防治。相信在医院管理者和各专业人员的共同努力下，我国医院内VTE的防治必会收到良好的实效。

医院风险管理制度3

为贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗位安全责任，确保集体财产和人员安全，特制定本制度。

一、预防与排查：

1、岗位安全责任：

各科室主要领导为本单位安全第一责任人，对本单位安全工作负全面责任；应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作的安全，保证每一位员工的安全。

2、安全大检查：

定期（每月一次）或不定期，院安委会会同办公室对全院进行安全大检查；各科室每月应对本科室安全隐患进行自我排查。

二、报告与整改

1、安全隐患报告：

1医院的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。

2排查出来的安全隐患，应及时报告安委会或责任科室，安委会和责任科室应及时、妥善处置，消除安全隐患。

2、安全隐患通报与整改：

1安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。

2安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐患。

3对经常出现或较严重的安全隐患，安委会应对科室负责人

下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。

三、处罚与奖励：

1、安全隐患被通报，情节轻微，：视情节对责任人或科室按20－50元/次予以处罚。

2、安全隐患严重，下发整改通知，未予整改或及时整改：视情节对责任人或科室按50－200元/次予以处罚。

3、安全责任事故：视情节按200－500元/次予以处罚。严格执行“一票否决”制，主要责任人，责任科室及主要负责人取消当年度评先资格。

4、安全教育及安全责任落实，安全隐患排查到位并整改有力，全年未发生安全责任事故和被处罚的科室负责人，医院将予以表彰和奖励。

医院风险管理制度4

为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。特制甘洛县人民医院医疗风险管理制度。

一、医疗风险定义

是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。

二、建立医疗风险评估和防范的组织机构l.医疗风险评估和防范团队

由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。

2.建立医疗风险评估体系

基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措施。

三、医院风险防范和控制方案

处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防”l.通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。

(l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。

(2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。

(3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。

(4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。(5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理，制定重点院感监测项目的SOP。

(6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。

(7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。(8)确保病人与医务人员、医务人员之间沟通及时有效。2.健全临床督导和审核制度，落实各项医疗核心制度(1)完善医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等全院质量改进体系的有效运作。

(2)完善院科两级医疗质量与安全管理体系，加强职能部门与临床、医技辅助科室间的有效沟通与协作。

3.健全专业教育与培训制度

(1)完善岗前培训、三基培训制度，对医务人员专业知识和临床技能进行定期培训考核。

(2)职能部门定期组织各类讲座、培训与学习，加强医疗风险防范和控制技能的培训。

4.建立医院不安全事件管理体系

完善不安全事件分类定义、明确事件范围、建立应急反应程序、完善内部外部报告系统、建立负面事件应对机制以及主动减少风险的管理体系。

(1)建设鼓励上报的医院文化，有利于事件早期发现和预防。(2)落实不安全事件标准上报程序，及时处理，尽可能减少其对病人和医院造成的损失。

(3)对警讯事件进行根本原因分析(RCA)，并根据分析结果制定整改措施，同时持续监测、评估措施的有效性。

(4)对高风险的程序和流程，使用失效模式和影响分析(FMEA)方法，在回顾性分析已发生及潜在不安全事件的基础上，探寻是否存在改进流程或系统的可能性。

(5)完善医疗纠纷的应急处置，避免病人伤害与医院损失的扩大。严格落实医院投诉管理制度、重大医疗纠纷突发应急处置预案等。

医院风险管理制度5

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。

一、医院内VTE防治体系建设

（一）成立管理团队

建议由主管院长（或副院长）负责，医务管理部门牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。

（二）制定管理制度

制定VTE防治工作手册，需要建立急危重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。

VTE高风险科室（如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等）应成立VTE防治小组，并制定科室个性化的预防制度与流程。

（三）定期教育培训

定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训，逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。

二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估

（一）VTE风险评估

1. 住院患者发生VTE的危险因素

1患者因素：卧床≥72h、高龄、脱水、肥胖（BMI>30kg/m2）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；

2外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；

3内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；

4治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。

风险评估

建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1），对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。

表1：Caprini评分量表

说明：1、风险级别：低危0-1分；中危：2分；高危：3-4分；极高危：≥5分。

2、评估时机：患者入院2h内，如遇急诊手术等特殊情况，术后完成，如遇抢救可延长至6h内完成。

低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两次，高危及以上患者每日评估一次。

3、有以下情况需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评估。

表2：Padua评分量表

（二）出血风险评估

1.患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板<50×109/L等。

2.基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压（SBP>180mmHg或DBP>110mmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。

3.合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。

4.侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。

（三）医院内VTE预防路径

预防之前的全面评估和风险控制

1在进行VTE预防前，对患者进行全面评估。

2控制患者的基础疾病。

3明确患者合并用药情况。

4关注需要接受侵入性操作的患者。

预防的知情同意：

图1：某医院VTE预防知情同意书

（四）医院内VTE预防的具体措施

1.基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。

2.药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。

3.机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。

4.腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。

5.特殊问题：

6.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防7～10d。对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28～35d。

（五）医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理

1.出血并发症的早期识别与处理：疗程上需要关注出血事件是发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命疗程后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。

有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。

2.其他不良事件的处理：

3.评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。

三、医院内VTE的临床识别与处理原则

（一）急性DVT的处理原则

对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。如为阴性，可动态观察；如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果超声检查为阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。

（二）急性PTE的处理原则

1. 急性高危PTE的处理原则：

疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）的患者，应尽快：1开放静脉通路；2制动；3准备心肺复苏；4请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。

对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁超声心动图。

患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确诊。

对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。

2. 急性非高危PTE的处理原则：

对于血流动力学稳定的非高危（不伴低血压和休克）的患者，首选血浆D-二聚体检查联合临床可能性评估。

多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。

对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。

对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。

四、VTE预防的质量控制管理

建议具体考核指标包括：

1针对住院患者，实施VTE评估的比例；

2针对住院患者，实施有效风险评估的比率；

3针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比率；

4住院患者症状性VTE（DVT和PTE）的发生率、致死性PTE发生率等。

【要点提示】

1.住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症（VTE）发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。

2.建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估。

3.对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。

4.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。

5.进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。

6.需要对全体医务人员和VTE高风险患者（家属）进行VTE预防知识的宣教。

7.各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。